《NCCN胃癌临床实践指南(中国版)》更新
在美国国立综合癌症网络(NCCN)发布2008版《NCCN胃癌临床实践指南》(以下简称《指南》)后,中国专家组与NCCN专家组代表就2008版《指南(中国版)》第一版的修订进行了充分讨论和沟通,并初步达成了多项共识,为该指南在中国的应用和推广打下了基础。下面概述2008版《指南(中国版)》的更新要点。
流行病学
中国胃癌人口调整死亡率为男性40.8/10万,女性18.6/10万,分别是欧美发达国家的4.2~7.9倍和3.8~8.0倍,并且有明显的地区差异和城乡差别。中国胃癌患者约占全球的40%以上。与欧美国家近端胃癌的发病率较高不同,我国胃癌发病仍以胃窦为主。
外科治疗
2008版《指南》将切缘与肿瘤距离更新为≥4 cm,但缺乏循证医学证据支持,因此《指南(中国版)》仍要求距离≥5 cm,并且根据亚洲手术标准和循证医学证据,仍推荐淋巴结清扫数目宜在15枚及以上,采用标准D2根治术而非D0或D1切除术。
, 百拇医药
术前新辅助放化疗
目前仅有几项小样本Ⅱ期临床研究表明,以紫杉醇为基础的新辅助放化疗,初步显示出较高的病理完全缓解率(26%)和病理切缘阴性率(77%)。但由于研究中病例组成复杂(涵盖ⅠB期至Ⅲ期),因此尚无法得知新辅助化疗的适应人群及其对生存的影响,而且目前缺乏大型随机对照临床研究证据。多西他赛+放疗在新辅助放化疗中的作用也缺乏临床研究证据的支持。中美双方专家经充分讨论后初步认为,术前新辅助放化疗仅作为3类推荐方案。
术后辅助治疗
INT-0116多中心试验是一项标志性的临床试验。结果显示,联合辅助放化疗组的中位生存期显著延长(36个月对27个月)。但该试验纳入病例中90%以上接受的是D0/D1切除术,其与D2根治术的术后复发和转移模式不同,再加上D2根治术后局部复发并非远期生存的主要影响因素,因此术后放化疗是否会改善D2根治术后远期生存仍有待探讨。2007年发表的JCOG试验(N>1000例)显示,对D2根治术后Ⅱ~Ⅲ期患者,术后S-1单药组与单纯手术组相比有显著的生存优势。
, 百拇医药
以上结果表明,对于未接受术前新辅助化疗的胃癌患者,术后辅助化疗有一定临床意义,特别是对采用D2根治术者(2B类)。对于接受D0/D1切除术者,仍应给予术后放化疗。
转移性胃癌
对转移性胃癌,2008版《指南(中国版)》推荐DCF[多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶(5-FU),1类]及其改良方案(2B类)与ECF(表柔比星+顺铂+5-FU)及其改良方案(1类)。
V325试验中,DCF方案的严重不良反应(尤其是3/4级粒细胞减少)导致患者难以耐受。近年来,研究者针对该方案设计了许多改良方案和方法,包括DC(多西他赛+顺铂)、DF(多西他赛+5-FU)和DX(多西他赛+卡培他滨),或分别以卡培他滨和奥沙利铂替代5-FU和顺铂,或将给药方法改为每周给药。
初步结果显示,上述改良方案的不良反应明显降低,但疗效与DCF并无差异,特别是生存期似有延长的趋势(2B类)。比较PF方案(紫杉醇+5-FU)与DF方案后发现,二者的近期疗效和远期生存都相似,但患者对前者的耐受性和生活质量似乎更佳,提示以紫杉醇为基础的联合方案亦是DCF外的一种可选方案(2B类)。
其他一些未经Ⅲ期临床试验验证的方案仅作为2B类推荐方案,包括奥沙利铂+氟尿嘧啶类药物[Xelox(卡培他滨+奥沙利铂)、FOLFOX(奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU)]、顺铂+氟尿嘧啶类药物[XP(卡培他滨+顺铂)、FP(5-FU+顺铂)]、伊立替康+顺铂以及氟尿嘧啶类口服单药方案。
卡培他滨和S-1都是5-FU的口服衍生物。韩国有研究比较了二者在≥65岁晚期胃癌一线治疗中的疗效和不良反应。两组有效率、疾病进展时间和总生存期无显著性差异,两组不良反应谱虽略有差异,但发生率都很低,提示二者都可作为老年患者的一线治疗选择(2B类),此外对体力状况较差的患者亦可考虑选用。, 百拇医药
流行病学
中国胃癌人口调整死亡率为男性40.8/10万,女性18.6/10万,分别是欧美发达国家的4.2~7.9倍和3.8~8.0倍,并且有明显的地区差异和城乡差别。中国胃癌患者约占全球的40%以上。与欧美国家近端胃癌的发病率较高不同,我国胃癌发病仍以胃窦为主。
外科治疗
2008版《指南》将切缘与肿瘤距离更新为≥4 cm,但缺乏循证医学证据支持,因此《指南(中国版)》仍要求距离≥5 cm,并且根据亚洲手术标准和循证医学证据,仍推荐淋巴结清扫数目宜在15枚及以上,采用标准D2根治术而非D0或D1切除术。
, 百拇医药
术前新辅助放化疗
目前仅有几项小样本Ⅱ期临床研究表明,以紫杉醇为基础的新辅助放化疗,初步显示出较高的病理完全缓解率(26%)和病理切缘阴性率(77%)。但由于研究中病例组成复杂(涵盖ⅠB期至Ⅲ期),因此尚无法得知新辅助化疗的适应人群及其对生存的影响,而且目前缺乏大型随机对照临床研究证据。多西他赛+放疗在新辅助放化疗中的作用也缺乏临床研究证据的支持。中美双方专家经充分讨论后初步认为,术前新辅助放化疗仅作为3类推荐方案。
术后辅助治疗
INT-0116多中心试验是一项标志性的临床试验。结果显示,联合辅助放化疗组的中位生存期显著延长(36个月对27个月)。但该试验纳入病例中90%以上接受的是D0/D1切除术,其与D2根治术的术后复发和转移模式不同,再加上D2根治术后局部复发并非远期生存的主要影响因素,因此术后放化疗是否会改善D2根治术后远期生存仍有待探讨。2007年发表的JCOG试验(N>1000例)显示,对D2根治术后Ⅱ~Ⅲ期患者,术后S-1单药组与单纯手术组相比有显著的生存优势。
, 百拇医药
以上结果表明,对于未接受术前新辅助化疗的胃癌患者,术后辅助化疗有一定临床意义,特别是对采用D2根治术者(2B类)。对于接受D0/D1切除术者,仍应给予术后放化疗。
转移性胃癌
对转移性胃癌,2008版《指南(中国版)》推荐DCF[多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶(5-FU),1类]及其改良方案(2B类)与ECF(表柔比星+顺铂+5-FU)及其改良方案(1类)。
V325试验中,DCF方案的严重不良反应(尤其是3/4级粒细胞减少)导致患者难以耐受。近年来,研究者针对该方案设计了许多改良方案和方法,包括DC(多西他赛+顺铂)、DF(多西他赛+5-FU)和DX(多西他赛+卡培他滨),或分别以卡培他滨和奥沙利铂替代5-FU和顺铂,或将给药方法改为每周给药。
初步结果显示,上述改良方案的不良反应明显降低,但疗效与DCF并无差异,特别是生存期似有延长的趋势(2B类)。比较PF方案(紫杉醇+5-FU)与DF方案后发现,二者的近期疗效和远期生存都相似,但患者对前者的耐受性和生活质量似乎更佳,提示以紫杉醇为基础的联合方案亦是DCF外的一种可选方案(2B类)。
其他一些未经Ⅲ期临床试验验证的方案仅作为2B类推荐方案,包括奥沙利铂+氟尿嘧啶类药物[Xelox(卡培他滨+奥沙利铂)、FOLFOX(奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU)]、顺铂+氟尿嘧啶类药物[XP(卡培他滨+顺铂)、FP(5-FU+顺铂)]、伊立替康+顺铂以及氟尿嘧啶类口服单药方案。
卡培他滨和S-1都是5-FU的口服衍生物。韩国有研究比较了二者在≥65岁晚期胃癌一线治疗中的疗效和不良反应。两组有效率、疾病进展时间和总生存期无显著性差异,两组不良反应谱虽略有差异,但发生率都很低,提示二者都可作为老年患者的一线治疗选择(2B类),此外对体力状况较差的患者亦可考虑选用。, 百拇医药