“唤醒麻醉”——脑功能区肿瘤手术患者的最佳选择
□匡远深
编者按：
近年来随着神经影像学、神经导航、术中神经电生理监测技术在临床中的应用和发展，神经外科手术已经从传统的解剖学模式向现代解剖——功能模式转化，大大提高了手术质量和手术效果。临床观察发现，由于个体变异和病灶占位效应使重要功能区的解剖结构发生变形和移位，因此传统的解剖定位切除术不能有效保护脑功能。而“唤醒麻醉”加术中电刺激技术进行脑功能监测，是目前尽可能切除脑功能区病灶的同时又能保护脑功能的最有效方法。北京天坛医院率先在国内开展的这项新技术，不仅对患者是巨大的利好，而且更加体现了人性化的医疗服务，社会效益十分明显。
一位受益的英语教师
“你会说英语吗？”“会说。”“这是什么？”“这是一匹马”……这不是课堂上的师生对话，而是北京天坛医院神经外科脑胶质瘤治疗中心手术室开颅现场，医师从全麻状态下将患者唤醒后，通过一段语言交流来准确定位肿瘤与语言功能区的边界，进而在最大限度切除肿瘤的同时保护脑功能不受损害。
, 百拇医药
说着一口流利英语的葛先生在西北一所中学任教。正当他踌躇满志、事业蒸蒸日上的时候，不幸患上了脑瘤。2007年8月27日凌晨，他突然出现四肢抽搐、口吐白沫、意识不清。一刻钟后他醒了，但头疼痛得厉害，刚才发生的事情却一点也不记得，且语言表达不畅，家人立刻把他送到省人民医院就诊。CT诊断结果让他大吃一惊：左额颞占位，胶质瘤可能性大。这一串的专业术语，如果说对一位普通百姓有些深奥、或者不知什么意思。但是对一位教师来说，他毫不费力，很快就明白了自己得的是什么病，且知晓病情的发展后果。即使手术非常成功，肿瘤切除的很干净，也很难保证语言功能不受损害。语言对他太重要了，一旦失去了语言无疑等于剥夺了他事业的生命。这信息真如噩梦一般，顷刻间一种恐惧感袭上他的心头，他自忖着“完了，一切都完了……”
后来在亲人的关爱下，赵先生面对这残酷的事实没有放弃，他抱着一线希望慕名来到北京天坛医院胶质瘤治疗中心。
留美神经外科博士江涛主任组织专家对其病情进行了认真分析。由于患者肿瘤长在左侧的优势半球，位于语言功能中枢，手术及有可能造成语言受损。如何做到既能切除肿瘤，又能最大限度地保护患者双语功能呢？专家们联合北京师范大学脑研究中心双语作业组、天坛医院神经影像中心，对患者术前进行详尽的双语评测及培训，包括语言bold-FMRI、DTI、相关神经生理学评测以及双语转换方案等，妥善制定了双语功能监测手术方案。
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去年9月19日麻醉医师陈新忠和江涛医师等为其实施了开颅手术。在肿瘤切除前，唤醒患者应用皮层电刺激结合双语作业方案判断患者汉语、英语功能区位置及范围，并作针对性保留，同时肿瘤切除过程中进行双语实施监测。在给患者进行皮层电刺激实施汉语计数作业时，专家们发现了一个有趣的现象，当他数“三、四、五”时突然无法用汉语继续数下去，接着他转说英语“six、seven、eight……”此处为汉语-英语转换中枢，电刺激抑制了英汉转换。最后在术中监测下，专家成功将肿瘤切除，而患者的双语功能基本保留。术后两个月随访，患者已经完全恢复正常生活，语言表达流利，至今仍然从事英语教学工作。
“唤醒麻醉”的优势
“唤醒麻醉开颅术始于二战时期的前苏联，因战争环境所限，医疗条件、药物研究还很落后，那时外科唤醒手术仅仅限于局部麻醉，而唤醒麻醉真正用于神经外科则始于上世纪90年代末期，当时也不过是局麻+镇痛。随着新型麻醉药物的研发、新型器械设备的不断更新以及人们观念的进步，快捷安全的唤醒麻醉技术已经广泛用于神经外科，尤其是功能区胶质瘤的手术治疗。采用单纯局麻或针刺麻醉也可取得清醒效果，但由于镇痛时间短，患者术中长时间处在恐惧感当中极易疲劳，难以被患者接受。”
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北京天坛医院麻醉专家陈新忠副主任医师告诉记者，该院从2004年开始在国内率先开展的“唤醒麻醉”技术比过去有了质的飞跃，主要采用靶控技术给药，从鼻腔插入气管导管到鼻咽部，使患者保持睡眠(开颅过程)-清醒(术中唤醒监测过程)-睡眠(切瘤或关颅过程)状态，同样达到了镇静镇痛的满意效果，且术中更易于唤醒并能与术者进行良好沟通，使手术顺利完成。另外该方法操作方便，不用非直视下重新插入喉罩，使术者可以根据需要随时在麻醉状态下进行手术。整个手术过程采用数量化脑电图双频指数(BIS)连续监测评价镇静深度。在切除肿瘤时根据监测需要，或保持清醒状态或加深麻醉，丙泊酚血浆浓度恢复为3μg/ml至手术结束。进行语言监测时拔除气管导管，监测结束时可重新置入导管。同时他们在国内、外首次提出把唤醒麻醉患者清醒度分为五级(比如患者清醒度为1级时，术中进行语言功能监测获得的数据才确实可靠；2至3级可进行运动监测；4至5级时则不能进行功能监测)，使唤醒麻醉手术技术更趋成熟，手术操作更加科学化更加规范化。
哪些患者适用“唤醒麻醉”
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据江涛主任介绍，唤醒麻醉首先可用于脑功能区占位患者，包括胶质瘤、动静脉畸形等。胶质瘤是神经外科最常见的神经肿瘤，手术仍是目前最主要的治疗方法。尽可能切除肿瘤，以最小的创伤获取最大的治疗效果是治疗中应遵循的基本原则。术中确定脑功能区皮质及皮质下神经纤维是胶质瘤术中保护脑功能、避免术后功能障碍的最重要环节。术中电生理皮质功能区定位是目前唯一能可靠判定脑功能区的方法。对生长在语言、运动等脑功能区或其临近皮质以及放射冠、内囊、丘脑等皮质脊髓束传导通路上的胶质瘤，应在肿瘤切除中采用皮质诱发电位或皮质刺激定位术确定功能区皮质和皮质下功能纤维，并在切除过程中进行语言、运动等神经功能的实时监测。
其次适用于功能区顽固性癫痫患者。外科手术是治疗顽固性癫痫最有效的办法。功能区顽固性癫痫手术时既要考虑到有效地控制癫痫，又要最大限度地保留功能区皮层的正常功能，否则致痫灶切除后会造成严重的神经功能障碍，影响手术效果。对于癫痫灶位于脑主要功能区的药物难治性局限性癫痫，术中需使用皮层脑电监测致痫灶的具体位子与范围。目前所有的麻醉药均不同程度地抑制术中皮层脑电监测结果，采用术中唤醒麻醉技术是最安全、最有效的麻醉方法。
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再者适用于脑深部核团和传导束定位。立体定向毁损性手术或脑深部电刺激植入术，治疗难治性运动功能障碍，如帕金森病、肌张力障碍等均须精确定位核团位子。即使术前影像定位非常准确，术中仍会因体位变动、脑脊液外漏等因素造成脑移位，使靶点位子发生偏移，因而术中电生理确认靶点非常重要。采用唤醒技术是保证术中电生理靶点准确定位最有效的麻醉方法。
另外还可用于难治性中枢性疼痛的手术治疗。中枢性疼痛是指原发于中枢神经系统疾病所引起的疼痛，多见于中枢神经系统的血管性疾病、损伤和脱髓鞘性疾病。当疼痛经心理、物理方法药物和药物治疗仍不能达到有效镇痛，且疼痛难以忍受以至影响生活质量时，就可考虑外科手术了。
据了解，北京天坛医院胶质瘤治疗中心从2004年开始已将该技术应用于功能区各级别胶质瘤手术，至今治疗患者200例，主要应用于运动、感觉、语言及认知等高级神经功能的保护。其中语言功能区监测手术80例，运动监测40例，语言和运动同时监测80例，均获得了较好的疗效，值得临床大力推广。
当然任何一项新技术的出现，都会有它的一些禁忌证或注意事项，“唤醒麻醉”手术也同样如此。江主任说，当患者术前已有严重颅内高压或脑疝者，术前患者有意识但有认知障碍的，医患沟通困难或有严重失语者以及合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者，对手术有恐惧感或不愿配合手术者，再有对镇痛药成瘾者、体重超胖的，患有严重肝、肾功能疾病的或合并有脊柱炎、严重关节炎者都不适宜进行唤醒麻醉手术。
总之，良好的麻醉管理，平稳的麻醉过程，严密的术中监测以及麻醉医师的经验、手术医师高超的手术技术及密切配合等是保证脑功能区肿瘤手术成功的关键因素。, 百拇医药
编者按：
近年来随着神经影像学、神经导航、术中神经电生理监测技术在临床中的应用和发展，神经外科手术已经从传统的解剖学模式向现代解剖——功能模式转化，大大提高了手术质量和手术效果。临床观察发现，由于个体变异和病灶占位效应使重要功能区的解剖结构发生变形和移位，因此传统的解剖定位切除术不能有效保护脑功能。而“唤醒麻醉”加术中电刺激技术进行脑功能监测，是目前尽可能切除脑功能区病灶的同时又能保护脑功能的最有效方法。北京天坛医院率先在国内开展的这项新技术，不仅对患者是巨大的利好，而且更加体现了人性化的医疗服务，社会效益十分明显。
一位受益的英语教师
“你会说英语吗？”“会说。”“这是什么？”“这是一匹马”……这不是课堂上的师生对话，而是北京天坛医院神经外科脑胶质瘤治疗中心手术室开颅现场，医师从全麻状态下将患者唤醒后，通过一段语言交流来准确定位肿瘤与语言功能区的边界，进而在最大限度切除肿瘤的同时保护脑功能不受损害。
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说着一口流利英语的葛先生在西北一所中学任教。正当他踌躇满志、事业蒸蒸日上的时候，不幸患上了脑瘤。2007年8月27日凌晨，他突然出现四肢抽搐、口吐白沫、意识不清。一刻钟后他醒了，但头疼痛得厉害，刚才发生的事情却一点也不记得，且语言表达不畅，家人立刻把他送到省人民医院就诊。CT诊断结果让他大吃一惊：左额颞占位，胶质瘤可能性大。这一串的专业术语，如果说对一位普通百姓有些深奥、或者不知什么意思。但是对一位教师来说，他毫不费力，很快就明白了自己得的是什么病，且知晓病情的发展后果。即使手术非常成功，肿瘤切除的很干净，也很难保证语言功能不受损害。语言对他太重要了，一旦失去了语言无疑等于剥夺了他事业的生命。这信息真如噩梦一般，顷刻间一种恐惧感袭上他的心头，他自忖着“完了，一切都完了……”
后来在亲人的关爱下，赵先生面对这残酷的事实没有放弃，他抱着一线希望慕名来到北京天坛医院胶质瘤治疗中心。
留美神经外科博士江涛主任组织专家对其病情进行了认真分析。由于患者肿瘤长在左侧的优势半球，位于语言功能中枢，手术及有可能造成语言受损。如何做到既能切除肿瘤，又能最大限度地保护患者双语功能呢？专家们联合北京师范大学脑研究中心双语作业组、天坛医院神经影像中心，对患者术前进行详尽的双语评测及培训，包括语言bold-FMRI、DTI、相关神经生理学评测以及双语转换方案等，妥善制定了双语功能监测手术方案。
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去年9月19日麻醉医师陈新忠和江涛医师等为其实施了开颅手术。在肿瘤切除前，唤醒患者应用皮层电刺激结合双语作业方案判断患者汉语、英语功能区位置及范围，并作针对性保留，同时肿瘤切除过程中进行双语实施监测。在给患者进行皮层电刺激实施汉语计数作业时，专家们发现了一个有趣的现象，当他数“三、四、五”时突然无法用汉语继续数下去，接着他转说英语“six、seven、eight……”此处为汉语-英语转换中枢，电刺激抑制了英汉转换。最后在术中监测下，专家成功将肿瘤切除，而患者的双语功能基本保留。术后两个月随访，患者已经完全恢复正常生活，语言表达流利，至今仍然从事英语教学工作。
“唤醒麻醉”的优势
“唤醒麻醉开颅术始于二战时期的前苏联，因战争环境所限，医疗条件、药物研究还很落后，那时外科唤醒手术仅仅限于局部麻醉，而唤醒麻醉真正用于神经外科则始于上世纪90年代末期，当时也不过是局麻+镇痛。随着新型麻醉药物的研发、新型器械设备的不断更新以及人们观念的进步，快捷安全的唤醒麻醉技术已经广泛用于神经外科，尤其是功能区胶质瘤的手术治疗。采用单纯局麻或针刺麻醉也可取得清醒效果，但由于镇痛时间短，患者术中长时间处在恐惧感当中极易疲劳，难以被患者接受。”
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北京天坛医院麻醉专家陈新忠副主任医师告诉记者，该院从2004年开始在国内率先开展的“唤醒麻醉”技术比过去有了质的飞跃，主要采用靶控技术给药，从鼻腔插入气管导管到鼻咽部，使患者保持睡眠(开颅过程)-清醒(术中唤醒监测过程)-睡眠(切瘤或关颅过程)状态，同样达到了镇静镇痛的满意效果，且术中更易于唤醒并能与术者进行良好沟通，使手术顺利完成。另外该方法操作方便，不用非直视下重新插入喉罩，使术者可以根据需要随时在麻醉状态下进行手术。整个手术过程采用数量化脑电图双频指数(BIS)连续监测评价镇静深度。在切除肿瘤时根据监测需要，或保持清醒状态或加深麻醉，丙泊酚血浆浓度恢复为3μg/ml至手术结束。进行语言监测时拔除气管导管，监测结束时可重新置入导管。同时他们在国内、外首次提出把唤醒麻醉患者清醒度分为五级(比如患者清醒度为1级时，术中进行语言功能监测获得的数据才确实可靠；2至3级可进行运动监测；4至5级时则不能进行功能监测)，使唤醒麻醉手术技术更趋成熟，手术操作更加科学化更加规范化。
哪些患者适用“唤醒麻醉”
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据江涛主任介绍，唤醒麻醉首先可用于脑功能区占位患者，包括胶质瘤、动静脉畸形等。胶质瘤是神经外科最常见的神经肿瘤，手术仍是目前最主要的治疗方法。尽可能切除肿瘤，以最小的创伤获取最大的治疗效果是治疗中应遵循的基本原则。术中确定脑功能区皮质及皮质下神经纤维是胶质瘤术中保护脑功能、避免术后功能障碍的最重要环节。术中电生理皮质功能区定位是目前唯一能可靠判定脑功能区的方法。对生长在语言、运动等脑功能区或其临近皮质以及放射冠、内囊、丘脑等皮质脊髓束传导通路上的胶质瘤，应在肿瘤切除中采用皮质诱发电位或皮质刺激定位术确定功能区皮质和皮质下功能纤维，并在切除过程中进行语言、运动等神经功能的实时监测。
其次适用于功能区顽固性癫痫患者。外科手术是治疗顽固性癫痫最有效的办法。功能区顽固性癫痫手术时既要考虑到有效地控制癫痫，又要最大限度地保留功能区皮层的正常功能，否则致痫灶切除后会造成严重的神经功能障碍，影响手术效果。对于癫痫灶位于脑主要功能区的药物难治性局限性癫痫，术中需使用皮层脑电监测致痫灶的具体位子与范围。目前所有的麻醉药均不同程度地抑制术中皮层脑电监测结果，采用术中唤醒麻醉技术是最安全、最有效的麻醉方法。
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再者适用于脑深部核团和传导束定位。立体定向毁损性手术或脑深部电刺激植入术，治疗难治性运动功能障碍，如帕金森病、肌张力障碍等均须精确定位核团位子。即使术前影像定位非常准确，术中仍会因体位变动、脑脊液外漏等因素造成脑移位，使靶点位子发生偏移，因而术中电生理确认靶点非常重要。采用唤醒技术是保证术中电生理靶点准确定位最有效的麻醉方法。
另外还可用于难治性中枢性疼痛的手术治疗。中枢性疼痛是指原发于中枢神经系统疾病所引起的疼痛，多见于中枢神经系统的血管性疾病、损伤和脱髓鞘性疾病。当疼痛经心理、物理方法药物和药物治疗仍不能达到有效镇痛，且疼痛难以忍受以至影响生活质量时，就可考虑外科手术了。
据了解，北京天坛医院胶质瘤治疗中心从2004年开始已将该技术应用于功能区各级别胶质瘤手术，至今治疗患者200例，主要应用于运动、感觉、语言及认知等高级神经功能的保护。其中语言功能区监测手术80例，运动监测40例，语言和运动同时监测80例，均获得了较好的疗效，值得临床大力推广。
当然任何一项新技术的出现，都会有它的一些禁忌证或注意事项，“唤醒麻醉”手术也同样如此。江主任说，当患者术前已有严重颅内高压或脑疝者，术前患者有意识但有认知障碍的，医患沟通困难或有严重失语者以及合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者，对手术有恐惧感或不愿配合手术者，再有对镇痛药成瘾者、体重超胖的，患有严重肝、肾功能疾病的或合并有脊柱炎、严重关节炎者都不适宜进行唤醒麻醉手术。
总之，良好的麻醉管理，平稳的麻醉过程，严密的术中监测以及麻醉医师的经验、手术医师高超的手术技术及密切配合等是保证脑功能区肿瘤手术成功的关键因素。, 百拇医药