细数胆结石治疗，手术、药物各有千秋
石景森 西安交通大学第一医院肝胆外科教授、博士生导师 中华外科学会胆道外科学组副组长
一次聚会上，一位同学谈起他的妻子患胆囊结石，医生一直建议手术治疗，而他和妻子仍在犹豫。参加聚会的同学们纷纷发表了自己的“高见”：
“挨一刀，就为了取出几粒石头，至于吗？万一伤了元气……”
“不就是结石吗，服点药挺一挺，不碍事的。多少人不都这样挺过来了!”
大家的“群策群力”并未能化解同学心中的郁闷，却触动了我们的思绪：胆囊为什么会长结石，它有哪些症状？如果没有症状，是否需要治疗？如果任其发展，又将会产生怎样的后果呢？于是，我们萌生了采访石景森教授的念头。
古老的胆囊结石再起波澜
两天后，我们来到石教授的办公室。
, 百拇医药
首先吸引我们目光的是石教授身后的玻璃柜里摆放的结石标本。这些结石大如鸡蛋，小如米粒；有圆形、方形、三角形，形态各异；有白色、黄色、棕褐色，斑驳陆离。
“这些都是从患者体内取出的胆囊结石。”
看着我们好奇的目光，石教授打开了话匣子：“胆囊结石是一种世界范围内的常见病，从发现至今已有2000多年历史，尤其在欧美地区发病率较高。但近年来，随着我们生活水平的提高，饮食成分和习惯的改变，胆囊结石在我国的发病率也随之增高，约占10%以上，特别是30岁以上的女性比较多见。胆囊结石发病率呈现增高的趋势，已改变了以往北方地区胆囊结石多、沿海地区胆管结石多和农村胆囊结石多、城市胆管结石多的格局。”
“胆囊里为什么能长出结石？”
“胆囊结石的成因非常复杂，不是某一种因素所致。”石教授说，“简单地讲，正常人胆汁中的主要成分有胆固醇、胆盐和卵磷脂。胆固醇本身不溶于水，但在胆汁中可与胆盐和卵磷脂结合形成微胶粒，从而保持胆固醇在胆汁中的溶解状态。正常情况下，这三种成分之间保持一定的比例，一旦三者之间的比例被破坏，胆固醇含量过高或胆盐和卵磷脂含量降低，就会形成胆固醇的饱和或过饱和状态，俗称成石性胆汁。成石性胆汁如果遇到一定的成核因素，如胆囊发炎、胆道感染等，就会形成胆结石的核心，在胆囊里生长。”
, 百拇医药
“你们看，”石教授指着身后的玻璃柜说，“虽然这些结石形态各异、五颜六色，但它们的成分不外是胆固醇结石、胆固醇混合结石、胆色素结石和比较少见的黑色结石。在我国，90%以上的胆囊结石属于胆固醇混合结石，而欧美地区多见于胆固醇结石。这些千变万化的胆囊结石，由于其大小不同、位置不同，给人们健康带来的影响也不同。”
症状轻重不一，极易误诊
“那么，胆囊结石有哪些症状呢？”我们追问。
“胆囊结石的症状变化很大，轻重不同，可因结石大小、部位的不同以及有关炎症而有所区别。通常，患者在饮食不当或饭后易出现右上腹胀满不适、右肩部疼痛以及一些消化不良症状。这些症状由于轻重不一，极易被忽视或误诊为胃病治疗，有的发生了胆绞痛仍按胃痉挛治疗；有的直至胆囊发炎、腹痛加重才被确诊。当然，也有的患者平时根本没症状，只是在体检时才得以发现，这说明胆囊结石出现症状的潜伏期比较长。但无论有无症状，一旦确诊就应积极治疗，否则会引起并发症。”石教授加重了语气。
, http://www.100md.com
“这么厉害？”看着我们不解的神情，石教授在稿纸上画了一个草图：“正常的胆囊形似茄子，位于肝下，与胆管相连通，当人在站立或坐着时，胆囊悬挂在肝下缘。如果胆囊里单发结石，则多在胆囊底部，随着患者体位的改变，胆囊内的结石会发生移动。若结石恰好堵塞胆囊的出口处，胆汁流通发生障碍，胆囊就会使劲收缩，患者就会出现疼痛，而且难以忍受。这时患者如移动体位或服药后，疼痛会突然消失，整个过程十分迅速，但容易反复发作。
“若结石嵌顿在胆囊管，胆囊里的胆汁排出受阻时间过久，膨胀的胆囊发生感染，就容易诱发急性胆囊炎。若治疗不当，导致化脓或胆囊壁坏疽、穿孔，接着便是胆汁性腹膜炎，患者的生命将遭到严重的威胁。此外，如果结石嵌顿在壶腹部，则可引起胆石性胰腺炎，治疗不及时，后果亦相当严重。”说这番话时，石教授神情很严肃。
治疗，选准方案是关键
“胆囊结石确诊后，有哪些治疗方法呢？”我们的问题紧追不舍。
, 百拇医药
“目前治疗胆囊结石的方法较多，包括口服溶石药、手术治疗、电视腹腔镜胆囊切除术、体外震波碎石等，但每种方法都有其优点和不足。”石教授顿了顿，继续说，“手术治疗已有100多年历史，目前仍是治疗胆囊结石的主要方法，对口服药物无效或胆囊多发的泥沙样结石可进行手术治疗。近年逐渐开展起来的电视腹腔镜胆囊切除术，是值得推广的手术方法。它利用特制设备，仅需在患者腹部做两小切口，插入电视腹腔镜及特制的手术器械切除胆囊，与普通的胆囊切除原理相同，但具有手术时间短、创伤小、恢复快的优点，容易被患者接受。这类手术主要用于有症状的、腹腔粘连不重的胆囊结石患者，有严格的适应症，对于年龄较大、病程较长、胆囊壁明显增厚的患者则不宜采用。不过，对于一些基层医院及低收入人群，小切口胆囊切除术仍是首选，它具有省钱、损伤小、直视下操作安全、恢复快(3～4天可以出院)等优点。
“现在广泛应用的溶石药物，可明显减轻或缓解与胆囊结石伴发的慢性胆囊炎，部分结石可以溶解或排出。但对于胆囊多发或较大的结石效果较差，停药后多在两年内复发。
, 百拇医药
“至于广告中吹得很神奇的体外震波碎石，则是利用特制的碎石机在体外产生冲击波，传达到结石所在部位使结石粉碎排出。由于其并发症发生率高、效果差，现已极少应用。”
我们听得一头雾水，急忙发问：“这么多种方法，患者该如何选择呢？”
“根据个体差异，区别对待。作为患者，当然都希望用口服药物治疗，但目前完全用一种口服药物去溶石或排石，还需要相当长的过程。当然，这并不是说手术就能100%解决问题。手术是否为最佳治疗方案，要根据患者的病变性质、病程长短、结石的大小和数目以及年龄等具体情况而定。举个例子，一位30岁左右的患者，体检时发现胆囊里有几枚0.3厘米大的结石，而且无症状，那么首选的治疗方案是非手术治疗。因为胆囊管的平均直径约为0.4厘米，小于平均直径的结石可能可以排出，但患者须在医生指导下用药，定期做B超复查。如果说患者病史较长，反复发作，或年龄较大，结石约为1.0厘米大小，那么用溶石或排石的方法是很困难的。单纯的胆固醇结石服用药物可变小，但容易复发，而体外碎石的适应症窄，胆囊内的结石粉碎后很难排出，这种情况只能选择手术治疗。”
, 百拇医药
“您刚才谈到有些胆囊结石可以没有症状，对于这样的患者，是否必须手术治疗呢？”
“所谓无症状胆囊结石，是指无任何上腹部不适，在正常体检或检查疾病时才发现胆囊结石的存在。这类患者需要具体分析，区别对待。因为没有症状，患者一般不愿意接受手术治疗。但要提醒的是，没有永远静止不动的胆囊结石，结石也不会自动消失，随着病程的延长，迟早会引起症状和并发症的。因此，如果胆囊结石较大，超过2厘米，又嵌顿在胆囊颈部，哪怕无症状，也应该早做手术，以防癌变。如果属于充满型的胆囊结石，胆囊壁较厚，也须及时手术治疗，因为上述情况服药效果甚微，很难排石或溶石。”
胆囊结石也能癌变
“您刚才提到癌变，那胆囊结石与胆囊癌有无关系？”
“有关系!”石教授非常肯定地说，“胆囊结石是诱发胆囊癌的一个重要因素，两者之间关系密切。国内研究资料显示，胆囊癌合并胆囊结石者占20%～82.6%，国外为54.3%～100%。而且，胆囊癌的发生不仅与胆囊结石有关，更与结石的大小有关，结石直径大于3厘米者，胆囊癌的相对危险度是小于1厘米者的10.1倍。
, 百拇医药
“胆囊癌的发病机理目前尚不十分清楚，但原发性胆囊肿瘤在我国已占到消化道肿瘤的第5位，居胆道肿瘤首位。而且发病年龄50岁以上者占70%～85%，尤其以60岁左右居多，男女患病比例为1∶2.54。”
看着我们惊愕的神情，石教授强调指出：“近10～15年的调查还显示，我国大部分地区呈递增趋势，尤以陕西、河南两省为高。因此胆囊结石患者应引起高度重视，决不能掉以轻心，以防癌变。”
“您认为哪些胆囊结石患者容易癌变呢？”
“胆囊癌由于临床缺乏典型症状，早期诊断困难。B超、CT等影像学检查，虽对胆囊癌的确诊有一定辅助作用，但病情往往已到中晚期，使治疗效果和患者的预后极差。所以预防是关键，年龄在50岁以上，或发病史在5年以上；B超提示胆囊壁有局限增厚，或结石直径大于2厘米以及嵌顿在颈部的结石和多发性结石，或胆囊区持续疼痛，并伴有明显消化道障碍的患者，均应定期复查，择期施行胆囊切除术，以防癌变。”
采访临近结束时，石教授让我们转告广大读者：“如果发现自己患胆囊结石，思想上要有正确的认识，既不要紧张，也不要疏忽大意，正确的办法是及时去医院就诊，听从医生指导，选择适当的治疗方法。同时在生活饮食上应以淀粉类、糖类和蛋白类食物为主，少吃含胆固醇高的食物如动物肝、脑、肾及蛋黄等，尽量避免油腻食物；如果患者在家中休息或治疗，应注意身体的特殊变化，如出现皮肤巩膜变黄，与以往不同的剧烈腹痛、发热寒战等，应及时去医院就诊，以免延误治疗。”, 百拇医药
一次聚会上，一位同学谈起他的妻子患胆囊结石，医生一直建议手术治疗，而他和妻子仍在犹豫。参加聚会的同学们纷纷发表了自己的“高见”：
“挨一刀，就为了取出几粒石头，至于吗？万一伤了元气……”
“不就是结石吗，服点药挺一挺，不碍事的。多少人不都这样挺过来了!”
大家的“群策群力”并未能化解同学心中的郁闷，却触动了我们的思绪：胆囊为什么会长结石，它有哪些症状？如果没有症状，是否需要治疗？如果任其发展，又将会产生怎样的后果呢？于是，我们萌生了采访石景森教授的念头。
古老的胆囊结石再起波澜
两天后，我们来到石教授的办公室。
, 百拇医药
首先吸引我们目光的是石教授身后的玻璃柜里摆放的结石标本。这些结石大如鸡蛋，小如米粒；有圆形、方形、三角形，形态各异；有白色、黄色、棕褐色，斑驳陆离。
“这些都是从患者体内取出的胆囊结石。”
看着我们好奇的目光，石教授打开了话匣子：“胆囊结石是一种世界范围内的常见病，从发现至今已有2000多年历史，尤其在欧美地区发病率较高。但近年来，随着我们生活水平的提高，饮食成分和习惯的改变，胆囊结石在我国的发病率也随之增高，约占10%以上，特别是30岁以上的女性比较多见。胆囊结石发病率呈现增高的趋势，已改变了以往北方地区胆囊结石多、沿海地区胆管结石多和农村胆囊结石多、城市胆管结石多的格局。”
“胆囊里为什么能长出结石？”
“胆囊结石的成因非常复杂，不是某一种因素所致。”石教授说，“简单地讲，正常人胆汁中的主要成分有胆固醇、胆盐和卵磷脂。胆固醇本身不溶于水，但在胆汁中可与胆盐和卵磷脂结合形成微胶粒，从而保持胆固醇在胆汁中的溶解状态。正常情况下，这三种成分之间保持一定的比例，一旦三者之间的比例被破坏，胆固醇含量过高或胆盐和卵磷脂含量降低，就会形成胆固醇的饱和或过饱和状态，俗称成石性胆汁。成石性胆汁如果遇到一定的成核因素，如胆囊发炎、胆道感染等，就会形成胆结石的核心，在胆囊里生长。”
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“你们看，”石教授指着身后的玻璃柜说，“虽然这些结石形态各异、五颜六色，但它们的成分不外是胆固醇结石、胆固醇混合结石、胆色素结石和比较少见的黑色结石。在我国，90%以上的胆囊结石属于胆固醇混合结石，而欧美地区多见于胆固醇结石。这些千变万化的胆囊结石，由于其大小不同、位置不同，给人们健康带来的影响也不同。”
症状轻重不一，极易误诊
“那么，胆囊结石有哪些症状呢？”我们追问。
“胆囊结石的症状变化很大，轻重不同，可因结石大小、部位的不同以及有关炎症而有所区别。通常，患者在饮食不当或饭后易出现右上腹胀满不适、右肩部疼痛以及一些消化不良症状。这些症状由于轻重不一，极易被忽视或误诊为胃病治疗，有的发生了胆绞痛仍按胃痉挛治疗；有的直至胆囊发炎、腹痛加重才被确诊。当然，也有的患者平时根本没症状，只是在体检时才得以发现，这说明胆囊结石出现症状的潜伏期比较长。但无论有无症状，一旦确诊就应积极治疗，否则会引起并发症。”石教授加重了语气。
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“这么厉害？”看着我们不解的神情，石教授在稿纸上画了一个草图：“正常的胆囊形似茄子，位于肝下，与胆管相连通，当人在站立或坐着时，胆囊悬挂在肝下缘。如果胆囊里单发结石，则多在胆囊底部，随着患者体位的改变，胆囊内的结石会发生移动。若结石恰好堵塞胆囊的出口处，胆汁流通发生障碍，胆囊就会使劲收缩，患者就会出现疼痛，而且难以忍受。这时患者如移动体位或服药后，疼痛会突然消失，整个过程十分迅速，但容易反复发作。
“若结石嵌顿在胆囊管，胆囊里的胆汁排出受阻时间过久，膨胀的胆囊发生感染，就容易诱发急性胆囊炎。若治疗不当，导致化脓或胆囊壁坏疽、穿孔，接着便是胆汁性腹膜炎，患者的生命将遭到严重的威胁。此外，如果结石嵌顿在壶腹部，则可引起胆石性胰腺炎，治疗不及时，后果亦相当严重。”说这番话时，石教授神情很严肃。
治疗，选准方案是关键
“胆囊结石确诊后，有哪些治疗方法呢？”我们的问题紧追不舍。
, 百拇医药
“目前治疗胆囊结石的方法较多，包括口服溶石药、手术治疗、电视腹腔镜胆囊切除术、体外震波碎石等，但每种方法都有其优点和不足。”石教授顿了顿，继续说，“手术治疗已有100多年历史，目前仍是治疗胆囊结石的主要方法，对口服药物无效或胆囊多发的泥沙样结石可进行手术治疗。近年逐渐开展起来的电视腹腔镜胆囊切除术，是值得推广的手术方法。它利用特制设备，仅需在患者腹部做两小切口，插入电视腹腔镜及特制的手术器械切除胆囊，与普通的胆囊切除原理相同，但具有手术时间短、创伤小、恢复快的优点，容易被患者接受。这类手术主要用于有症状的、腹腔粘连不重的胆囊结石患者，有严格的适应症，对于年龄较大、病程较长、胆囊壁明显增厚的患者则不宜采用。不过，对于一些基层医院及低收入人群，小切口胆囊切除术仍是首选，它具有省钱、损伤小、直视下操作安全、恢复快(3～4天可以出院)等优点。
“现在广泛应用的溶石药物，可明显减轻或缓解与胆囊结石伴发的慢性胆囊炎，部分结石可以溶解或排出。但对于胆囊多发或较大的结石效果较差，停药后多在两年内复发。
, 百拇医药
“至于广告中吹得很神奇的体外震波碎石，则是利用特制的碎石机在体外产生冲击波，传达到结石所在部位使结石粉碎排出。由于其并发症发生率高、效果差，现已极少应用。”
我们听得一头雾水，急忙发问：“这么多种方法，患者该如何选择呢？”
“根据个体差异，区别对待。作为患者，当然都希望用口服药物治疗，但目前完全用一种口服药物去溶石或排石，还需要相当长的过程。当然，这并不是说手术就能100%解决问题。手术是否为最佳治疗方案，要根据患者的病变性质、病程长短、结石的大小和数目以及年龄等具体情况而定。举个例子，一位30岁左右的患者，体检时发现胆囊里有几枚0.3厘米大的结石，而且无症状，那么首选的治疗方案是非手术治疗。因为胆囊管的平均直径约为0.4厘米，小于平均直径的结石可能可以排出，但患者须在医生指导下用药，定期做B超复查。如果说患者病史较长，反复发作，或年龄较大，结石约为1.0厘米大小，那么用溶石或排石的方法是很困难的。单纯的胆固醇结石服用药物可变小，但容易复发，而体外碎石的适应症窄，胆囊内的结石粉碎后很难排出，这种情况只能选择手术治疗。”
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“您刚才谈到有些胆囊结石可以没有症状，对于这样的患者，是否必须手术治疗呢？”
“所谓无症状胆囊结石，是指无任何上腹部不适，在正常体检或检查疾病时才发现胆囊结石的存在。这类患者需要具体分析，区别对待。因为没有症状，患者一般不愿意接受手术治疗。但要提醒的是，没有永远静止不动的胆囊结石，结石也不会自动消失，随着病程的延长，迟早会引起症状和并发症的。因此，如果胆囊结石较大，超过2厘米，又嵌顿在胆囊颈部，哪怕无症状，也应该早做手术，以防癌变。如果属于充满型的胆囊结石，胆囊壁较厚，也须及时手术治疗，因为上述情况服药效果甚微，很难排石或溶石。”
胆囊结石也能癌变
“您刚才提到癌变，那胆囊结石与胆囊癌有无关系？”
“有关系!”石教授非常肯定地说，“胆囊结石是诱发胆囊癌的一个重要因素，两者之间关系密切。国内研究资料显示，胆囊癌合并胆囊结石者占20%～82.6%，国外为54.3%～100%。而且，胆囊癌的发生不仅与胆囊结石有关，更与结石的大小有关，结石直径大于3厘米者，胆囊癌的相对危险度是小于1厘米者的10.1倍。
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“胆囊癌的发病机理目前尚不十分清楚，但原发性胆囊肿瘤在我国已占到消化道肿瘤的第5位，居胆道肿瘤首位。而且发病年龄50岁以上者占70%～85%，尤其以60岁左右居多，男女患病比例为1∶2.54。”
看着我们惊愕的神情，石教授强调指出：“近10～15年的调查还显示，我国大部分地区呈递增趋势，尤以陕西、河南两省为高。因此胆囊结石患者应引起高度重视，决不能掉以轻心，以防癌变。”
“您认为哪些胆囊结石患者容易癌变呢？”
“胆囊癌由于临床缺乏典型症状，早期诊断困难。B超、CT等影像学检查，虽对胆囊癌的确诊有一定辅助作用，但病情往往已到中晚期，使治疗效果和患者的预后极差。所以预防是关键，年龄在50岁以上，或发病史在5年以上；B超提示胆囊壁有局限增厚，或结石直径大于2厘米以及嵌顿在颈部的结石和多发性结石，或胆囊区持续疼痛，并伴有明显消化道障碍的患者，均应定期复查，择期施行胆囊切除术，以防癌变。”
采访临近结束时，石教授让我们转告广大读者：“如果发现自己患胆囊结石，思想上要有正确的认识，既不要紧张，也不要疏忽大意，正确的办法是及时去医院就诊，听从医生指导，选择适当的治疗方法。同时在生活饮食上应以淀粉类、糖类和蛋白类食物为主，少吃含胆固醇高的食物如动物肝、脑、肾及蛋黄等，尽量避免油腻食物；如果患者在家中休息或治疗，应注意身体的特殊变化，如出现皮肤巩膜变黄，与以往不同的剧烈腹痛、发热寒战等，应及时去医院就诊，以免延误治疗。”, 百拇医药