五项原则确保毒性中药应用安全
□韩强
2003年的马兜铃酸事件、2004年的千柏鼻炎片事件、2006年的复方芦荟胶囊事件……近年来，国外对一些中成药的应用不断喊停，在将中成药的安全性问题推向前台的同时，也引起了人们对单味有毒中药临床应用安全的关注。《中国药典》收载的临床常见的单味有毒中药有71种。由于目前在中药学、方剂学教材与古典医籍之间对于某些有毒药物在剂量方面存在差异，以致有些临床医生对其应用不是十分清楚。临床在应用有毒中药时，应注重以下五个原则。
原则1
依据《中国药典》
《中国药典》是国家为保证药品质量、保护人民用药安全有效而制定的法典，是我国药品生产、经营、使用和监督管理，所必须遵循的法定依据。但应注意，其中标明的剂量是指入汤剂的剂量，对于入酒剂或其他剂型的说明尚未完整。故在使用酒剂以及其他剂型或超剂量治疗时应格外小心。
, 百拇医药
以酒剂为例，在酒剂中由于某些毒性成分不能被破坏，而且服酒剂后，药物进入人体较快，吸收完全，中毒发生迅速而猛烈。在使用毒性药物时，除了必须掌握其毒性成分、配伍禁忌、煎制方法、中毒的临床表现、抢救措施等知识外，还必须选用正确的剂型，根据不同的剂型采用不同的剂量和使用方法。
原则2
掌握验方用药规律
对名老中医验方中有些毒性中药超常规剂量甚至大剂量使用，由于以前对此类药物的毒性成分变化研究不足，不少医生对此类行之有效的方剂不敢大胆使用，望而却步。其实，这些验方是名老中医在几十年的临床用药生涯中，经过成千上万次的摸索和实践，形成的一整套独特的应用方法。只要掌握了这些方法，完全可以大胆地应用。
如成都中医药大学名老中医戴云波，擅长治疗痹症，他在临床中应用乌附麻辛桂姜汤治疗寒痹时，川乌用量高达50~100克，而疗效奇佳，临床中毒者罕见。从现代对川乌的药理学研究来看，川乌因主要含有乌头碱，故毒性很大。但乌头碱在稀酸或沸水中易水解为乌头次碱，进一步分解为乌头原碱，乌头次碱为乌头原碱的1/50，乌头次碱为乌头碱的1/200，乌头碱的分解产物有一定镇痛作用。乌头若与含有机酸的药物配伍，有机酸与生物碱结合成盐，使其易溶于水而提高疗效。戴云波正确地掌握了消除乌头碱毒性的煎熬方法，强调须待不麻口时才能使用，故剂量超出数倍而不致中毒。
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近来，有的医生对乌头的临床使用做了进一步的探索，认为乌头在治疗寒痹时采用常规剂量(3~9克)往往无效，当剂量增加至30克以上，尤其达到45克时效果尤佳。
原则3
注意配伍和饮食禁忌
饮食禁忌目前在全国统编教材《中药学》中被列入有毒药物的范畴。但大多数临床医生并未严格遵守饮食禁忌。如使用茯苓等时，并不嘱忌醋，服地黄、何首乌也未嘱忌葱、蒜、萝卜。临床上长期使用这些药物，在未忌相反饮食的情况下，也未见引起不良反应，故此项学说有待进一步研究。
“十八反”、“十九畏”是配伍之大忌为众所公认。《神农本草经》称这些药物之间的关系为“相恶”和“相反”，到金元时期正式概括为“十八反”和“十九畏”。随着对中药性能的认识越来越广泛、深入，有的研究说明“十八反”中并非所有的配伍均可产生毒性，如治疗瘿瘤的海藻玉壶汤，海藻与甘草配伍并不出现中毒反应。
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但研究也证明，“十八反”中某些药物在配伍比例变化时，确实会产生毒性反应。如甘草与甘遂配伍时，甘草剂量小于甘遂不会发生中毒反应，甘草剂量等于或大于甘遂时则可中毒。如果没有很好地掌握“十八反”配伍的方法，使用时就极易引起中毒反应。
“十九畏”是否也属配伍的禁忌范围，历来就有不少争议。李时珍在《本草纲目》中将“十九畏”内容归于“相须相使相畏相恶诸药”章节，而将“相反药”另立一类，可见二者是有区别的。而《东室宝鉴》却明确将“十九畏”提为“十九反”。全国高等中医院校统编教材《中药学》亦将“十九畏”与“十八反”相提并论共归相反范围。
对“十九畏”进行的大量分析、研究发现，“十九畏”中每组配伍均有毒性的观点应予以否定。历来认为“十九畏”之所以可畏，是因为有些药物本身就具有毒性，如水银、硫磺、砒霜、巴豆等。这些药物相互配伍之后，导致毒性或不良反应大大增加。如水银和砒霜配伍后，生成砷汞合金可增强毒性作用。
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然而，从古至今有不少中医文献中存在“十九畏”配伍的方剂。如人参与五灵脂，早在宋代《太平圣惠方》中就有两药合用的方剂；此后朱丹溪以两药合治“血胀烦躁、漱口不咽，健忘小便多大便异或虚厥逆”；徐灵胎称两药合用为“催生之圣药”；两药配伍的现代应用也不少见。此外，还有丁香与郁金、巴豆与牵牛及川乌、草乌与犀角配伍的古今应用。这些都说明“十九畏”中药组并非全部属于禁忌的范围。
原则4
肝肾功能不全者慎用
对肝肾不全的患者，使用有毒药物时应格外谨慎，如急慢性肾功能衰竭、肝硬化、慢性迁延性肝炎等疾病，使用这类药物后可增加肝肾的排毒负担，不利于肝肾功能的恢复，有的药物还对肝肾有直接的损害作用，加重肝肾细胞的坏死，促进病情的恶化。
毒性中药对潴肾脏疾患除了可导致肾组织的损伤外，还会因肾脏排泄功能减弱，毒性物质的潴留而引起积蓄中毒。在使用中应严密观察肝、肾功能情况，检查肝功能，注意有无转氨酶升高，有无黄疸出现，有无早期肝昏迷的表现等；检查肾功能，注意有无尿素氮升高、水肿、高血压等症状出现。对这一类患者应做到慎用、少用或尽量不用有毒中药，在使用中一经发现肝肾功能损害加重应立即停药，积极抢救。
, http://www.100md.com
原则5
区别患者个体差异
在内科用药中，还应注意患者的个体差异性，有的患者对毒性药物较为敏感，在使用时应认真交待清楚药物的煎制方法，中毒的临床表现，以及急救措施。此外，应根据患者病情的轻、重、缓、急，体质的强弱，从小剂量开始，逐渐加大剂量，直到达到有效剂量为止。老年人因肾脏功能已减弱，易产生积蓄中毒，使用毒性中药时疗程宜短，剂量宜小;体质弱、正气虚、不堪猛攻者，在扶正的基础上毒性中药用量宜轻，疗程宜长;对孕妇应慎用或禁用毒性中药。
毒性药物的正确使用只要掌握以上几点，是完全可以大胆地应用的，并能收到很好的治疗效果。所以应尽力发掘和应用这一类药物，使其能够得到合理的应用。同时也要将易致中毒的汤剂改为既无毒性，又保留有效成分的其他成品剂型，使之更安全地为临床服务。, http://www.100md.com
2003年的马兜铃酸事件、2004年的千柏鼻炎片事件、2006年的复方芦荟胶囊事件……近年来，国外对一些中成药的应用不断喊停，在将中成药的安全性问题推向前台的同时，也引起了人们对单味有毒中药临床应用安全的关注。《中国药典》收载的临床常见的单味有毒中药有71种。由于目前在中药学、方剂学教材与古典医籍之间对于某些有毒药物在剂量方面存在差异，以致有些临床医生对其应用不是十分清楚。临床在应用有毒中药时，应注重以下五个原则。
原则1
依据《中国药典》
《中国药典》是国家为保证药品质量、保护人民用药安全有效而制定的法典，是我国药品生产、经营、使用和监督管理，所必须遵循的法定依据。但应注意，其中标明的剂量是指入汤剂的剂量，对于入酒剂或其他剂型的说明尚未完整。故在使用酒剂以及其他剂型或超剂量治疗时应格外小心。
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以酒剂为例，在酒剂中由于某些毒性成分不能被破坏，而且服酒剂后，药物进入人体较快，吸收完全，中毒发生迅速而猛烈。在使用毒性药物时，除了必须掌握其毒性成分、配伍禁忌、煎制方法、中毒的临床表现、抢救措施等知识外，还必须选用正确的剂型，根据不同的剂型采用不同的剂量和使用方法。
原则2
掌握验方用药规律
对名老中医验方中有些毒性中药超常规剂量甚至大剂量使用，由于以前对此类药物的毒性成分变化研究不足，不少医生对此类行之有效的方剂不敢大胆使用，望而却步。其实，这些验方是名老中医在几十年的临床用药生涯中，经过成千上万次的摸索和实践，形成的一整套独特的应用方法。只要掌握了这些方法，完全可以大胆地应用。
如成都中医药大学名老中医戴云波，擅长治疗痹症，他在临床中应用乌附麻辛桂姜汤治疗寒痹时，川乌用量高达50~100克，而疗效奇佳，临床中毒者罕见。从现代对川乌的药理学研究来看，川乌因主要含有乌头碱，故毒性很大。但乌头碱在稀酸或沸水中易水解为乌头次碱，进一步分解为乌头原碱，乌头次碱为乌头原碱的1/50，乌头次碱为乌头碱的1/200，乌头碱的分解产物有一定镇痛作用。乌头若与含有机酸的药物配伍，有机酸与生物碱结合成盐，使其易溶于水而提高疗效。戴云波正确地掌握了消除乌头碱毒性的煎熬方法，强调须待不麻口时才能使用，故剂量超出数倍而不致中毒。
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近来，有的医生对乌头的临床使用做了进一步的探索，认为乌头在治疗寒痹时采用常规剂量(3~9克)往往无效，当剂量增加至30克以上，尤其达到45克时效果尤佳。
原则3
注意配伍和饮食禁忌
饮食禁忌目前在全国统编教材《中药学》中被列入有毒药物的范畴。但大多数临床医生并未严格遵守饮食禁忌。如使用茯苓等时，并不嘱忌醋，服地黄、何首乌也未嘱忌葱、蒜、萝卜。临床上长期使用这些药物，在未忌相反饮食的情况下，也未见引起不良反应，故此项学说有待进一步研究。
“十八反”、“十九畏”是配伍之大忌为众所公认。《神农本草经》称这些药物之间的关系为“相恶”和“相反”，到金元时期正式概括为“十八反”和“十九畏”。随着对中药性能的认识越来越广泛、深入，有的研究说明“十八反”中并非所有的配伍均可产生毒性，如治疗瘿瘤的海藻玉壶汤，海藻与甘草配伍并不出现中毒反应。
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但研究也证明，“十八反”中某些药物在配伍比例变化时，确实会产生毒性反应。如甘草与甘遂配伍时，甘草剂量小于甘遂不会发生中毒反应，甘草剂量等于或大于甘遂时则可中毒。如果没有很好地掌握“十八反”配伍的方法，使用时就极易引起中毒反应。
“十九畏”是否也属配伍的禁忌范围，历来就有不少争议。李时珍在《本草纲目》中将“十九畏”内容归于“相须相使相畏相恶诸药”章节，而将“相反药”另立一类，可见二者是有区别的。而《东室宝鉴》却明确将“十九畏”提为“十九反”。全国高等中医院校统编教材《中药学》亦将“十九畏”与“十八反”相提并论共归相反范围。
对“十九畏”进行的大量分析、研究发现，“十九畏”中每组配伍均有毒性的观点应予以否定。历来认为“十九畏”之所以可畏，是因为有些药物本身就具有毒性，如水银、硫磺、砒霜、巴豆等。这些药物相互配伍之后，导致毒性或不良反应大大增加。如水银和砒霜配伍后，生成砷汞合金可增强毒性作用。
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然而，从古至今有不少中医文献中存在“十九畏”配伍的方剂。如人参与五灵脂，早在宋代《太平圣惠方》中就有两药合用的方剂；此后朱丹溪以两药合治“血胀烦躁、漱口不咽，健忘小便多大便异或虚厥逆”；徐灵胎称两药合用为“催生之圣药”；两药配伍的现代应用也不少见。此外，还有丁香与郁金、巴豆与牵牛及川乌、草乌与犀角配伍的古今应用。这些都说明“十九畏”中药组并非全部属于禁忌的范围。
原则4
肝肾功能不全者慎用
对肝肾不全的患者，使用有毒药物时应格外谨慎，如急慢性肾功能衰竭、肝硬化、慢性迁延性肝炎等疾病，使用这类药物后可增加肝肾的排毒负担，不利于肝肾功能的恢复，有的药物还对肝肾有直接的损害作用，加重肝肾细胞的坏死，促进病情的恶化。
毒性中药对潴肾脏疾患除了可导致肾组织的损伤外，还会因肾脏排泄功能减弱，毒性物质的潴留而引起积蓄中毒。在使用中应严密观察肝、肾功能情况，检查肝功能，注意有无转氨酶升高，有无黄疸出现，有无早期肝昏迷的表现等；检查肾功能，注意有无尿素氮升高、水肿、高血压等症状出现。对这一类患者应做到慎用、少用或尽量不用有毒中药，在使用中一经发现肝肾功能损害加重应立即停药，积极抢救。
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原则5
区别患者个体差异
在内科用药中，还应注意患者的个体差异性，有的患者对毒性药物较为敏感，在使用时应认真交待清楚药物的煎制方法，中毒的临床表现，以及急救措施。此外，应根据患者病情的轻、重、缓、急，体质的强弱，从小剂量开始，逐渐加大剂量，直到达到有效剂量为止。老年人因肾脏功能已减弱，易产生积蓄中毒，使用毒性中药时疗程宜短，剂量宜小;体质弱、正气虚、不堪猛攻者，在扶正的基础上毒性中药用量宜轻，疗程宜长;对孕妇应慎用或禁用毒性中药。
毒性药物的正确使用只要掌握以上几点，是完全可以大胆地应用的，并能收到很好的治疗效果。所以应尽力发掘和应用这一类药物，使其能够得到合理的应用。同时也要将易致中毒的汤剂改为既无毒性，又保留有效成分的其他成品剂型，使之更安全地为临床服务。, http://www.100md.com