美国消化内镜学会推出指南 内镜在GERD诊治中的合理应用
胃食管反流病(GERD)是因胃内容物反流引起不适症状(如烧心和反酸)或并发症(如糜烂性食管炎)的一种疾病。若把GERD定义为每周至少发作一次烧心和(或)反酸,则西方国家的GERD发病率为10%~20%。慢性GERD还可引发多种并发症,如食管狭窄、Barrett食管(BE)和食管腺癌,均需恰当的诊断和治疗。
1. 内镜检查的适应证
具有典型症状的病史,且抑酸治疗有效,则可诊断为GERD。值得注意的是,上腹痛也是GERD的主要症状之一。对于有典型GERD症状病史但无并发症者,应首选经验性药物治疗而非内镜检查。但是,对于有并发症且具有BE发病危险的GERD患者,则应考虑接受内镜检查。若抑酸治疗无效或患者出现了GERD的并发症,应立即接受食管-胃-十二指肠镜(EGD)检查,同时也可采用其他检查方法(包括食管pH动态监测、食管测压和多导阻抗试验)。
内镜检查是外科抗反流术前检查和无线食管pH监测系统放置前检查的一部分,同时也是内镜下各种抗反流治疗不可缺少的一部分。
, 百拇医药
GERD患者行内镜检查的适应证包括:
√ 尽管药物治疗有效,GERD症状持续存在或进行性加重;
√吞咽困难或吞咽痛;
√体重下降>5%;
√消化道出血或贫血;
√影像学检查提示占位、狭窄或溃疡;
√疑有GERD食管外表现;
√疑为BE患者(有临床指征);
√持续性呕吐;
√内镜下或外科抗反流术后症状复发。
, 百拇医药 2. GERD的诊断和分级
反流性食管炎患者的内镜和(或)组织病理学检查可明确食管黏膜破损和炎症程度。根据内镜下糜烂性反流性食管炎及其相关并发症的严重程度进行分级,用于临床试验中判断病变的严重程度和内科治疗的疗效,其中,GERD的洛杉矶分级(表1)和Savary-Miller分级(表2)应用广泛,强烈推荐内镜医师在描述患者内镜下异常表现的程度时,采用一种公认的分级标准或进行详细描述。
内镜下发现具有典型反流性食管炎表现时,其诊断GERD的特异性为90%~95%。至少50%有反流症状的GERD患者,内镜下食管黏膜正常[非糜烂性胃食管反流病(NERD)]或无并发症。此外,GERD症状可与食管黏膜损伤程度无关。因此,目前建议有典型GERD症状而无报警症状的患者首选经验性抑酸治疗。
通过内镜检查诊断食管炎时,出现下列情况应取黏膜活检标本:免疫功能抑制,不规则溃疡或深溃疡,近端的食管炎,肿块性或结节性病变,不规则狭窄或恶性狭窄。应用钳夹活检和(或)细胞刷检取活检标本,以除外包括传染性疾病和恶性肿瘤在内的其他病变。
, 百拇医药
既往认为,药物治疗无效、食管炎症状不缓解的患者,存在严重食管炎或食管溃疡的患者,以及须再次活检以明确诊断的患者,均应接受EGD随诊。但是,目前建议,经足量药物治疗后黏膜病变愈合的食管炎患者,应复查EGD,特别应排除BE。
3. GERD的并发症
消化性狭窄
内镜应用于消化性狭窄的诊治参见其他指南。
Barrett食管
BE是指食管远端的鳞状上皮被异常的柱状上皮(目前认为是特定的肠化生上皮)取代的一种疾病。内镜检查提示,10%~15%的GERD患者合并BE。
内镜检查是检出和诊断BE最准确的方法。为通过内镜检查明确是否存在BE,必须准确识别鳞状上皮柱状上皮交界处和胃食管交界处。尽管当鳞状上皮柱状上皮交界处与胃食管交界处近端相关时,提示合并BE,但单独或联合出现橙红色黏膜或不规则Z线,不足以诊断BE。取活检标本进行病理学检查,才可明确是否存在柱状上皮。虽然判断肠化生所需的最佳活检标本数量目前尚未明确,但普遍认为,应在所有可疑BE处取多块活检标本。
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糜烂性食管炎的存在可降低组织病理学检测Barrett上皮和非典型增生的准确性。内镜下取活检标本时,应避免在表现正常的鳞状上皮柱状上皮交界处或贲门近端取活检标本,因为肠化生可出现在这些部位,易导致误诊。胃食管交界处或贲门处的肠化生表现,不能对较长BE病变(≥3 cm)的潜在恶性做出诊断,目前尚无证据表明这些患者需内镜随诊。
首次内镜检查未提示非典型增生的BE患者,应于第2年接受内镜复查。若内镜复查仍未提示非典型增生,则认为这些患者病变进展和(或)发生肿瘤的危险性较低。因此,建议这些患者此后每3年复查一次EGD。但是,决策分析模型提示,适当的复查间隔应为5年。
4. 内镜下抗反流治疗
目前,GERD的腔内治疗已开展,其可能缩短一些患者接受抑酸药物治疗的时间,但腔内治疗技术的持久性、近期和远期安全性问题,还有待进一步研究,其经济学应用价值尚未明确。
, 百拇医药
内镜下抗反流治疗的新技术标志着EGD技术的飞速发展,但在其广泛应用前仍须进行临床试验。在进行这些治疗之前,还应充分考虑入选患者的适应证和内镜医师的技术水平。
■推荐
* 具有典型症状即可诊断GERD,无须进行诊断性试验(包括内镜检查)。(推荐等级1C)
* 对于无并发症的GERD患者,应早期给予经验性药物治疗。(推荐等级1C)
* 对于有并发症表现或报警症状的GERD患者,建议进行内镜检查。(推荐等级2A)
* 对于内镜检查提示为反流性食管炎的患者,应按公认的分级标准进行分级或详细描述病变。(推荐等级3)
* 对于BE的高危患者,应考虑进行内镜检查。(推荐等级2C)
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* 对于内镜下疑为BE的患者,应取活检标本进行检查。(推荐等级2B)
* 在内镜下表现正常处所取的活检标本,其病理学结果不能用来排除BE。(推荐等级2B)
* 对于无非典型增生的BE患者,无论BE长短,每年随诊1次,2年后,每3年随诊一次。(推荐等级3)
*综合评价可能发生的不良反应、益处和其他有效的治疗方法后,对于无并发症的GERD患者,可考虑给予内镜下抗反流治疗。(推荐等级3)
表1 GERD洛杉矶分级(修订)
分级 描 述
A 一处或几处≤5 mm的食管黏膜破损,病变之间无融合
, 百拇医药
B 一处或几处>5 mm的食管黏膜破损,病变之间无融合
C 一处或几处食管黏膜破损,病变之间相互融合,但未超过食管环周的75%
D 一处或几处食管黏膜破损,病变之间相互融合,至少累及食管环周的75%
表2 GERD Savary-Miller分级(修订)
分级 病变
Ⅰ 单发或几个孤立的糜烂性病灶,椭圆形或线形,病变仅累及1条纵襞
Ⅱ 多发糜烂性病灶,非环周形,病变弥漫,可融合,病变累及多于1条纵襞
Ⅲ 环周形糜烂性病灶
Ⅳ 慢性病变包括溃疡、狭窄和(或)短食管,可伴随有Ⅰ~Ⅲ级病变
Ⅴ Z线、非环周、星状或环周出现连续柱状上皮,可伴随有
Ⅰ~Ⅳ级病变, 百拇医药
1. 内镜检查的适应证
具有典型症状的病史,且抑酸治疗有效,则可诊断为GERD。值得注意的是,上腹痛也是GERD的主要症状之一。对于有典型GERD症状病史但无并发症者,应首选经验性药物治疗而非内镜检查。但是,对于有并发症且具有BE发病危险的GERD患者,则应考虑接受内镜检查。若抑酸治疗无效或患者出现了GERD的并发症,应立即接受食管-胃-十二指肠镜(EGD)检查,同时也可采用其他检查方法(包括食管pH动态监测、食管测压和多导阻抗试验)。
内镜检查是外科抗反流术前检查和无线食管pH监测系统放置前检查的一部分,同时也是内镜下各种抗反流治疗不可缺少的一部分。
, 百拇医药
GERD患者行内镜检查的适应证包括:
√ 尽管药物治疗有效,GERD症状持续存在或进行性加重;
√吞咽困难或吞咽痛;
√体重下降>5%;
√消化道出血或贫血;
√影像学检查提示占位、狭窄或溃疡;
√疑有GERD食管外表现;
√疑为BE患者(有临床指征);
√持续性呕吐;
√内镜下或外科抗反流术后症状复发。
, 百拇医药 2. GERD的诊断和分级
反流性食管炎患者的内镜和(或)组织病理学检查可明确食管黏膜破损和炎症程度。根据内镜下糜烂性反流性食管炎及其相关并发症的严重程度进行分级,用于临床试验中判断病变的严重程度和内科治疗的疗效,其中,GERD的洛杉矶分级(表1)和Savary-Miller分级(表2)应用广泛,强烈推荐内镜医师在描述患者内镜下异常表现的程度时,采用一种公认的分级标准或进行详细描述。
内镜下发现具有典型反流性食管炎表现时,其诊断GERD的特异性为90%~95%。至少50%有反流症状的GERD患者,内镜下食管黏膜正常[非糜烂性胃食管反流病(NERD)]或无并发症。此外,GERD症状可与食管黏膜损伤程度无关。因此,目前建议有典型GERD症状而无报警症状的患者首选经验性抑酸治疗。
通过内镜检查诊断食管炎时,出现下列情况应取黏膜活检标本:免疫功能抑制,不规则溃疡或深溃疡,近端的食管炎,肿块性或结节性病变,不规则狭窄或恶性狭窄。应用钳夹活检和(或)细胞刷检取活检标本,以除外包括传染性疾病和恶性肿瘤在内的其他病变。
, 百拇医药
既往认为,药物治疗无效、食管炎症状不缓解的患者,存在严重食管炎或食管溃疡的患者,以及须再次活检以明确诊断的患者,均应接受EGD随诊。但是,目前建议,经足量药物治疗后黏膜病变愈合的食管炎患者,应复查EGD,特别应排除BE。
3. GERD的并发症
消化性狭窄
内镜应用于消化性狭窄的诊治参见其他指南。
Barrett食管
BE是指食管远端的鳞状上皮被异常的柱状上皮(目前认为是特定的肠化生上皮)取代的一种疾病。内镜检查提示,10%~15%的GERD患者合并BE。
内镜检查是检出和诊断BE最准确的方法。为通过内镜检查明确是否存在BE,必须准确识别鳞状上皮柱状上皮交界处和胃食管交界处。尽管当鳞状上皮柱状上皮交界处与胃食管交界处近端相关时,提示合并BE,但单独或联合出现橙红色黏膜或不规则Z线,不足以诊断BE。取活检标本进行病理学检查,才可明确是否存在柱状上皮。虽然判断肠化生所需的最佳活检标本数量目前尚未明确,但普遍认为,应在所有可疑BE处取多块活检标本。
, http://www.100md.com
糜烂性食管炎的存在可降低组织病理学检测Barrett上皮和非典型增生的准确性。内镜下取活检标本时,应避免在表现正常的鳞状上皮柱状上皮交界处或贲门近端取活检标本,因为肠化生可出现在这些部位,易导致误诊。胃食管交界处或贲门处的肠化生表现,不能对较长BE病变(≥3 cm)的潜在恶性做出诊断,目前尚无证据表明这些患者需内镜随诊。
首次内镜检查未提示非典型增生的BE患者,应于第2年接受内镜复查。若内镜复查仍未提示非典型增生,则认为这些患者病变进展和(或)发生肿瘤的危险性较低。因此,建议这些患者此后每3年复查一次EGD。但是,决策分析模型提示,适当的复查间隔应为5年。
4. 内镜下抗反流治疗
目前,GERD的腔内治疗已开展,其可能缩短一些患者接受抑酸药物治疗的时间,但腔内治疗技术的持久性、近期和远期安全性问题,还有待进一步研究,其经济学应用价值尚未明确。
, 百拇医药
内镜下抗反流治疗的新技术标志着EGD技术的飞速发展,但在其广泛应用前仍须进行临床试验。在进行这些治疗之前,还应充分考虑入选患者的适应证和内镜医师的技术水平。
■推荐
* 具有典型症状即可诊断GERD,无须进行诊断性试验(包括内镜检查)。(推荐等级1C)
* 对于无并发症的GERD患者,应早期给予经验性药物治疗。(推荐等级1C)
* 对于有并发症表现或报警症状的GERD患者,建议进行内镜检查。(推荐等级2A)
* 对于内镜检查提示为反流性食管炎的患者,应按公认的分级标准进行分级或详细描述病变。(推荐等级3)
* 对于BE的高危患者,应考虑进行内镜检查。(推荐等级2C)
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* 对于内镜下疑为BE的患者,应取活检标本进行检查。(推荐等级2B)
* 在内镜下表现正常处所取的活检标本,其病理学结果不能用来排除BE。(推荐等级2B)
* 对于无非典型增生的BE患者,无论BE长短,每年随诊1次,2年后,每3年随诊一次。(推荐等级3)
*综合评价可能发生的不良反应、益处和其他有效的治疗方法后,对于无并发症的GERD患者,可考虑给予内镜下抗反流治疗。(推荐等级3)
表1 GERD洛杉矶分级(修订)
分级 描 述
A 一处或几处≤5 mm的食管黏膜破损,病变之间无融合
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B 一处或几处>5 mm的食管黏膜破损,病变之间无融合
C 一处或几处食管黏膜破损,病变之间相互融合,但未超过食管环周的75%
D 一处或几处食管黏膜破损,病变之间相互融合,至少累及食管环周的75%
表2 GERD Savary-Miller分级(修订)
分级 病变
Ⅰ 单发或几个孤立的糜烂性病灶,椭圆形或线形,病变仅累及1条纵襞
Ⅱ 多发糜烂性病灶,非环周形,病变弥漫,可融合,病变累及多于1条纵襞
Ⅲ 环周形糜烂性病灶
Ⅳ 慢性病变包括溃疡、狭窄和(或)短食管,可伴随有Ⅰ~Ⅲ级病变
Ⅴ Z线、非环周、星状或环周出现连续柱状上皮,可伴随有
Ⅰ~Ⅳ级病变, 百拇医药