第九届国际治疗内镜和消化疾病学术会阿斯利康卫星会报道
编者按 2008年4月17日至20日,由中华医学会消化内镜学分会和香港消化内镜学会主办的第九届国际治疗内镜和消化疾病学术会议在郑州召开。2000余位消化科医生参加了此次会议。在18日中午阿斯利康卫星会上,消化领域专家们首先回顾了质子泵抑制剂(PPI)40年的研发和临床应用史。随后,中华医学会消化病学分会主委、中国工程院院士、第四军医大学樊代明教授和中华医学会消化内镜学分会主委、第二军医大学长海医院李兆申教授担任大会主席。现将会议重要内容报道如下。
《中国胃食管反流病治疗共识意见》概述
中国医师协会消化病学分会副主任委员、中华医学会消化病学分会动力学组成员、广州中山大学附属第一医院陈旻湖教授在会上介绍了《中国胃食管反流病治疗共识意见》(以下简称《共识意见》)。
一、GERD定义
胃食管反流病(GERD)是一种由胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的疾病,主要表现为食管炎症状和食管外症状。GERD治疗目标为缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防复发和并发症。
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二、GERD治疗
1.改变生活方式(证据等级Ⅳ):抬高床头、减少脂肪摄入、避免睡前进食和减少巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大蒜等的摄入。但仅通过改变生活方式还不能控制多数患者的症状,因此还需要采用其他方法治疗,如药物、手术和内镜治疗等。
2.抑制胃酸分泌是治疗GERD的主要措施(证据等级Ⅰ):抑酸药主要包括PPI和H2受体拮抗剂(H2RA)等。
(1)PPI经验性治疗:对于有GERD典型症状如烧心、反流的患者,或未提示有并发症的患者可给予经验性PPI治疗:标准剂量每日2次,用药1~2周,服药后3~7天GERD症状可迅速缓解。经验性治疗不排除内镜检查。对年龄>40岁、发病后体重显著减轻、出现出血和吞咽困难的患者,应首先做胃镜检查,确诊后再继续治疗。
(2)初始治疗:目的是尽快缓解症状,治愈食管炎。在抑酸药物中,H2RA仅适用于轻至中度GERD治疗。由于PPI抑酸能力强,因此是GERD治疗中最常用的药物,而且PPI也是糜烂性食管炎(EE)的首选治疗药物。《共识意见》指出,PPI治疗EE 4周、8周的愈合率分别达80%和90%,推荐采用PPI标准剂量治疗,疗程为8周,患者在症状控制不满意的情况下可加大剂量。此外PPI是非糜烂性反流病(NERD)的主要治疗药物,应至少治疗8周。
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Moayyedi等进行了一项随机、对照试验Forest图表明,PPI较H2RA治疗食管炎更具优势。
(3)维持治疗:是巩固疗效、预防复发的重要措施。GERD停药后半年食管炎与症状复发率分别约为80%和90%,因此在初始治疗后应采取维持治疗,以控制症状和预防并发症。NERD可采用按需治疗,严重EE(LA C~D级)则需要足量维持治疗。H2RA一般不适合作为长期的维持治疗。
维持治疗主要包括3种方法:①维持原剂量或减量:每日1次,长期使用以维持症状持久缓解,预防食管炎复发。②间歇用药:PPI剂量不变,但延长用药周期,常用隔日疗法,3日1次或周末疗法因间隔太长,不符合PPI的药代动力学,不提倡使用。若症状出现反复,则应增至足量进行PPI维持治疗。③按需治疗:仅在出现症状时用药,症状缓解后即停药,建议在医师指导下,由患者自己控制用药,没有固定的治疗时间,治疗费用低于维持治疗。Pace F等进行的荟萃分析表明,对NERD患者进行埃索美拉唑治疗后,85%以上的患者希望继续治疗。需要注意的是,按需治疗必需满足黏膜病变不进展和症状控制良好两个条件。
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(4)应用PPI治疗Barrett食管(BE)尚无定论:虽然有文献报道PPI可延缓BE进程,但尚无充分证据证实其可逆转BE。对于BE伴EE及反流症状者,建议采用大剂量PPI治疗,并提倡长期维持治疗。
(5)控制夜间酸突破(NAB):是治疗GERD的措施之一。NAB是指在每天早、晚餐前服用PPI治疗的情况下,夜间胃内pH<4持续时间大于1小时。控制NAB治疗方法包括调整PPI用量、睡前加用H2RA等。
3.促动力药物(证据等级Ⅱ):不主张单独用药,抑酸药物疗效不佳时可考虑联合应用,特别适用于伴胃排空延迟者。
4.抗反流手术(证据等级Ⅱ):是维持治疗有效手段之一。
5.内镜治疗(证据等级Ⅲ):可改善部分GERD患者症状。主要操作方法包括射频、折叠缝合、置入聚合物等,但不同操作方法所对应的适应证尚不清楚,需进一步研究。
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三、《共识意见》推荐的GERD治疗流程
当患者出现烧心、反流典型症状时,疑诊为GERD。根据症状进行不同的治疗,症状较重且频繁发作者,应用PPI经验性治疗→初始治疗→维持治疗。如患者症状较轻,偶尔发作,可通过改变生活方式或使用H2RA治疗。若患者出现报警症状,年龄>40岁,患者要求或医师认为有必要,则进行胃镜检查,再根据检查结果,决定治疗方法(图1)。
高危消化性溃疡出血的诊治
中华消化学会胃肠动力学组副组长、上海第二军医大学长海医院邹多武教授在会上和与会者分享了有关高危消化性溃疡出血诊治的内容。
1. 高危因素与Forrest分级
消化性溃疡出血的高危因素包括:年龄、特殊溃疡以及服用小剂量阿司匹林。据文献报道,因消化性溃疡出血导致的病死率约为10%,其中老年人的死亡率相应增加。在内镜下发现出血性溃疡时应进行Forrest分级:Ⅰa:喷射样出血,Ⅰb:活动性渗血,Ⅱa:血管显露,Ⅱb:附着血凝块,Ⅱc:黑色基底,Ⅲ:基底洁净(图2)。其中Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa级的再出血几率最高,分别达到55%、55%和43%。
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2.处理方法
(1)外科处理:除了在急性大量出血的情况下进行紧急复苏处理外,还可以采用内镜止血法。内镜止血的指征包括食管静脉曲张出血和近期有出血迹象的溃疡患者。方法包括局部注射肾上腺素、热探头和止血夹。
(2)药物治疗:包括抑酸药物、抗纤溶药物和生长抑素。
由于酸性环境下血凝块稳定性下降,血小板聚集最佳pH值>6.0,且pH值<6.0血凝块可发生溶解,因此需要抑酸药物来改善酸性环境。研究表明,H2RA仅对胃溃疡合并出血有效,而且仅能轻度降低再出血率和手术治疗率。香港中文大学进行的研究表明,较大剂量使用PPI可降低术后再出血率,减少手术和死亡。2006年中国台湾进行的一项随机、对照研究同样证实了较大剂量PPI可减少术后再出血、再止血和死亡的发生。荟萃分析表明,内镜治疗后,持续静脉滴注奥美拉唑可显著降低患者的再出血率。另一项荟萃分析表明,口服奥美拉唑同样可降低再出血率。
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此外,有研究表明,内镜治疗后采用PPI治疗,并分别使用小剂量阿司匹林(80 mg/d)和安慰剂,小剂量阿司匹林组第3、30和56天的再出血率与安慰剂组相比无显著差异,但第30和56天时阿司匹林组患者的死亡率显著低于安慰剂组,说明在PPI使用时既往服用小剂量阿司匹林的患者在短时间内即可恢复用药。
3.小结
消化性溃疡出血最好的内镜治疗方法是联合治疗,即注射+热探头或止血夹;内镜治疗与PPI联合治疗有效;内镜治疗前使用PPI具有一定的临床意义;恢复小剂量阿司匹林治疗不用等太长时间。
图1 《共识意见》推荐的GERD治疗流程
图2 内镜下溃疡出血Forrest分级, 百拇医药
《中国胃食管反流病治疗共识意见》概述
中国医师协会消化病学分会副主任委员、中华医学会消化病学分会动力学组成员、广州中山大学附属第一医院陈旻湖教授在会上介绍了《中国胃食管反流病治疗共识意见》(以下简称《共识意见》)。
一、GERD定义
胃食管反流病(GERD)是一种由胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的疾病,主要表现为食管炎症状和食管外症状。GERD治疗目标为缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防复发和并发症。
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二、GERD治疗
1.改变生活方式(证据等级Ⅳ):抬高床头、减少脂肪摄入、避免睡前进食和减少巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大蒜等的摄入。但仅通过改变生活方式还不能控制多数患者的症状,因此还需要采用其他方法治疗,如药物、手术和内镜治疗等。
2.抑制胃酸分泌是治疗GERD的主要措施(证据等级Ⅰ):抑酸药主要包括PPI和H2受体拮抗剂(H2RA)等。
(1)PPI经验性治疗:对于有GERD典型症状如烧心、反流的患者,或未提示有并发症的患者可给予经验性PPI治疗:标准剂量每日2次,用药1~2周,服药后3~7天GERD症状可迅速缓解。经验性治疗不排除内镜检查。对年龄>40岁、发病后体重显著减轻、出现出血和吞咽困难的患者,应首先做胃镜检查,确诊后再继续治疗。
(2)初始治疗:目的是尽快缓解症状,治愈食管炎。在抑酸药物中,H2RA仅适用于轻至中度GERD治疗。由于PPI抑酸能力强,因此是GERD治疗中最常用的药物,而且PPI也是糜烂性食管炎(EE)的首选治疗药物。《共识意见》指出,PPI治疗EE 4周、8周的愈合率分别达80%和90%,推荐采用PPI标准剂量治疗,疗程为8周,患者在症状控制不满意的情况下可加大剂量。此外PPI是非糜烂性反流病(NERD)的主要治疗药物,应至少治疗8周。
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Moayyedi等进行了一项随机、对照试验Forest图表明,PPI较H2RA治疗食管炎更具优势。
(3)维持治疗:是巩固疗效、预防复发的重要措施。GERD停药后半年食管炎与症状复发率分别约为80%和90%,因此在初始治疗后应采取维持治疗,以控制症状和预防并发症。NERD可采用按需治疗,严重EE(LA C~D级)则需要足量维持治疗。H2RA一般不适合作为长期的维持治疗。
维持治疗主要包括3种方法:①维持原剂量或减量:每日1次,长期使用以维持症状持久缓解,预防食管炎复发。②间歇用药:PPI剂量不变,但延长用药周期,常用隔日疗法,3日1次或周末疗法因间隔太长,不符合PPI的药代动力学,不提倡使用。若症状出现反复,则应增至足量进行PPI维持治疗。③按需治疗:仅在出现症状时用药,症状缓解后即停药,建议在医师指导下,由患者自己控制用药,没有固定的治疗时间,治疗费用低于维持治疗。Pace F等进行的荟萃分析表明,对NERD患者进行埃索美拉唑治疗后,85%以上的患者希望继续治疗。需要注意的是,按需治疗必需满足黏膜病变不进展和症状控制良好两个条件。
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(4)应用PPI治疗Barrett食管(BE)尚无定论:虽然有文献报道PPI可延缓BE进程,但尚无充分证据证实其可逆转BE。对于BE伴EE及反流症状者,建议采用大剂量PPI治疗,并提倡长期维持治疗。
(5)控制夜间酸突破(NAB):是治疗GERD的措施之一。NAB是指在每天早、晚餐前服用PPI治疗的情况下,夜间胃内pH<4持续时间大于1小时。控制NAB治疗方法包括调整PPI用量、睡前加用H2RA等。
3.促动力药物(证据等级Ⅱ):不主张单独用药,抑酸药物疗效不佳时可考虑联合应用,特别适用于伴胃排空延迟者。
4.抗反流手术(证据等级Ⅱ):是维持治疗有效手段之一。
5.内镜治疗(证据等级Ⅲ):可改善部分GERD患者症状。主要操作方法包括射频、折叠缝合、置入聚合物等,但不同操作方法所对应的适应证尚不清楚,需进一步研究。
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三、《共识意见》推荐的GERD治疗流程
当患者出现烧心、反流典型症状时,疑诊为GERD。根据症状进行不同的治疗,症状较重且频繁发作者,应用PPI经验性治疗→初始治疗→维持治疗。如患者症状较轻,偶尔发作,可通过改变生活方式或使用H2RA治疗。若患者出现报警症状,年龄>40岁,患者要求或医师认为有必要,则进行胃镜检查,再根据检查结果,决定治疗方法(图1)。
高危消化性溃疡出血的诊治
中华消化学会胃肠动力学组副组长、上海第二军医大学长海医院邹多武教授在会上和与会者分享了有关高危消化性溃疡出血诊治的内容。
1. 高危因素与Forrest分级
消化性溃疡出血的高危因素包括:年龄、特殊溃疡以及服用小剂量阿司匹林。据文献报道,因消化性溃疡出血导致的病死率约为10%,其中老年人的死亡率相应增加。在内镜下发现出血性溃疡时应进行Forrest分级:Ⅰa:喷射样出血,Ⅰb:活动性渗血,Ⅱa:血管显露,Ⅱb:附着血凝块,Ⅱc:黑色基底,Ⅲ:基底洁净(图2)。其中Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa级的再出血几率最高,分别达到55%、55%和43%。
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2.处理方法
(1)外科处理:除了在急性大量出血的情况下进行紧急复苏处理外,还可以采用内镜止血法。内镜止血的指征包括食管静脉曲张出血和近期有出血迹象的溃疡患者。方法包括局部注射肾上腺素、热探头和止血夹。
(2)药物治疗:包括抑酸药物、抗纤溶药物和生长抑素。
由于酸性环境下血凝块稳定性下降,血小板聚集最佳pH值>6.0,且pH值<6.0血凝块可发生溶解,因此需要抑酸药物来改善酸性环境。研究表明,H2RA仅对胃溃疡合并出血有效,而且仅能轻度降低再出血率和手术治疗率。香港中文大学进行的研究表明,较大剂量使用PPI可降低术后再出血率,减少手术和死亡。2006年中国台湾进行的一项随机、对照研究同样证实了较大剂量PPI可减少术后再出血、再止血和死亡的发生。荟萃分析表明,内镜治疗后,持续静脉滴注奥美拉唑可显著降低患者的再出血率。另一项荟萃分析表明,口服奥美拉唑同样可降低再出血率。
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此外,有研究表明,内镜治疗后采用PPI治疗,并分别使用小剂量阿司匹林(80 mg/d)和安慰剂,小剂量阿司匹林组第3、30和56天的再出血率与安慰剂组相比无显著差异,但第30和56天时阿司匹林组患者的死亡率显著低于安慰剂组,说明在PPI使用时既往服用小剂量阿司匹林的患者在短时间内即可恢复用药。
3.小结
消化性溃疡出血最好的内镜治疗方法是联合治疗,即注射+热探头或止血夹;内镜治疗与PPI联合治疗有效;内镜治疗前使用PPI具有一定的临床意义;恢复小剂量阿司匹林治疗不用等太长时间。
图1 《共识意见》推荐的GERD治疗流程
图2 内镜下溃疡出血Forrest分级, 百拇医药