从认识HCV到了解丙型肝炎(上)
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丙型肝炎自然史
北京大学人民医院王豪教授:根据1992年我国的流行病学调查数据,在自然人群中丙肝病毒(HCV)抗体的阳性率为3.2%。我国丙型肝炎患者感染多数发生于1990年前后,大多源于输血或血液制品感染。在我国严格规范义务献血后,因输血或血制品而感染HCV的病例大幅度减少。同其他病毒性肝炎一样,HCV感染后多数(80%)患者表现为亚临床感染,无明显临床症状。丙型肝炎慢性化的比例高达70%~90%,包括儿童和成人,一旦感染,极易转为慢性。
慢性丙型肝炎患者常常无临床症状,肝功能正常或轻度异常,不易被发现。只有少数病人表现为活动性肝炎,有临床症状和反复肝功能异常。丙型肝炎的进展速度和感染时的年龄相关,婴幼儿或儿童时期的HCV感染,疾病进展较慢,而成年人尤其是老年人感染后病情发展快。一般认为从感染HCV到发展为肝硬化约需10~30年,但免疫功能低下者或老年人也可在2~3年内发展为肝硬化(图1)。根据WHO的数据,丙型肝炎患者中的5%~20%可发展为肝硬化,1%~5%发展为肝细胞癌,5%死于长期感染导致的肝硬化或肝癌。在西方国家,丙型肝炎引起的肝硬化和肝癌是肝移植的主要病因,而且肝移植后丙型肝炎的复发率非常高。
图1 丙型肝炎自然史 HCV的结构及病毒复制
HCV为有包膜呈球形的RNA病毒,如图2所示,病毒核心为RNA链(白色),由核衣壳(或称衣壳蛋白,蓝色球状)包被。围绕衣壳的是糖蛋白囊膜(黄色和蓝色),表面蛋白嵌插其中(黄色球体)。
HCV的复制方式是以正链RNA基因组作为病毒复制的模板,复制为负链RNA,再转录成多个正链RNA。免疫组织化学和原位杂交证实HCV主要存在于肝细胞胞质内,肝细胞是HCV复制的主要场所。HCV也可在外周单核细胞内复制。HCV肝外复制场所作为HCV的储藏地,可能是干扰素治疗后复发、肝移植后再感染和输入含有HCV抗体和HCV RNA阴性血液仍可以感染HCV的原因之一。
图2 HCV的结构示意图
丙型肝炎的病理学表现
丙型肝炎的病理学表现与甲型、乙型及丁型肝炎相似,主要是肝细胞坏死和淋巴细胞浸润,一般称为坏死性炎症。多项关于慢性丙型肝炎的肝脏组织病理学表现的研究结果有所不同,但较为一致的是研究者都认为,HCV感染者的肝脏汇管区淋巴样细胞聚集、胆管损伤和脂肪变检出率均明显高于HBV感染(表1)。表1 3种肝炎的组织病理学对比
丙型肝炎
乙型肝炎
自身免疫性肝炎
脂肪变
31%~72%
22%~51%
16%~19%
淋巴样细胞聚集
45%~78%
18%~52%
10%~42%
胆管损伤
22%~55%
10%~55%
10%~60%, 百拇医药