2008 MSD心血管专家峰会报道
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编者按 2008年1月27日,虽是平常的冬日,却因众多心血管专家的共聚而不同寻常。在默沙东(MSD)心血管专家峰会上,高润霖、刘力生、徐成斌、张维忠、杨文英、孙宁玲教授就调脂、降压热点问题做了精彩演讲。解读循证证据,交流新进展、新观点……一切,不容错过。
混合型血脂异常与糖尿病血脂干预
——关注糖尿病患者LDL-C、HDL-C和TG的全面控制
卫生部中日友好医院杨文英教授指出,除LDL-C外,HDL-C和TG也与心血管风险显著相关。2型糖尿病患者具混合血脂异常特点,心血管风险较高,需予以关注。大量循证证据显示,他汀治疗降低2型糖尿病患者心血管风险证据充分,但针对混合型血脂异常,必要时进行联合治疗也很重要。
混合型血脂异常与心血管风险
一直以来,他汀临床研究所关注的主要血脂指标是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。但是,无论是常规剂量还是大剂量他汀治疗,均不能完全降低心血管危险,且大剂量他汀强化治疗的绝对益处小于常规剂量他汀。因此,除LDL-C外,对其他血脂指标也应予以关注。研究显示,除LDL-C外,总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)均与心血管风险相关(表1)。
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2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后
2型糖尿病是高TG和低HDL-C的常见共同病因。糖尿病血脂异常的特征为:①高TG;②LDL-C水平通常不高,但更多为小而密颗粒,乳糜物质和残粒也增多;③低HDL-C,且为小而密颗粒。
UKPDS研究显示,糖尿病患者基线LDL-C、HDL-C和TG水平均与冠心病风险显著相关。将糖尿病患者LDL-C水平降低1 mmol/L,冠心病风险可降低57%,使HDL-C水平升高0.1 mmol/L,冠心病风险就可降低15%,而通过控制血糖,使糖化血红蛋白水平降低1%,冠心病风险降低11%。这说明,我们需要干预糖尿病患者的多种危险因素以降低其冠心病风险。
2型糖尿病混合型血脂异常干预的终点证据
降脂研究荟萃分析显示,糖尿病患者的相对获益高于非糖尿病患者。在2型糖尿病患者中,已进行了多项冠心病一级和二级预防研究,其中他汀治疗的证据最充分。
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4S研究观察到辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病患者,患者显著获益,心血管风险降低42%,高于单纯冠心病患者。HPS研究也显示,辛伐他汀治疗使糖尿病患者主要血管事件显著下降22%。ALLHAT-LLT研究显示,糖尿病患者接受普伐他汀治疗,总死亡率上升3%,冠脉死亡和非致死性心梗风险下降11%,但均未达到统计学差异。CARDS研究显示,阿托伐他汀用于糖尿病患者冠心病的一级预防,首要终点相对危险下降37%。但同样是使用阿托伐他汀治疗糖尿病患者的4D研究和ASPEN研究均没有达到统计学差异。
对于他汀外其他调脂药物,FIELD研究显示,相比安慰剂,非诺贝特治疗可使糖尿病患者冠心病事件(主要终点)减少11%,但没有统计学意义,而冠心病死亡上升19%(也无统计学意义)。同时,非诺贝特组的不良事件有上升趋势。而他汀,尤其是辛伐他汀的证据最为充分。ADA指南和ATPⅢ指南均把LDL-C作为首要控制目标,其循证医学证据之一就是HPS糖尿病亚组研究结果。
对于联合治疗,SAFARI研究显示,辛伐他汀与非诺贝特联用,与单药治疗相比,不仅可降低LDL-C,还可降低TG,升高HDL-C。HATS研究显示,对于伴或不伴代谢综合征的患者,辛伐他汀与烟酸联用可使患者获益增加。他汀与非诺贝特或烟酸的联用是安全的,正在进行的ACCORD和HPS2研究将会提供进一步证据。
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总之,他汀治疗可使糖尿病患者显著获益,且证据最充分,尤其是辛伐他汀20~40 mg。因而NCEP血脂治疗指南指出:“尽管高TG、低HDL-C在糖尿病患者中常见,但临床结果支持将LDL-C作为糖尿病患者的首要治疗目标”。若经他汀治疗后血脂异常仍无法控制,联合调脂治疗也很重要。
表1 TC、TG和 HDL-C与心血管风险
血脂水平 心血管风险
TC 每上升10 mg/dl 心血管死亡上升9%
TG 每上升1 mmol/L 心血管风险上升75%(女性)
(89 mg/dl) 心血管风险上升30%(男性)
HDL-C 每下降1 mg/dl 心血管死亡上升5%(女性)
心血管死亡上升4%(男性), 百拇医药