NSTE-ACS治疗方略
急性冠脉综合征临床研究和介入治疗国际研讨会(ACSES)于2007年11月30日至12月5日在京举行,大会全面介绍了急性冠脉综合征从基础到临床诊治的最新进展,并就介入治疗的相关问题作了重点讨论。会议精彩内容见本期C2~C3版。
近年,非ST段抬高心肌梗死的高发病率和危害性已被清楚认识,其1年累计死亡率已接近ST段抬高心肌梗死,对其正确合理的干预显得尤为重要。本次会议上,中国医学科学院阜外心血管病医院陈纪林教授结合2007年欧洲非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)指南(下简称新指南)对NSTE-ACS的治疗进展进行了总结,并对抗缺血、抗凝、抗血小板和血运重建等治疗策略作了详细陈述。
抗凝治疗
新指南对抗凝治疗给出三方面建议。
第一,除给予抗血小板治疗外,建议所有患者使用抗凝治疗。应根据缺血和出血危险选择抗凝药物,可选择的药物包括普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、磺达肝癸钠(fondaparinux)、比伐卢定。具体应用取决于治疗策略(紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗)。采取紧急侵入性治疗时,应立即开始使用UFH、依诺肝素或比伐卢定。
, http://www.100md.com
第二,非紧急情况下,在尚未决定治疗策略时,基于疗效及安全性考虑,建议使用磺达肝癸钠。依诺肝素的疗效/安全性低于磺达肝癸钠。LMWH(依诺肝素除外)或UFH相对于磺达肝癸钠的疗效/安全性尚不确定,故建议优先选择磺达肝癸钠。
第三,行经皮冠脉介入治疗(PCI)时,最初使用UFH、依诺肝素或比伐卢定者应于术中继续使用;最初使用磺达肝癸钠者应加用标准剂量UFH(50~100 IU/kg,单次注射)。侵入性治疗后24小时内可停用抗凝药物。采取保守治疗时,磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院。
抗血小板治疗
阿司匹林和氯吡格雷 ① 阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者,起始负荷剂量为160~325 mg/d(非肠溶型),长期维持剂量为75~100 mg/d。建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300 mg,随后75mg/d。除外极高危出血患者,氯吡格雷应维持应用12个月。阿司匹林禁忌者,均应给予氯吡格雷替代治疗。② 拟行侵入性干预/PCI的患者,为迅速抑制血小板功能,可使用氯吡格雷600 mg负荷剂量。对已服用氯吡格雷拟行冠脉搭桥术(CABG)的患者,在临床情况允许时,外科手术应推迟至停药5天后进行。
, http://www.100md.com
血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 ① 中高危、尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病患者,建议在使用抗血小板药物的基础上,加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗。根据缺血和出血危险选择抗血小板及抗凝药物的联合应用。冠脉造影前接受依替巴肽或替罗非班者,PCI术中和术后应继续使用。② 对未使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂而拟行PCI的高危患者,建议在血管造影后立即使用阿昔单抗。此种情况下依替巴肽和替罗非班的使用效果尚未确定。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂必须与1种抗凝药物联合应用。比伐卢定可作为GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂+UFH/LMWH的替代药物。当病变解剖已确定且计划24小时内行PCI时,选择阿昔单抗最为安全。
冠脉血运重建
对NSTE-ACS患者进行危险分层,是决定临床治疗策略的关键。
分层一,难治性心绞痛(如无ST段异常的进展型心肌梗死)、强化药物治疗仍反复发生的心绞痛伴ST段压低(≥2 mm)或T波倒置较深、心力衰竭、出现血流动力学不稳定的临床症状(休克)或致命性心律失常的患者,需紧急(<120分钟)行血管造影/血运重建;
分层二,肌钙蛋白水平升高、ST段或T波动态改变(≥0.5 mm)、糖尿病、肾功能受损、左室射血分数<40%、心梗后早期心绞痛、PCI术后6个月内、既往接受CABG的患者,需早期(<72小时)行血管造影/血运重建;
分层三,无反复发作胸痛、无心衰、初次或再次ECG未见异常、肌钙蛋白未升高者不存在高危风险,不推荐常规采用侵入性评估手段,但建议行无创的心肌缺血诱发试验。, http://www.100md.com
近年,非ST段抬高心肌梗死的高发病率和危害性已被清楚认识,其1年累计死亡率已接近ST段抬高心肌梗死,对其正确合理的干预显得尤为重要。本次会议上,中国医学科学院阜外心血管病医院陈纪林教授结合2007年欧洲非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)指南(下简称新指南)对NSTE-ACS的治疗进展进行了总结,并对抗缺血、抗凝、抗血小板和血运重建等治疗策略作了详细陈述。
抗凝治疗
新指南对抗凝治疗给出三方面建议。
第一,除给予抗血小板治疗外,建议所有患者使用抗凝治疗。应根据缺血和出血危险选择抗凝药物,可选择的药物包括普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、磺达肝癸钠(fondaparinux)、比伐卢定。具体应用取决于治疗策略(紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗)。采取紧急侵入性治疗时,应立即开始使用UFH、依诺肝素或比伐卢定。
, http://www.100md.com
第二,非紧急情况下,在尚未决定治疗策略时,基于疗效及安全性考虑,建议使用磺达肝癸钠。依诺肝素的疗效/安全性低于磺达肝癸钠。LMWH(依诺肝素除外)或UFH相对于磺达肝癸钠的疗效/安全性尚不确定,故建议优先选择磺达肝癸钠。
第三,行经皮冠脉介入治疗(PCI)时,最初使用UFH、依诺肝素或比伐卢定者应于术中继续使用;最初使用磺达肝癸钠者应加用标准剂量UFH(50~100 IU/kg,单次注射)。侵入性治疗后24小时内可停用抗凝药物。采取保守治疗时,磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院。
抗血小板治疗
阿司匹林和氯吡格雷 ① 阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者,起始负荷剂量为160~325 mg/d(非肠溶型),长期维持剂量为75~100 mg/d。建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300 mg,随后75mg/d。除外极高危出血患者,氯吡格雷应维持应用12个月。阿司匹林禁忌者,均应给予氯吡格雷替代治疗。② 拟行侵入性干预/PCI的患者,为迅速抑制血小板功能,可使用氯吡格雷600 mg负荷剂量。对已服用氯吡格雷拟行冠脉搭桥术(CABG)的患者,在临床情况允许时,外科手术应推迟至停药5天后进行。
, http://www.100md.com
血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 ① 中高危、尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病患者,建议在使用抗血小板药物的基础上,加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗。根据缺血和出血危险选择抗血小板及抗凝药物的联合应用。冠脉造影前接受依替巴肽或替罗非班者,PCI术中和术后应继续使用。② 对未使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂而拟行PCI的高危患者,建议在血管造影后立即使用阿昔单抗。此种情况下依替巴肽和替罗非班的使用效果尚未确定。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂必须与1种抗凝药物联合应用。比伐卢定可作为GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂+UFH/LMWH的替代药物。当病变解剖已确定且计划24小时内行PCI时,选择阿昔单抗最为安全。
冠脉血运重建
对NSTE-ACS患者进行危险分层,是决定临床治疗策略的关键。
分层一,难治性心绞痛(如无ST段异常的进展型心肌梗死)、强化药物治疗仍反复发生的心绞痛伴ST段压低(≥2 mm)或T波倒置较深、心力衰竭、出现血流动力学不稳定的临床症状(休克)或致命性心律失常的患者,需紧急(<120分钟)行血管造影/血运重建;
分层二,肌钙蛋白水平升高、ST段或T波动态改变(≥0.5 mm)、糖尿病、肾功能受损、左室射血分数<40%、心梗后早期心绞痛、PCI术后6个月内、既往接受CABG的患者,需早期(<72小时)行血管造影/血运重建;
分层三,无反复发作胸痛、无心衰、初次或再次ECG未见异常、肌钙蛋白未升高者不存在高危风险,不推荐常规采用侵入性评估手段,但建议行无创的心肌缺血诱发试验。, http://www.100md.com