心房颤动治疗策略纷纭之外科篇
1968年,美国Sealy医师首次通过外科切割方法治愈Wolf-Parkinson-White综合征,开创了现代心律失常的外科治疗时代。近20年来,许多学者为探求房颤(AF)的外科治疗方案作出了不懈的努力,从传统正中开胸到经胸腔镜心外膜消融,从传统迷宫手术到能量消融,从直视手术到机器人辅助,这些深刻变化使外科治疗AF变得更简便、更安全、更有效,同时也扩大了外科手术的适应证。
经典Cox迷宫手术
外科治疗AF的金标准
Cox等在1989-1999年对306例AF患者实施了迷宫手术,全组死亡率为3.3%,随访期间95%的患者AF完全消除,另5%可用抗心律失常药物控制而无AF/房扑再发。这组病例确立了经典迷宫手术(Maze手术)作为外科治疗AF金标准的地位。而后,经典迷宫术经历了由Ⅰ型到Ⅲ型的不断改良,避免了窦房结动脉的损伤,缩小了手术切口及左房隔离范围,达到了更佳的心率变时性反应和心房功能的恢复。
, 百拇医药
能量消融术
外科治疗AF的常规手段
由于经典Maze手术存在一些缺陷,能量消融手术应运而生。最早报道的消融手段是冷冻消融,目前临床广泛应用的是射频消融,近些年又发展了微波、超声和激光消融。在历经多年的技术沉淀后,能量消融已成为外科治疗AF的常规治疗手段。
冷冻消融 冷冻消融的原理是应用低温对组织产生损伤。其过程为:将 -60 ℃的低温探头接触心房组织2~3分钟,达到破坏异常电生理细胞的作用,损伤后24小时组织冰结溶解,48小时出现炎症反应,12周后组织纤维化,形成瘢痕。该技术的优点是基本保持组织结构,造成均匀的组织损伤,内膜不受损,不易产生血栓;缺点是损伤有时不透壁,组织解冻后易复发。
Baek回顾对比了冷冻消融和经典迷宫手术对风湿性二尖瓣病变合并AF的疗效,随访4年的结果显示,冷冻组和经典迷宫组的生存率(98.8%对100%)、AF消除率(77.9%对84.6%)和并发症发生率并无显著差异。
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射频消融 射频消融是利用高温产生组织灼伤,心肌凝固,形成瘢痕,由于临床使用中很难判断灼烧是否达到透壁,灼烧过度易产生副损伤,灼烧不足术后易复发AF,因而发明了冲洗射频。冲洗射频利用盐水在降低心房表面温度的同时,将热量向深部传导约4 mm,基本达到透壁而不穿孔的效果。
Sie等首先成功应用冲洗射频在外科手术同期进行消融,108例患者在39个月随访期间生存率为90%,AF消除率为78.5%,超声显示77%心房功能得以恢复。在Deneke等的随机对照前瞻性研究中,二尖瓣手术同期射频消融组远期窦律恢复率显著高于单纯手术组(80.0%对26.7%),且66.7%的患者双心房泵功能得以恢复。
微波能量消融 微波能量消融是近年来的新技术,它利用微波能量产生50 ℃高温,灼烧心房组织,产生中心坏死、周围出血的病理改变,6个月后形成结实的瘢痕。德国Knaut等应用微波外科消融治疗AF患者105例,术后1年时62.2%维持窦律。
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微创外科
突破原有适应证范围
随着微创心脏外科技术的发展,AF外科治疗正在突破原有的适应证范围,从器质性心脏病并发AF向孤立性和阵发性AF领域延伸。微创消融技术采用胸腔镜或小切口,应用先进的消融设备,在心脏跳动的状态下进行心外膜消融。
Wolf mini-maze微创消融手术由美国Wolf医师于2002年提出,该手术包括双侧肺静脉隔离、左房线性消融、心外膜部分去神经化及左心耳切除等四个关键步骤,具有损伤小、无需体外循环、消融线路清晰准确、避免肺静脉狭窄等并发症、避免长时间X线暴露等优点。据Wolf医师报告,该手术6个月AF治愈率达91.3%,同时免服抗心律失常及抗凝药物,术后2年总体治愈率达80%。, 百拇医药
经典Cox迷宫手术
外科治疗AF的金标准
Cox等在1989-1999年对306例AF患者实施了迷宫手术,全组死亡率为3.3%,随访期间95%的患者AF完全消除,另5%可用抗心律失常药物控制而无AF/房扑再发。这组病例确立了经典迷宫手术(Maze手术)作为外科治疗AF金标准的地位。而后,经典迷宫术经历了由Ⅰ型到Ⅲ型的不断改良,避免了窦房结动脉的损伤,缩小了手术切口及左房隔离范围,达到了更佳的心率变时性反应和心房功能的恢复。
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能量消融术
外科治疗AF的常规手段
由于经典Maze手术存在一些缺陷,能量消融手术应运而生。最早报道的消融手段是冷冻消融,目前临床广泛应用的是射频消融,近些年又发展了微波、超声和激光消融。在历经多年的技术沉淀后,能量消融已成为外科治疗AF的常规治疗手段。
冷冻消融 冷冻消融的原理是应用低温对组织产生损伤。其过程为:将 -60 ℃的低温探头接触心房组织2~3分钟,达到破坏异常电生理细胞的作用,损伤后24小时组织冰结溶解,48小时出现炎症反应,12周后组织纤维化,形成瘢痕。该技术的优点是基本保持组织结构,造成均匀的组织损伤,内膜不受损,不易产生血栓;缺点是损伤有时不透壁,组织解冻后易复发。
Baek回顾对比了冷冻消融和经典迷宫手术对风湿性二尖瓣病变合并AF的疗效,随访4年的结果显示,冷冻组和经典迷宫组的生存率(98.8%对100%)、AF消除率(77.9%对84.6%)和并发症发生率并无显著差异。
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射频消融 射频消融是利用高温产生组织灼伤,心肌凝固,形成瘢痕,由于临床使用中很难判断灼烧是否达到透壁,灼烧过度易产生副损伤,灼烧不足术后易复发AF,因而发明了冲洗射频。冲洗射频利用盐水在降低心房表面温度的同时,将热量向深部传导约4 mm,基本达到透壁而不穿孔的效果。
Sie等首先成功应用冲洗射频在外科手术同期进行消融,108例患者在39个月随访期间生存率为90%,AF消除率为78.5%,超声显示77%心房功能得以恢复。在Deneke等的随机对照前瞻性研究中,二尖瓣手术同期射频消融组远期窦律恢复率显著高于单纯手术组(80.0%对26.7%),且66.7%的患者双心房泵功能得以恢复。
微波能量消融 微波能量消融是近年来的新技术,它利用微波能量产生50 ℃高温,灼烧心房组织,产生中心坏死、周围出血的病理改变,6个月后形成结实的瘢痕。德国Knaut等应用微波外科消融治疗AF患者105例,术后1年时62.2%维持窦律。
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微创外科
突破原有适应证范围
随着微创心脏外科技术的发展,AF外科治疗正在突破原有的适应证范围,从器质性心脏病并发AF向孤立性和阵发性AF领域延伸。微创消融技术采用胸腔镜或小切口,应用先进的消融设备,在心脏跳动的状态下进行心外膜消融。
Wolf mini-maze微创消融手术由美国Wolf医师于2002年提出,该手术包括双侧肺静脉隔离、左房线性消融、心外膜部分去神经化及左心耳切除等四个关键步骤,具有损伤小、无需体外循环、消融线路清晰准确、避免肺静脉狭窄等并发症、避免长时间X线暴露等优点。据Wolf医师报告,该手术6个月AF治愈率达91.3%,同时免服抗心律失常及抗凝药物,术后2年总体治愈率达80%。, 百拇医药