治疗，从被动防御到主动进攻
急性心肌梗死的治疗在过去的半个世纪经历了重大的演变：上世纪60年代以前的治疗非常被动，仅使用一般的抗心绞痛药物和静卧休息，这些处理对心梗范围缩小的作用不太明显。很多患者因出现心梗并发症，如心衰、心律失常、休克等，得不到及时救治而死亡，那时的心梗死亡率高达30%。上世纪70年代初期监护室的建立，使医生能及时发现心梗的并发症，并及时采取措施处理这些并发症，如出现严重室性心律失常时，及时采取电除颤治疗，挽救患者的生命。监护室的建立使急性心梗死亡率降至15%，但此时的治疗仍然是消极的等待，等待并发症发生后再做处理，而不是采取措施使供血恢复，因此疗效不够理想。
后来，发现引起急性心梗的“元凶”是冠状动脉内血栓形成，当血栓较大、阻断血流时，会导致心肌由于缺血而出现坏死。认识到急性心梗的真相后，70年代末期开始使用可溶解血栓中纤维蛋白的溶栓药物，使血栓溶解，血液供应恢复，拯救濒临坏死的心肌。经大量的临床研究证实，溶栓治疗可以使心梗面积缩小，心肌功能得到保护，死亡率降低30%以上，从而使心梗的治疗从被动防御转为主动进攻，进入了溶栓时代。
, http://www.100md.com
溶栓治疗的最大优点是有效和简单易行，只需要简单的静脉滴注，并不需要很复杂的仪器和设备的配合，可在基层医院和偏远地区医疗设备较落后的医院进行。溶栓治疗效果有明显的时间依赖性，越早开始治疗，死亡率越低、效果越好，每延误治疗一分钟，就会多一部分心肌细胞出现不可逆转性坏死，如心梗发生后12小时以上才溶栓则无效，因此应争分夺秒地进行治疗。国外一些医院的溶栓治疗提前至患者被送往医院的途中实施。溶栓治疗虽然有上述种种优点，但也有一些不足之处。如仅有50%～60%的患者溶栓后恢复血液灌注，近一半的患者无效；溶栓治疗可出现出血的并发症，有0.2%的颅内出血的可能性；溶栓后患者仍有心绞痛发生的可能性。
进入上世纪80年代末期，一些学者尝试使用经心导管打通血栓阻塞的冠状动脉获得成功，随后该项技术(简称直接PTCA术)迅速在全球推广。手术在局部麻醉下进行，穿刺大腿根部的股动脉后，将心导管送至冠状动脉开口，通过造影明确导致心梗的“犯罪血管”后，医生根据血管解剖特点，立即制订出介入治疗方案，对“犯罪血管”的病变，通过“地道战”实施定点清除，实现局部问题局部处理的战略思想，而不是采取“狂轰滥炸”的作战方式。具体方法为：在X线透视下，将一条头发丝般细小的钢丝穿越闭塞的病变，到达血管远端，将轨道建立起来，沿轨道送入顶端带有一小气囊的导管到达血管闭塞处，将气囊充盈后，挤压堵塞血管的血栓，使血流恢复灌注。当血流恢复后，被气囊压碎的血栓会进一步溶解，通过造影证实血管通畅后即可结束手术。与溶栓治疗相比较，直接PTCA术的优点是有效率高，90%的患者经治疗后恢复有效的血流灌注，出血并发症低，有降低死亡率及再次心梗的趋势，较溶栓治疗更有效。
在有条件的医院，直接PTCA术已取代溶栓治疗作为急性心梗恢复血液供应的主要治疗方式，但现阶段尚不能全面取代，原因是直接PTCA术对技术和设备要求均较高，价格较昂贵；另外，对直接PTCA术同样要争分夺秒地尽早实施，患者从诊断至开通堵塞的血管，要求在一小时以内完成，原则上不可超过两小时，要求治疗小组全天候待命，随时应付急诊手术。对不具备上述条件的医院，溶栓治疗是可行的治疗方式，但如果患者有近期外伤史或其他原因不能接受溶栓治疗时，应将患者转送到有条件的医院行直接PTCA术。
至此，急性心梗的治疗已完成了从被动防御(休息、治疗并发症等)到主动进攻(积极开通梗塞血管、恢复血液供应)的战略大转移。, 百拇医药
后来，发现引起急性心梗的“元凶”是冠状动脉内血栓形成，当血栓较大、阻断血流时，会导致心肌由于缺血而出现坏死。认识到急性心梗的真相后，70年代末期开始使用可溶解血栓中纤维蛋白的溶栓药物，使血栓溶解，血液供应恢复，拯救濒临坏死的心肌。经大量的临床研究证实，溶栓治疗可以使心梗面积缩小，心肌功能得到保护，死亡率降低30%以上，从而使心梗的治疗从被动防御转为主动进攻，进入了溶栓时代。
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溶栓治疗的最大优点是有效和简单易行，只需要简单的静脉滴注，并不需要很复杂的仪器和设备的配合，可在基层医院和偏远地区医疗设备较落后的医院进行。溶栓治疗效果有明显的时间依赖性，越早开始治疗，死亡率越低、效果越好，每延误治疗一分钟，就会多一部分心肌细胞出现不可逆转性坏死，如心梗发生后12小时以上才溶栓则无效，因此应争分夺秒地进行治疗。国外一些医院的溶栓治疗提前至患者被送往医院的途中实施。溶栓治疗虽然有上述种种优点，但也有一些不足之处。如仅有50%～60%的患者溶栓后恢复血液灌注，近一半的患者无效；溶栓治疗可出现出血的并发症，有0.2%的颅内出血的可能性；溶栓后患者仍有心绞痛发生的可能性。
进入上世纪80年代末期，一些学者尝试使用经心导管打通血栓阻塞的冠状动脉获得成功，随后该项技术(简称直接PTCA术)迅速在全球推广。手术在局部麻醉下进行，穿刺大腿根部的股动脉后，将心导管送至冠状动脉开口，通过造影明确导致心梗的“犯罪血管”后，医生根据血管解剖特点，立即制订出介入治疗方案，对“犯罪血管”的病变，通过“地道战”实施定点清除，实现局部问题局部处理的战略思想，而不是采取“狂轰滥炸”的作战方式。具体方法为：在X线透视下，将一条头发丝般细小的钢丝穿越闭塞的病变，到达血管远端，将轨道建立起来，沿轨道送入顶端带有一小气囊的导管到达血管闭塞处，将气囊充盈后，挤压堵塞血管的血栓，使血流恢复灌注。当血流恢复后，被气囊压碎的血栓会进一步溶解，通过造影证实血管通畅后即可结束手术。与溶栓治疗相比较，直接PTCA术的优点是有效率高，90%的患者经治疗后恢复有效的血流灌注，出血并发症低，有降低死亡率及再次心梗的趋势，较溶栓治疗更有效。
在有条件的医院，直接PTCA术已取代溶栓治疗作为急性心梗恢复血液供应的主要治疗方式，但现阶段尚不能全面取代，原因是直接PTCA术对技术和设备要求均较高，价格较昂贵；另外，对直接PTCA术同样要争分夺秒地尽早实施，患者从诊断至开通堵塞的血管，要求在一小时以内完成，原则上不可超过两小时，要求治疗小组全天候待命，随时应付急诊手术。对不具备上述条件的医院，溶栓治疗是可行的治疗方式，但如果患者有近期外伤史或其他原因不能接受溶栓治疗时，应将患者转送到有条件的医院行直接PTCA术。
至此，急性心梗的治疗已完成了从被动防御(休息、治疗并发症等)到主动进攻(积极开通梗塞血管、恢复血液供应)的战略大转移。, 百拇医药