口服药降糖不达标者胰岛素起始治疗方案——“胰岛素对话2008”胰岛素起始治疗部分报道
作为胰岛素家族新成员,胰岛素类似物具有普通胰岛素不可比拟的诸多优势。2008年4月19日在郑州召开的“胰岛素对话2008”胰岛素起始治疗会议上,刘超教授与冯凭教授深入浅出地分析了胰岛素类似物的作用机制及其临床应用价值,为我们开拓了胰岛素起始治疗的新思路。
胰岛素类似物的过去、现在与未来
南京医科大学第一附属医院 刘超
传统的2型糖尿病治疗方案一般遵循“阶梯式”治疗,患者血糖长期控制不满意,当不得不采用胰岛素治疗时,胰岛β细胞功能已严重衰退。因此,目前多项国际性、区域性指南都推荐尽早使用胰岛素。研究证实,除降低血糖作用外,胰岛素还具有调节代谢、抗凋亡、抗炎、改善β细胞功能的作用。因此,胰岛素是糖尿病治疗的重要武器之一。
胰岛素的漫长之路
最初的动物胰岛素与人胰岛素的氨基酸不同,因此具有较高的抗原性。人胰岛素尽管抗原性较低,但起效缓慢、作用时间长。另外,传统的中长效胰岛素作用时间不足24 h,存在明显峰效应,吸收不稳定,个体差异大,不利于血糖的平稳控制,容易发生夜间低血糖。之后应运而生的胰岛素类似物更好地模拟了生理性胰岛素分泌,更好地实现了可靠的降糖疗效与良好的安全、耐受性之间的平衡,为糖尿病患者带来了新的希望。
, 百拇医药
速效胰岛素类似物 可溶性短效胰岛素在皮下以六聚体的形式存在,其必须解聚为二聚体和单体的形式才能被吸收入血发挥作用。门冬胰岛素分子结构的变化降低了胰岛素单体间的相互作用力,使之不易形成稳定的六聚体,皮下注射后可快速解离为单体而迅速发挥作用。因此与人胰岛素相比,其吸收快、达峰时间短、峰值更高并迅速回落到基线水平,可餐前或餐后立即注射,更有效地控制餐后血糖,降低夜间低血糖发生率。
研究表明,门冬胰岛素长期治疗使糖化血红蛋白(HbA1c)下降达2.6%。与人胰岛素相比,门冬胰岛素治疗可使餐后血糖增幅更低(P<0.001),严重夜间低血糖发生风险下降72%,在可靠降糖的同时,具有良好的安全性和耐受性,且使用方便,患者依从性好,满意度更高。
长效胰岛素类似物 长效胰岛素类似物通过每天1次注射,实现24 h血糖控制。
目前的长效胰岛素类似物包括地特胰岛素和甘精胰岛素。地特胰岛素可在皮下扩散,吸收缓慢。因其含有十四碳的脂肪酸链又会与白蛋白可逆地结合,吸收入血液循环的速度进一步减慢。研究显示,地特胰岛素能更好地控制空腹血糖,降低低血糖发生风险。另外,地特胰岛素注射到皮下后仍以溶液形式存在,吸收速率恒定,个体变异度低,临床应用时血糖波动小。另有研究表明,地特胰岛素能明显减少体重增加,而且这一作用随患者体重指数(BMI)的增加而更加明显。
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另一种长效胰岛素类似物甘精胰岛素的分子结构使其注射到皮下组织(中性环境)后形成微沉淀,胰岛素缓慢释放,平稳吸收。
预混胰岛素类似物 目前有三种预混胰岛素类似物,即门冬胰岛素30、赖脯胰岛素25/75和赖脯胰岛素50/50。其中门冬胰岛素30(诺和锐30)含30%的可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白门冬胰岛素,使其与预混人胰岛素相比,起效更快、达峰更早、峰值更高、峰值回落更快(图1),更好地模拟生理性胰岛素分泌。因此,门冬胰岛素30能更好地控制餐后血糖,减少严重及夜间低血糖事件的发生。
胰岛素类似物降糖平稳,低血糖发生少,灵活方便,患者依从性好。总之,胰岛素类似物不是胰岛素,胜过胰岛素!
图1 与人胰岛素30R相比,诺和锐30能更好地模拟生理性胰岛素分泌
门冬胰岛素30在中国2型糖尿病患者中的应用
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天津医科大学总医院 冯凭
因人而异地开展糖尿病治疗将有助于推进血糖控制的全面达标。与西方人群相比,中国2型糖尿病患者存在以下特点:
胰岛β细胞功能较差,早时相胰岛素分泌缺陷更明显 SWAN研究显示,与非西班牙裔白种人相比,华裔及日裔美国人的胰岛素分泌指数(HOMA-β)均显著较低。贾伟平教授等在中国人群中进行的研究进一步表明,糖尿病前期人群已经存在胰岛β细胞功能显著降低及糖负荷早期分泌功能下降趋势。在进展为糖尿病的过程中,相对于胰岛素抵抗的发展,胰岛β细胞功能的衰退更显著。
肥胖程度较低 2007年版中国2型糖尿病防治指南在我国糖尿病流行特点中明确指出,中国2 型糖尿病患者的平均 BMI 在 24 kg/m2左右,而白种人多超过 30 kg/m2。
血糖代谢异常分布以餐后血糖升高为主 大型临床试验DECODE及DECODA调查人群的基线资料显示,相对于西方人,亚洲糖代谢异常人群中餐后血糖升高尤为突出。贾伟平教授等的“上海糖尿病研究”及中国糖尿病防治协作组的调查均显示,超过4/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高,且随年龄增加,餐后血糖升高者所占比例明显上升。
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饮食结构以碳水化合物为主 INTERMAP研究显示,西方人饮食结构以脂肪、蛋白质为主,亚洲人则以碳水化合物为主。不同的饮食结构使不同种族的代谢性风险有所差异,也部分解释了“中国人血糖代谢异常分布以餐后血糖升高为主”的原因。
探寻中国2型糖尿病胰岛素治疗策略
基于中国2型糖尿病患者特点,胰岛素治疗策略应包括:尽早使用胰岛素,改善β细胞功能,同时控制空腹及餐后血糖,实现血糖的全面达标,在补充基础胰岛素的同时,积极补充餐时胰岛素需求,恢复早时相胰岛素分泌。
门冬胰岛素30作为全新的预混胰岛素类似物,是人胰岛素30R的升级产品,分泌模式更接近生理状态。门冬胰岛素30一天注射2次,70%的基础部分可满足全天24小时基础胰岛素需求,从而有效控制空腹血糖,而30%的速效部分门冬胰岛素起效更快,达峰更高,可以更好地控制餐后血糖。也就是说,门冬胰岛素30的组成同时满足了基础及餐时胰岛素需求,可以实现对血糖的全面控制。
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大量循证证据为门冬胰岛素30的临床应用奠定了坚实的基础。Boehm的研究显示,与人胰岛素30R相比,门冬胰岛素30在保持全天血糖控制更平稳的同时,能显著降低餐后血糖的升幅(P<0.02),且门冬胰岛素30可使严重低血糖事件发生数减半(42 对20,P<0.05)。REACH研究中72小时持续血糖监测结果显示,门冬胰岛素30组夜间低血糖发生率明显低于人胰岛素组。由此可见,门冬胰岛素30很好地实现了疗效与安全性之间的平衡。
中国参与的PRESENT研究及IMPROVE研究进一步巩固了门冬胰岛素30在中国患者中的应用价值。在参与PRESENT研究的15个国家中,中国患者占该研究全部受试者的34.7%。中国数据显示,对于入组前采用单纯口服药治疗、单纯胰岛素治疗、口服药+胰岛素治疗的患者,转换为门冬胰岛素30治疗6个月后,HbA1c分别下降2.0%、1.8%和1.9%(与基线值比,均为P<0.05)(图1),所有低血糖事件发生率由8.9件/(患者-年)降至3.4件/(患者-年)。对于口服药治疗效果不佳的患者以及由人胰岛素转换为门冬胰岛素30治疗的亚组分析同样显示,门冬胰岛素30起始治疗能在全面控制血糖的同时,降低低血糖发生风险。将门冬胰岛素30的相关研究进行汇总分析后亦发现,门冬胰岛素30显著降低HbA1c的同时,也减少了严重及轻微低血糖的风险。因此,门冬胰岛素30起始治疗是更为有效、安全的胰岛素起始治疗。
以上循证证据有力地证明,门冬胰岛素30一天2次注射是2型糖尿病起始治疗的理想方案。当血糖控制不佳时,可以由1天2次改为1天3次注射作为强化治疗方案。可见,仅以一种胰岛素、一种注射装置,门冬胰岛素30即可方便地实现起始治疗与强化治疗之间的过渡,进退自如,有利于血糖的长期达标。
图1 诺和锐30起始治疗显著改善空腹血糖(FPG)、餐后血糖(PPG)及HbA1c水平, 百拇医药
胰岛素类似物的过去、现在与未来
南京医科大学第一附属医院 刘超
传统的2型糖尿病治疗方案一般遵循“阶梯式”治疗,患者血糖长期控制不满意,当不得不采用胰岛素治疗时,胰岛β细胞功能已严重衰退。因此,目前多项国际性、区域性指南都推荐尽早使用胰岛素。研究证实,除降低血糖作用外,胰岛素还具有调节代谢、抗凋亡、抗炎、改善β细胞功能的作用。因此,胰岛素是糖尿病治疗的重要武器之一。
胰岛素的漫长之路
最初的动物胰岛素与人胰岛素的氨基酸不同,因此具有较高的抗原性。人胰岛素尽管抗原性较低,但起效缓慢、作用时间长。另外,传统的中长效胰岛素作用时间不足24 h,存在明显峰效应,吸收不稳定,个体差异大,不利于血糖的平稳控制,容易发生夜间低血糖。之后应运而生的胰岛素类似物更好地模拟了生理性胰岛素分泌,更好地实现了可靠的降糖疗效与良好的安全、耐受性之间的平衡,为糖尿病患者带来了新的希望。
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速效胰岛素类似物 可溶性短效胰岛素在皮下以六聚体的形式存在,其必须解聚为二聚体和单体的形式才能被吸收入血发挥作用。门冬胰岛素分子结构的变化降低了胰岛素单体间的相互作用力,使之不易形成稳定的六聚体,皮下注射后可快速解离为单体而迅速发挥作用。因此与人胰岛素相比,其吸收快、达峰时间短、峰值更高并迅速回落到基线水平,可餐前或餐后立即注射,更有效地控制餐后血糖,降低夜间低血糖发生率。
研究表明,门冬胰岛素长期治疗使糖化血红蛋白(HbA1c)下降达2.6%。与人胰岛素相比,门冬胰岛素治疗可使餐后血糖增幅更低(P<0.001),严重夜间低血糖发生风险下降72%,在可靠降糖的同时,具有良好的安全性和耐受性,且使用方便,患者依从性好,满意度更高。
长效胰岛素类似物 长效胰岛素类似物通过每天1次注射,实现24 h血糖控制。
目前的长效胰岛素类似物包括地特胰岛素和甘精胰岛素。地特胰岛素可在皮下扩散,吸收缓慢。因其含有十四碳的脂肪酸链又会与白蛋白可逆地结合,吸收入血液循环的速度进一步减慢。研究显示,地特胰岛素能更好地控制空腹血糖,降低低血糖发生风险。另外,地特胰岛素注射到皮下后仍以溶液形式存在,吸收速率恒定,个体变异度低,临床应用时血糖波动小。另有研究表明,地特胰岛素能明显减少体重增加,而且这一作用随患者体重指数(BMI)的增加而更加明显。
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另一种长效胰岛素类似物甘精胰岛素的分子结构使其注射到皮下组织(中性环境)后形成微沉淀,胰岛素缓慢释放,平稳吸收。
预混胰岛素类似物 目前有三种预混胰岛素类似物,即门冬胰岛素30、赖脯胰岛素25/75和赖脯胰岛素50/50。其中门冬胰岛素30(诺和锐30)含30%的可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白门冬胰岛素,使其与预混人胰岛素相比,起效更快、达峰更早、峰值更高、峰值回落更快(图1),更好地模拟生理性胰岛素分泌。因此,门冬胰岛素30能更好地控制餐后血糖,减少严重及夜间低血糖事件的发生。
胰岛素类似物降糖平稳,低血糖发生少,灵活方便,患者依从性好。总之,胰岛素类似物不是胰岛素,胜过胰岛素!
图1 与人胰岛素30R相比,诺和锐30能更好地模拟生理性胰岛素分泌
门冬胰岛素30在中国2型糖尿病患者中的应用
, 百拇医药
天津医科大学总医院 冯凭
因人而异地开展糖尿病治疗将有助于推进血糖控制的全面达标。与西方人群相比,中国2型糖尿病患者存在以下特点:
胰岛β细胞功能较差,早时相胰岛素分泌缺陷更明显 SWAN研究显示,与非西班牙裔白种人相比,华裔及日裔美国人的胰岛素分泌指数(HOMA-β)均显著较低。贾伟平教授等在中国人群中进行的研究进一步表明,糖尿病前期人群已经存在胰岛β细胞功能显著降低及糖负荷早期分泌功能下降趋势。在进展为糖尿病的过程中,相对于胰岛素抵抗的发展,胰岛β细胞功能的衰退更显著。
肥胖程度较低 2007年版中国2型糖尿病防治指南在我国糖尿病流行特点中明确指出,中国2 型糖尿病患者的平均 BMI 在 24 kg/m2左右,而白种人多超过 30 kg/m2。
血糖代谢异常分布以餐后血糖升高为主 大型临床试验DECODE及DECODA调查人群的基线资料显示,相对于西方人,亚洲糖代谢异常人群中餐后血糖升高尤为突出。贾伟平教授等的“上海糖尿病研究”及中国糖尿病防治协作组的调查均显示,超过4/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高,且随年龄增加,餐后血糖升高者所占比例明显上升。
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饮食结构以碳水化合物为主 INTERMAP研究显示,西方人饮食结构以脂肪、蛋白质为主,亚洲人则以碳水化合物为主。不同的饮食结构使不同种族的代谢性风险有所差异,也部分解释了“中国人血糖代谢异常分布以餐后血糖升高为主”的原因。
探寻中国2型糖尿病胰岛素治疗策略
基于中国2型糖尿病患者特点,胰岛素治疗策略应包括:尽早使用胰岛素,改善β细胞功能,同时控制空腹及餐后血糖,实现血糖的全面达标,在补充基础胰岛素的同时,积极补充餐时胰岛素需求,恢复早时相胰岛素分泌。
门冬胰岛素30作为全新的预混胰岛素类似物,是人胰岛素30R的升级产品,分泌模式更接近生理状态。门冬胰岛素30一天注射2次,70%的基础部分可满足全天24小时基础胰岛素需求,从而有效控制空腹血糖,而30%的速效部分门冬胰岛素起效更快,达峰更高,可以更好地控制餐后血糖。也就是说,门冬胰岛素30的组成同时满足了基础及餐时胰岛素需求,可以实现对血糖的全面控制。
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大量循证证据为门冬胰岛素30的临床应用奠定了坚实的基础。Boehm的研究显示,与人胰岛素30R相比,门冬胰岛素30在保持全天血糖控制更平稳的同时,能显著降低餐后血糖的升幅(P<0.02),且门冬胰岛素30可使严重低血糖事件发生数减半(42 对20,P<0.05)。REACH研究中72小时持续血糖监测结果显示,门冬胰岛素30组夜间低血糖发生率明显低于人胰岛素组。由此可见,门冬胰岛素30很好地实现了疗效与安全性之间的平衡。
中国参与的PRESENT研究及IMPROVE研究进一步巩固了门冬胰岛素30在中国患者中的应用价值。在参与PRESENT研究的15个国家中,中国患者占该研究全部受试者的34.7%。中国数据显示,对于入组前采用单纯口服药治疗、单纯胰岛素治疗、口服药+胰岛素治疗的患者,转换为门冬胰岛素30治疗6个月后,HbA1c分别下降2.0%、1.8%和1.9%(与基线值比,均为P<0.05)(图1),所有低血糖事件发生率由8.9件/(患者-年)降至3.4件/(患者-年)。对于口服药治疗效果不佳的患者以及由人胰岛素转换为门冬胰岛素30治疗的亚组分析同样显示,门冬胰岛素30起始治疗能在全面控制血糖的同时,降低低血糖发生风险。将门冬胰岛素30的相关研究进行汇总分析后亦发现,门冬胰岛素30显著降低HbA1c的同时,也减少了严重及轻微低血糖的风险。因此,门冬胰岛素30起始治疗是更为有效、安全的胰岛素起始治疗。
以上循证证据有力地证明,门冬胰岛素30一天2次注射是2型糖尿病起始治疗的理想方案。当血糖控制不佳时,可以由1天2次改为1天3次注射作为强化治疗方案。可见,仅以一种胰岛素、一种注射装置,门冬胰岛素30即可方便地实现起始治疗与强化治疗之间的过渡,进退自如,有利于血糖的长期达标。
图1 诺和锐30起始治疗显著改善空腹血糖(FPG)、餐后血糖(PPG)及HbA1c水平, 百拇医药