实习医生手记：纠纷原来是这样产生的
出于工作的需要，我又回到医院做“实习生”。回味起这段日子的点点滴滴，其中令我感触最深的是，患者对医生的工作确实存在着太多的误解，难怪医患关系总是有那么点火药味。同样一个问题，患者有患者的猜测和怀疑，医生有医生的分析和解释。如果医患之间的沟通和理解不好，时间一长，一些小问题就可能演变成大冲突。这在外科更为常见。本策划以一个外科实习医生的见闻，重现一幕幕发生在外科病房的事件。
术前检查：我是来做手术的，不是来做体检的!
27床是一位50岁左右的妇女，人瘦瘦的。我看过她的门诊病历，初诊为肝血管瘤。按照惯例，我详细地追问和记录了她的病史。完了之后，我向她交代说：“你先好好休息，明早抽血，还要做心电图、X光片……”
“医生，你是不是搞错了？我在门诊时已经抽了血，做了很多检查，怎么到这里又要抽血，还要做这么多检查？”她的声音突然高了起来，“你们什么时候给我安排手术？我是来做手术的，不是来做体检的!大大小小的检查都要我做，这不明摆着增加我的医疗费用吗？叫你的上级医生过来!”
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我没和她争辩，转身去找带教的马医生，把27床患者拒绝做术前检查的情况向他做了汇报。马医生来到病房，心平气和地向患者解释：
“术前常规检查包括血、尿、粪三大常规，还有血生化、肝功能、胸透、心电图等。这些检查并不像一些人认为的那样只是走走过场，或者是医院为了赚钱而故意刁难患者，增加患者的医疗费用。其实它们是非常必要的，特别是对于年龄较大的患者，更要慎重而全面。
“门诊的检查由于条件限制，往往比较粗略，目的只是在于能够及时发现患者最重要的问题，以尽快确立一个较为明确的诊断。而住院后的术前检查，则力求使医生对患者的身体状况有一个详细而全面的了解，能够及早发现一些容易被忽视的问题，以免盲目手术之后出现意外情况而陷于被动，目的完全是为了患者。
“以前曾经有过一个颈部肿物的患者，收入院后准备按甲状腺肿物手术，术前的血常规检查却发现了异常，经过骨髓穿刺证实是淋巴瘤，患者当即转入血液科治疗而免去了一刀。还有一次，一个腹主动脉瘤的患者，术前的胸片发现了一个肺部的结节，经CT证实是早期肺癌，但患者却没有任何症状。虽然动脉瘤的手术还是要做，但也为患者及早发现了其他的隐患，最大限度地保护了患者，免除了他的后顾之忧，这种例子真是太多了。”
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那天，马医生跟患者解释了很长时间。
专家的话：很多患者经常对术前检查的必要性产生怀疑。外科手术，特别是大手术的术前检查是非同小可的，来不得半点马虎。手术前医生需要了解患者的总体情况，从而掌握手术的适应证、禁忌证，评估手术风险，并根据患者的病情和身体状况来制定具体的手术方案。医生会考虑手术的大小、类型、疾病的性质、患者的年龄、经济状况等因素，从而决定对患者施行哪些术前检查，不会一住院便什么检查都给患者做。
比如肿瘤手术，医生要通过相关的检查，尽量在手术前确定肿瘤到底是良性还是恶性，有些时候靠肉眼所见或触摸是很难做出判断的，所以要根据辅助检查来确定良恶性。此外，肿瘤的来源以及肿瘤和周围脏器、血管、神经等的关系，这些情况医生术前都要了解。如果是恶性肿瘤的话，还要了解肿瘤有无播散、转移等，如已出现了转移，手术方式就可能不同。
此外，不少外科患者有着某些并存的内科疾病，术前检查就可以发现这些问题。我们曾经接诊过一个患胆囊结石的老太太，看起来好好的，可在术前检查时发现她患有早期糖尿病。这类患者如果术前血糖没控制好，由于手术的刺激，术中和术后血糖就很可能高得难以控制，出现糖尿病酸中毒、昏迷等严重并发症。所以，术前检查对了解患者手术的耐受性，减少手术后的并发症有好处。除此之外，有高血压、心律失常的患者，术前必须把病情控制好才可手术。
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术前备皮：略带尴尬的无奈
我正在医生办公室写病情记录，一个年轻的小护士满脸羞愤地跑了进来。我认得她，她是刚刚从护校来的实习护士小陈，很清纯可爱的女孩。
“出什么事了？”
“马医生，21床，他，他不要脸!”
到底出了什么事？难道21床的阿咏对她……病房里竟然有这样的事情发生？我和马医生马上跑进了病房。只见阿咏也是满脸通红，看到我们进来，慌忙低下头，一句话也不说。床头上还摆着一小碗肥皂水、几块方纱和一把备皮刀。马医生突然什么都明白了。他走过去，轻轻地拍了拍阿咏的肩膀：“阿咏，你是不是欺负人家了？”
“我，我……”阿咏结结巴巴的，“我不是故意的，我真的不是故意的。”他又低下了头，小声嗫嚅着：“她刚才来给我刮毛，我也不知道为什么，那个东西……就翘了起来，我真的不是故意的，马医生，你相信我。”
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“阿咏，我知道了。别往心里去，我会跟小陈护士解释的。”
走出病房，马医生无奈地笑了笑：“这是我们经常遇到的事，做腹部手术，会阴部常规要备皮，而这工作通常是由实习护士来完成。遇到男患者时，特别是年轻一点的，往往容易搞出几分尴尬来，我们病房里已经闹了好几次这样的笑话啦。术前备皮实际上绝不止剃毛这么简单，还包括去除皮肤、肚脐里的污垢。这种措施对减少腹部手术、妇科手术、膀胱前列腺手术等的术后感染有着重要的意义。上次报纸上说，有个护士备皮时，也遇到男患者阴茎勃起的事情，她就用手中的备皮刀柄去敲阴茎，结果吓得患者发生阳痿，一直到几个月后才恢复正常。”
每次回想起这事，我总是忍不住笑出声来，也当是紧张之余的一种放松吧。
术后排气：患者放屁，医生放心
26床是一位剽悍的北方大汉，名叫耿海。他虽然姓耿，但人倒不是那种对小事斤斤计较、耿耿于怀的人。此人最大的毛病就是每次与别人争论或者有不同意见时，总爱骂人家“放屁”、“屁话”。由于长期饮酒过度，引发胃溃疡穿孔，这次来医院做了胃大部切除术。
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术后第二天，马医生带着我查房。在询问患者术后情况时，为了让患者容易理解，马医生直接问他：“怎么样，今天放屁没有？”耿海一听，心想敢情这位马医生跟我开玩笑，竟学起我的口头禅来，于是便乐了：“马医生，我躺在这里都奄奄一息了，你就别挖苦我了。”马医生先是愣了一下，转念便知耿海误会了自己：“耿海，你想到哪里去了。好吧，我简单跟你讲一下。”
腹部手术后，由于麻醉药物遗留作用、手术刺激或腹腔内出血、炎症等诸多因素的影响，患者术后有一段时间的肠麻痹期，特别是胃和结肠的麻痹时间要长一些，有时要达到3～4天甚至更长的时间。患者表现为腹胀和肛门停止排气排便。在其胃肠功能恢复、出现蠕动时，就会出现排气。所以腹部手术后医生查房时，往往会问患者“放屁没有”。患者一旦排气，腹痛腹胀就消失了，食欲也随之大增。这时候患者就可以开始吃一些东西了，此时有些管道和促进胃肠功能恢复的药物，就可以相应地撤去，补液等治疗也可相应减少。所以有人戏称“一屁值千金”，即意味着患者可以省去一大笔治疗费了。
, 百拇医药 分期手术：医生有意让患者多挨一刀？
25床的老伯是昨晚急诊手术的患者，马医生告诉我，该患者做了急性胆囊炎造口引流术。床边站着的人看来是他的女儿，看到我们走近，她表情冷漠，眼睛里也充满了敌意。
“马医生，昨天晚上为什么不给我爸做胆囊切除术，还要分两次做，这不是让我爸再挨一刀吗？”他的女儿冷冷地问道。
“你父亲的手术虽然不是我做的，但我看过昨天的手术记录，昨晚对你父亲的处理是正确的。”马医生明确地说，“手术记录和病历里都写得很清楚，你父亲昨晚来的时候，神志不清，血压很不稳定，还有心律不齐。由于你父亲的体质比较差，而且手术中发现局部炎症、水肿很严重，与周围广泛粘连，解剖关系也不清楚。这时候如果冒险做胆囊切除的话，患者极有可能下不了手术台，后果是很严重的。惟有先做胆囊造口引流抢救生命才是可行的。”老伯的女儿不再说话了。
我们又到另一个病房。28床的阿婆71岁，做了肠梗阻手术。老人看上去很消瘦，脸色很难看，眼睛虽然睁着，却没有任何的生气和光芒。如果不是眼球偶尔转动，看上去生命仿佛已离她远去了。老人的右下腹部有一个圆圆的塑料的密封罩子，我知道那是人工肛，是盛肠造口的粪便用的。老人的床边没有任何家属，马医生悄悄告诉我，老人的子女经济情况比较差，给老人的治疗也不积极，这次住院之前肚子胀了好多天，情况非常差。她的子女一直拖到最后关头才把老人送来医院。接诊医生怀疑是结肠癌引起的梗阻，急诊开腹手术证实了术前的判断，但此时老人的一般情况已不允许做肿瘤切除了，所以只能暂时做了结肠造口手术，先缓解梗阻症状，抢救生命。接下来的治疗和二期手术问题，如果家属不积极配合，医生也很难做。
, 百拇医药
唉，这位可怜的阿婆!如果她听到我们的谈话，如果她还能思考的话，不知道她会想些什么呢？我仿佛看到两滴混浊的眼泪正从她的眼角缓缓地流出。
专家的话：对于分期手术，有些患者会误以为医生在拖住患者，增加收入。实际上，有些手术是需要分期进行的。不同的分期手术目的也不同。患者病情很重，若做大手术可能会危及生命；再有就是一次性手术风险太大，成功的机会太小。有些患者只有做分期手术，才能达到最佳的效果。比如直肠癌引起急性肠梗阻，肠里积存着很多粪便，而平时的手术都须做术前准备，如采取洗肠、泻药等措施把粪便洗掉。但急症手术就没有办法准备了，况且由于梗阻也洗不出来，肠子里有很多粪便；加上很多患者来看病时已使肠子胀得不得了，甚至出现了坏死或穿孔，此时若做肠的切除和吻合，危险性会很大，成功机会很小，这时医生会根据情况考虑分期手术。此外，有些严重的腹部外伤，也要分期手术，这就更加复杂了。
术后引流管道：“天线与地线”各尽其能
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那天早上一到科室，就听到一条新闻：23床的陈伯因胆管结石做了肝内胆管切开取石术，术后四天了。可能是由于住院卧床时间太久，子女都不在身边陪护，陈伯这两天情绪非常烦躁不安。昨天晚上，陈伯不知为何，糊里糊涂地将身上引流胆汁的T形管拔掉了。这下后果就非常严重了，胆汁漏到腹腔内，引起严重的胆汁性腹膜炎，医生不得不给陈伯行紧急手术，开腹重插T形管。
几乎每个腹部手术患者都会在体内留置一些管道，如胃管、尿管、腹腔引流管等，加上术后补液的管道，的确是很多。有时候患者觉得很不方便，心里不免埋怨：为什么要挂这几个袋子，医生葫芦里究竟卖的是什么药？实际上，这些管道各尽其能，都是有其用处的。
有时候医生私下里也开玩笑说，患者术后要接“天线”和“地线”。所谓“天线”，指的是悬挂在病床上方的补液管道；“地线”则是指其他各种垂放在病床下面的管道，如尿管、腹腔引流管等。这些管道的确会给患者增添一些不适，也增加了护理工作量，但各有其用处，不能随便拔。就拿胃管来说吧，由于手术后(特别是胃肠道手术)胃肠道麻痹，术后往往就要留置胃管，做胃肠减压。胃肠减压可以减轻胃肠吻合口或胃肠残端的张力，对于减少胃肠道术后瘘是有帮助的。有时候从胃管中可观察术后有无胃肠道出血，一旦有出血可从管中及时发现，同时也可观察有无胆汁反流。一些胆管手术要在胆管里放置一条T形管，这条管子对患者是至关重要的，因为它可以将胆管里的脓液和结石引出。放置了这种T型管或造瘘管以后，一般要两个星期以后才可以拔去。有些患者还需要通过这些管道做进一步治疗，所以这些管道不到时候是不能拔掉的。患者或家属帮忙做翻身活动时要多加小心。
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术后粘连：医生把东西留在肚子里？
某日，一位在放射科实习的同学对我讲起一件发生在他们科里的怪事：一位患者术后一个多月，经常感觉肚子痛，和家属亲友一分析，怀疑很可能是医生做手术时在肚子里留下了纱布什么的。这年头的人法律意识都很强，也经常看到报纸上报道因医疗事故，患者向医院索赔十几万甚至几十万的案例。这家人一合计，觉得这是个千载难逢的机会，于是该患者要求医生给拍X片，做CT。在放射科门外候诊的患者，个个都因疾病困扰而愁眉不展，惟独此君面露喜色，感觉好像不是来检查，而是来兑奖似的。然而，检查结果却浇了他们一盆冷水。
专家的话：可能有些术后慢性腹痛的患者，老是会怀疑医生是不是遗漏了什么在肚子里，我们强调这是极少见的，但不排除个别医生较马虎，偶尔出现这种情况。绝大多数腹部术后的患者，会出现或轻或重的腹腔内脏器的粘连，其中以肠粘连最为常见。这些粘连是引起患者术后慢性腹痛的重要原因，有少数患者可因脏器粘连导致肠梗阻的发生。此外，女性患者腹腔内粘连还可以导致不孕症。不过，并非所有的粘连均会引起明显症状而需要治疗。
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虽然术后可发生不同程度的粘连，但是多数腹腔内脏器粘连并不会引起症状。对此类患者不须做特殊处理，患者本人亦没有必要去明确自己到底有无发生粘连、粘连的范围及严重性如何。
对有明显症状的腹腔内粘连患者，一般先考虑采取保守治疗，这是因为再次手术虽然可以松解原先的粘连，但术后势必会导致新的粘连形成。对以慢性腹痛为表现者，应注意饮食，避免进食不易消化的食物和暴饮暴食，可适当服用解痉止痛类药。若保守治疗后病情继续恶化，怀疑发生肠坏死者，应及时行开腹手术。此外，对反复发作肠梗阻而严重影响日常生活和工作者，可考虑行手术治疗。近年来，随着腹腔镜技术的迅速发展，已有不少外科医生采用腹腔镜在不开腹的情况下进行粘连松解。初步的经验显示，腹腔镜粘连松解术可以达到较理想的治疗效果。
在粘连的预防方面，总的来说，目前尚缺乏一种公认的、行之有效的预防手段。除了医生在术前术中采取相关措施外，对于患者，一般建议其术后在病情允许的情况下尽可能早期下床活动。
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术后随访：误解和尴尬真不少
有些大手术后，如肿瘤切除手术，医护人员会定时通过写信、打电话等方式与患者和家属联系，了解患者术后的一些情况，提示患者定时回来复查、及时回医院治疗。但有些患者对这种术后随访觉得不胜其烦，认为是一种骚扰，甚至做出一些令人尴尬或哭笑不得的事。
有一次，我们对一名直肠癌术后的男性患者做电话随访，患者对我们提出的各种问题都一一作答。然而，当我们问到关于性功能状况的时候，这位患者反应似乎颇为恼怒：“你们懂不懂得尊重别人的隐私，我性功能怎么样跟你们有什么关系!”说完，重重地挂断了电话。
其实，随访的作用是很大的。通过随访，医务人员可以和患者及其家属做进一步的沟通，了解和评估术后患者康复的情况，以及有无术后的并发症，有无术后复发，通过这样总结经验、判断疗效、判断患者的生存期。通过随访，患者也可以发表自己的意见，讲一讲自己术后的感受，包括对医疗服务的质量评价，都可以通过随访信写出来，这样也有利于医务人员总结经验、改善服务。至于随访直肠癌患者时问起患者的性功能状况，那是因为低位直肠癌或盆腔手术可能会损伤某些相关的神经，从而影响性功能，出现性功能障碍(如阳痿、不射精等)。
编后：只要你过得比我好，什么误解都不重要。由于篇幅所限，外科病房的故事只能到此为止。本策划得到中山大学附属第三医院普外科许瑞云教授，附属第一医院胃肠外科彭俊生副教授、肝胆外科殷晓煜副教授、外科谢举临博士，上海第二医科大学外科李旭博士，广州医学院附属第一医院刘棠医生等的大力协助，在此致以深深的谢意。, 百拇医药
术前检查：我是来做手术的，不是来做体检的!
27床是一位50岁左右的妇女，人瘦瘦的。我看过她的门诊病历，初诊为肝血管瘤。按照惯例，我详细地追问和记录了她的病史。完了之后，我向她交代说：“你先好好休息，明早抽血，还要做心电图、X光片……”
“医生，你是不是搞错了？我在门诊时已经抽了血，做了很多检查，怎么到这里又要抽血，还要做这么多检查？”她的声音突然高了起来，“你们什么时候给我安排手术？我是来做手术的，不是来做体检的!大大小小的检查都要我做，这不明摆着增加我的医疗费用吗？叫你的上级医生过来!”
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我没和她争辩，转身去找带教的马医生，把27床患者拒绝做术前检查的情况向他做了汇报。马医生来到病房，心平气和地向患者解释：
“术前常规检查包括血、尿、粪三大常规，还有血生化、肝功能、胸透、心电图等。这些检查并不像一些人认为的那样只是走走过场，或者是医院为了赚钱而故意刁难患者，增加患者的医疗费用。其实它们是非常必要的，特别是对于年龄较大的患者，更要慎重而全面。
“门诊的检查由于条件限制，往往比较粗略，目的只是在于能够及时发现患者最重要的问题，以尽快确立一个较为明确的诊断。而住院后的术前检查，则力求使医生对患者的身体状况有一个详细而全面的了解，能够及早发现一些容易被忽视的问题，以免盲目手术之后出现意外情况而陷于被动，目的完全是为了患者。
“以前曾经有过一个颈部肿物的患者，收入院后准备按甲状腺肿物手术，术前的血常规检查却发现了异常，经过骨髓穿刺证实是淋巴瘤，患者当即转入血液科治疗而免去了一刀。还有一次，一个腹主动脉瘤的患者，术前的胸片发现了一个肺部的结节，经CT证实是早期肺癌，但患者却没有任何症状。虽然动脉瘤的手术还是要做，但也为患者及早发现了其他的隐患，最大限度地保护了患者，免除了他的后顾之忧，这种例子真是太多了。”
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那天，马医生跟患者解释了很长时间。
专家的话：很多患者经常对术前检查的必要性产生怀疑。外科手术，特别是大手术的术前检查是非同小可的，来不得半点马虎。手术前医生需要了解患者的总体情况，从而掌握手术的适应证、禁忌证，评估手术风险，并根据患者的病情和身体状况来制定具体的手术方案。医生会考虑手术的大小、类型、疾病的性质、患者的年龄、经济状况等因素，从而决定对患者施行哪些术前检查，不会一住院便什么检查都给患者做。
比如肿瘤手术，医生要通过相关的检查，尽量在手术前确定肿瘤到底是良性还是恶性，有些时候靠肉眼所见或触摸是很难做出判断的，所以要根据辅助检查来确定良恶性。此外，肿瘤的来源以及肿瘤和周围脏器、血管、神经等的关系，这些情况医生术前都要了解。如果是恶性肿瘤的话，还要了解肿瘤有无播散、转移等，如已出现了转移，手术方式就可能不同。
此外，不少外科患者有着某些并存的内科疾病，术前检查就可以发现这些问题。我们曾经接诊过一个患胆囊结石的老太太，看起来好好的，可在术前检查时发现她患有早期糖尿病。这类患者如果术前血糖没控制好，由于手术的刺激，术中和术后血糖就很可能高得难以控制，出现糖尿病酸中毒、昏迷等严重并发症。所以，术前检查对了解患者手术的耐受性，减少手术后的并发症有好处。除此之外，有高血压、心律失常的患者，术前必须把病情控制好才可手术。
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术前备皮：略带尴尬的无奈
我正在医生办公室写病情记录，一个年轻的小护士满脸羞愤地跑了进来。我认得她，她是刚刚从护校来的实习护士小陈，很清纯可爱的女孩。
“出什么事了？”
“马医生，21床，他，他不要脸!”
到底出了什么事？难道21床的阿咏对她……病房里竟然有这样的事情发生？我和马医生马上跑进了病房。只见阿咏也是满脸通红，看到我们进来，慌忙低下头，一句话也不说。床头上还摆着一小碗肥皂水、几块方纱和一把备皮刀。马医生突然什么都明白了。他走过去，轻轻地拍了拍阿咏的肩膀：“阿咏，你是不是欺负人家了？”
“我，我……”阿咏结结巴巴的，“我不是故意的，我真的不是故意的。”他又低下了头，小声嗫嚅着：“她刚才来给我刮毛，我也不知道为什么，那个东西……就翘了起来，我真的不是故意的，马医生，你相信我。”
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“阿咏，我知道了。别往心里去，我会跟小陈护士解释的。”
走出病房，马医生无奈地笑了笑：“这是我们经常遇到的事，做腹部手术，会阴部常规要备皮，而这工作通常是由实习护士来完成。遇到男患者时，特别是年轻一点的，往往容易搞出几分尴尬来，我们病房里已经闹了好几次这样的笑话啦。术前备皮实际上绝不止剃毛这么简单，还包括去除皮肤、肚脐里的污垢。这种措施对减少腹部手术、妇科手术、膀胱前列腺手术等的术后感染有着重要的意义。上次报纸上说，有个护士备皮时，也遇到男患者阴茎勃起的事情，她就用手中的备皮刀柄去敲阴茎，结果吓得患者发生阳痿，一直到几个月后才恢复正常。”
每次回想起这事，我总是忍不住笑出声来，也当是紧张之余的一种放松吧。
术后排气：患者放屁，医生放心
26床是一位剽悍的北方大汉，名叫耿海。他虽然姓耿，但人倒不是那种对小事斤斤计较、耿耿于怀的人。此人最大的毛病就是每次与别人争论或者有不同意见时，总爱骂人家“放屁”、“屁话”。由于长期饮酒过度，引发胃溃疡穿孔，这次来医院做了胃大部切除术。
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术后第二天，马医生带着我查房。在询问患者术后情况时，为了让患者容易理解，马医生直接问他：“怎么样，今天放屁没有？”耿海一听，心想敢情这位马医生跟我开玩笑，竟学起我的口头禅来，于是便乐了：“马医生，我躺在这里都奄奄一息了，你就别挖苦我了。”马医生先是愣了一下，转念便知耿海误会了自己：“耿海，你想到哪里去了。好吧，我简单跟你讲一下。”
腹部手术后，由于麻醉药物遗留作用、手术刺激或腹腔内出血、炎症等诸多因素的影响，患者术后有一段时间的肠麻痹期，特别是胃和结肠的麻痹时间要长一些，有时要达到3～4天甚至更长的时间。患者表现为腹胀和肛门停止排气排便。在其胃肠功能恢复、出现蠕动时，就会出现排气。所以腹部手术后医生查房时，往往会问患者“放屁没有”。患者一旦排气，腹痛腹胀就消失了，食欲也随之大增。这时候患者就可以开始吃一些东西了，此时有些管道和促进胃肠功能恢复的药物，就可以相应地撤去，补液等治疗也可相应减少。所以有人戏称“一屁值千金”，即意味着患者可以省去一大笔治疗费了。
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25床的老伯是昨晚急诊手术的患者，马医生告诉我，该患者做了急性胆囊炎造口引流术。床边站着的人看来是他的女儿，看到我们走近，她表情冷漠，眼睛里也充满了敌意。
“马医生，昨天晚上为什么不给我爸做胆囊切除术，还要分两次做，这不是让我爸再挨一刀吗？”他的女儿冷冷地问道。
“你父亲的手术虽然不是我做的，但我看过昨天的手术记录，昨晚对你父亲的处理是正确的。”马医生明确地说，“手术记录和病历里都写得很清楚，你父亲昨晚来的时候，神志不清，血压很不稳定，还有心律不齐。由于你父亲的体质比较差，而且手术中发现局部炎症、水肿很严重，与周围广泛粘连，解剖关系也不清楚。这时候如果冒险做胆囊切除的话，患者极有可能下不了手术台，后果是很严重的。惟有先做胆囊造口引流抢救生命才是可行的。”老伯的女儿不再说话了。
我们又到另一个病房。28床的阿婆71岁，做了肠梗阻手术。老人看上去很消瘦，脸色很难看，眼睛虽然睁着，却没有任何的生气和光芒。如果不是眼球偶尔转动，看上去生命仿佛已离她远去了。老人的右下腹部有一个圆圆的塑料的密封罩子，我知道那是人工肛，是盛肠造口的粪便用的。老人的床边没有任何家属，马医生悄悄告诉我，老人的子女经济情况比较差，给老人的治疗也不积极，这次住院之前肚子胀了好多天，情况非常差。她的子女一直拖到最后关头才把老人送来医院。接诊医生怀疑是结肠癌引起的梗阻，急诊开腹手术证实了术前的判断，但此时老人的一般情况已不允许做肿瘤切除了，所以只能暂时做了结肠造口手术，先缓解梗阻症状，抢救生命。接下来的治疗和二期手术问题，如果家属不积极配合，医生也很难做。
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唉，这位可怜的阿婆!如果她听到我们的谈话，如果她还能思考的话，不知道她会想些什么呢？我仿佛看到两滴混浊的眼泪正从她的眼角缓缓地流出。
专家的话：对于分期手术，有些患者会误以为医生在拖住患者，增加收入。实际上，有些手术是需要分期进行的。不同的分期手术目的也不同。患者病情很重，若做大手术可能会危及生命；再有就是一次性手术风险太大，成功的机会太小。有些患者只有做分期手术，才能达到最佳的效果。比如直肠癌引起急性肠梗阻，肠里积存着很多粪便，而平时的手术都须做术前准备，如采取洗肠、泻药等措施把粪便洗掉。但急症手术就没有办法准备了，况且由于梗阻也洗不出来，肠子里有很多粪便；加上很多患者来看病时已使肠子胀得不得了，甚至出现了坏死或穿孔，此时若做肠的切除和吻合，危险性会很大，成功机会很小，这时医生会根据情况考虑分期手术。此外，有些严重的腹部外伤，也要分期手术，这就更加复杂了。
术后引流管道：“天线与地线”各尽其能
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那天早上一到科室，就听到一条新闻：23床的陈伯因胆管结石做了肝内胆管切开取石术，术后四天了。可能是由于住院卧床时间太久，子女都不在身边陪护，陈伯这两天情绪非常烦躁不安。昨天晚上，陈伯不知为何，糊里糊涂地将身上引流胆汁的T形管拔掉了。这下后果就非常严重了，胆汁漏到腹腔内，引起严重的胆汁性腹膜炎，医生不得不给陈伯行紧急手术，开腹重插T形管。
几乎每个腹部手术患者都会在体内留置一些管道，如胃管、尿管、腹腔引流管等，加上术后补液的管道，的确是很多。有时候患者觉得很不方便，心里不免埋怨：为什么要挂这几个袋子，医生葫芦里究竟卖的是什么药？实际上，这些管道各尽其能，都是有其用处的。
有时候医生私下里也开玩笑说，患者术后要接“天线”和“地线”。所谓“天线”，指的是悬挂在病床上方的补液管道；“地线”则是指其他各种垂放在病床下面的管道，如尿管、腹腔引流管等。这些管道的确会给患者增添一些不适，也增加了护理工作量，但各有其用处，不能随便拔。就拿胃管来说吧，由于手术后(特别是胃肠道手术)胃肠道麻痹，术后往往就要留置胃管，做胃肠减压。胃肠减压可以减轻胃肠吻合口或胃肠残端的张力，对于减少胃肠道术后瘘是有帮助的。有时候从胃管中可观察术后有无胃肠道出血，一旦有出血可从管中及时发现，同时也可观察有无胆汁反流。一些胆管手术要在胆管里放置一条T形管，这条管子对患者是至关重要的，因为它可以将胆管里的脓液和结石引出。放置了这种T型管或造瘘管以后，一般要两个星期以后才可以拔去。有些患者还需要通过这些管道做进一步治疗，所以这些管道不到时候是不能拔掉的。患者或家属帮忙做翻身活动时要多加小心。
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术后粘连：医生把东西留在肚子里？
某日，一位在放射科实习的同学对我讲起一件发生在他们科里的怪事：一位患者术后一个多月，经常感觉肚子痛，和家属亲友一分析，怀疑很可能是医生做手术时在肚子里留下了纱布什么的。这年头的人法律意识都很强，也经常看到报纸上报道因医疗事故，患者向医院索赔十几万甚至几十万的案例。这家人一合计，觉得这是个千载难逢的机会，于是该患者要求医生给拍X片，做CT。在放射科门外候诊的患者，个个都因疾病困扰而愁眉不展，惟独此君面露喜色，感觉好像不是来检查，而是来兑奖似的。然而，检查结果却浇了他们一盆冷水。
专家的话：可能有些术后慢性腹痛的患者，老是会怀疑医生是不是遗漏了什么在肚子里，我们强调这是极少见的，但不排除个别医生较马虎，偶尔出现这种情况。绝大多数腹部术后的患者，会出现或轻或重的腹腔内脏器的粘连，其中以肠粘连最为常见。这些粘连是引起患者术后慢性腹痛的重要原因，有少数患者可因脏器粘连导致肠梗阻的发生。此外，女性患者腹腔内粘连还可以导致不孕症。不过，并非所有的粘连均会引起明显症状而需要治疗。
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虽然术后可发生不同程度的粘连，但是多数腹腔内脏器粘连并不会引起症状。对此类患者不须做特殊处理，患者本人亦没有必要去明确自己到底有无发生粘连、粘连的范围及严重性如何。
对有明显症状的腹腔内粘连患者，一般先考虑采取保守治疗，这是因为再次手术虽然可以松解原先的粘连，但术后势必会导致新的粘连形成。对以慢性腹痛为表现者，应注意饮食，避免进食不易消化的食物和暴饮暴食，可适当服用解痉止痛类药。若保守治疗后病情继续恶化，怀疑发生肠坏死者，应及时行开腹手术。此外，对反复发作肠梗阻而严重影响日常生活和工作者，可考虑行手术治疗。近年来，随着腹腔镜技术的迅速发展，已有不少外科医生采用腹腔镜在不开腹的情况下进行粘连松解。初步的经验显示，腹腔镜粘连松解术可以达到较理想的治疗效果。
在粘连的预防方面，总的来说，目前尚缺乏一种公认的、行之有效的预防手段。除了医生在术前术中采取相关措施外，对于患者，一般建议其术后在病情允许的情况下尽可能早期下床活动。
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术后随访：误解和尴尬真不少
有些大手术后，如肿瘤切除手术，医护人员会定时通过写信、打电话等方式与患者和家属联系，了解患者术后的一些情况，提示患者定时回来复查、及时回医院治疗。但有些患者对这种术后随访觉得不胜其烦，认为是一种骚扰，甚至做出一些令人尴尬或哭笑不得的事。
有一次，我们对一名直肠癌术后的男性患者做电话随访，患者对我们提出的各种问题都一一作答。然而，当我们问到关于性功能状况的时候，这位患者反应似乎颇为恼怒：“你们懂不懂得尊重别人的隐私，我性功能怎么样跟你们有什么关系!”说完，重重地挂断了电话。
其实，随访的作用是很大的。通过随访，医务人员可以和患者及其家属做进一步的沟通，了解和评估术后患者康复的情况，以及有无术后的并发症，有无术后复发，通过这样总结经验、判断疗效、判断患者的生存期。通过随访，患者也可以发表自己的意见，讲一讲自己术后的感受，包括对医疗服务的质量评价，都可以通过随访信写出来，这样也有利于医务人员总结经验、改善服务。至于随访直肠癌患者时问起患者的性功能状况，那是因为低位直肠癌或盆腔手术可能会损伤某些相关的神经，从而影响性功能，出现性功能障碍(如阳痿、不射精等)。
编后：只要你过得比我好，什么误解都不重要。由于篇幅所限，外科病房的故事只能到此为止。本策划得到中山大学附属第三医院普外科许瑞云教授，附属第一医院胃肠外科彭俊生副教授、肝胆外科殷晓煜副教授、外科谢举临博士，上海第二医科大学外科李旭博士，广州医学院附属第一医院刘棠医生等的大力协助，在此致以深深的谢意。, 百拇医药