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脑卒中:时间就是生命
http://www.100md.com 2008年6月1日 家庭医生医疗保健网
     黄如训 中山大学附属第一医院神经内科教授、博士生导师 广东省脑血管病防治研究办公室主任 中国康复医学会脑血管病委员会常委 中华医学会疼痛学会头面痛委员会常委 《中国精神神经疾病》杂志主编

    多年来,脑卒中(俗称中风)一直是我国人口死亡和致残的重要原因。据统计,我国脑卒中发病率为150万例/年,75%残废,其中40%重残。

    脑卒中一旦发生,多数存活病人都有不同程度的后遗症;数以千万计的家人因要照顾病残的患者而损失大量时间,造成数百亿元经济损失。带着大家关心的问题,我采访了脑血管病专家黄如训教授。

    脑卒中,非死即残?

    “黄教授,不少人认为,脑卒中非瘫即死,且瘫不如死。得了脑卒中,治与不治效果都不会好。经过治疗之后,保了性命,却丢了生活质量,该如何是好呢?”

, 百拇医药     听了这悲观的论调,黄教授温和地说:“不光是老百姓,一些医生也对同事说:‘如果我脑卒中了,你们最好不要抢救我!’其实,早在上世纪,就有人认为一旦发生脑卒中,不死则残。但是,这其中一个原因是由于不少患者得不到及时有效的治疗,或采取任其发展的悲观对策所致。近20年来,随着神经科学的迅猛发展,尤其是颅脑影像学的广泛应用,专家发现积极而恰当的治疗可以减少致残率和病死率,而且治疗越早,疗效越好。另外,入院前急救的开展,以及由脑卒中专科医生负责的脑卒中单元及监护病房的建立,已经使脑卒中的救治成功率明显提高:如对脑梗塞的时间窗内溶栓和早期康复,最大限度地恢复了患者丧失的功能,大大减少了脑梗塞的致残率,提高了患者的生存质量。患者和家人必须意识到早治疗的重要性,时间就是大脑啊。”

    争分夺秒保大脑

    “您说时间就是大脑,那具体要怎样去做呢?”

    “举个简单的例子,广州人最擅长煲汤,我就经常遇到这样的事情:对脑卒中病人,家人不是马上把他送去医院,而是先扶他在床上躺一会,再煲些汤给他喝,或者用些‘偏方’(如驱风散)给病人灌下去。这种做法,耽误了病情不说,还存在很大的危险性。对于脑卒中病人,不应随便喂其东西,尤其是对昏迷病人,很容易使其误吸到肺部。病人一旦有言语不清、麻木、无力、眩晕甚至意识障碍,就应让他保持安静及平卧位,头侧向一边,赶紧送医院急救。抢救时间每提前一分钟,对病人都是很有意义的。”
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    “病人到了医院,如果又要排队挂号,又要等待治疗,那么时间又不等人了。”我担心地问。

    “你说得对,有条件的医院须设立脑卒中急诊绿色通道,脑卒中监护病房,集神经内外科、影像科、康复科为一体的治疗小组。这不仅是为了方便患者,更主要是为了治疗,防止重症轻治。比如,大片的脑梗塞可以通过溶栓使血管再通,使脑神经细胞重新恢复活力。这是目前比较理想的治疗。但是,为什么大多数病人没有机会溶栓呢?因为溶栓只能在时间窗内操作。所谓时间窗,就是最适宜溶栓的时间,大约是起病后的3~6小时。许多病人因为送来太迟,已超过了这个时间,再做溶栓则有害无益,真是很遗憾。”

    “现在脑卒中治疗方面有很多药,以前丹参问世时,大家都用丹参;听说阿司匹林疗效好,就都去吃阿司匹林。广告上还有一种药,所谓‘一针通’,号称能疏通血管。众说纷纭,让百姓不知何去何从。”我紧接着提出了下一个问题。

    “‘一针通’肯定是不合理的。脑卒中不是单一的病,而是具有不同病因、不同发病机制的一组疾病。脑卒中应遵循个体化治疗,不能一个办法用在所有病人身上,也不能一种药在一个病人身上用到底。
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    “应该根据临床信息,区分不同亚型、不同病期而采取不同的方法。并根据病情变化,得到反馈信息,即时评估该项疗法的疗效,从而调整治疗措施。”

    早康复,少致残

    “随着医疗技术和人民生活水平的提高,人们对脑卒中后生存质量的要求日益提高。降低致残率,即脑卒中康复的问题日益突出,您对此有何见解呢?”

    “我们都见过坚持散步和打太极拳的脑卒中后遗症病人。但在病房中能接受正规康复治疗的还是少数。许多人觉得康复治疗无非就是锻炼一下、活动一下。其实,康复治疗远不止我们想像的活动筋骨那么简单。康复治疗不但可以减少并发症,比如关节挛缩、肺部感染、深静脉血栓形成等,还可以减少残疾和缩短住院日。通过动物实验证实,康复活动可以促进大脑结构的改变,使脑细胞向有利于功能的方式重构。”

    我迫不及待地问:“应从什么时候开始康复治疗呢?”
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    “现在,国内外众多学者认为应当早期进行。对于脑梗塞,发病后一周内就可以开始,如果没有脑水肿,2~3天就可以开始。对于脑出血,则为发病后两周,过了急性期且生命体征稳定后就可以开始功能锻炼了。”

    “开始时,病人肢体如果完全瘫痪,自己没办法运动,这时该怎样做康复锻炼呢?”

    “病人发病后,家属就应该有意识地让他们的肢体处于正确的姿势。一般采取仰卧位,或是健侧卧位。不要压迫患侧的肢体。肢体的关节应该保持功能位。比如说,手略微向手背那个方向弯曲,手指轻度屈曲,可以握一个皮球或者核桃之类的东西,这样病人的手就可以保持在一个最有利于取物、抓握的位置,方便以后进行日常活动锻炼。如果任患者随便把手放一个姿势,待发生关节挛缩后,再想让病人恢复能够方便取物、抓握的姿势就很困难了。所以,在训练病人的肌力之前,姿势是很重要的。”

    “那么腿呢,是不是要伸直?”
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    “对。而且在脚和床尾之间放上垫袋或是木板,让病人的脚踩在上面,脚尖朝上。”

    “除了姿势的保持,当病人自己不能活动时,家属该怎样帮他活动呢?”

    “这时主要是按摩和被动运动。病人关节周围肌肉松弛,易造成关节半脱位或损伤,所以一定要循序渐进,活动范围要小,开始时不能超过90度。对于肌张力高的关节,应该着重做与挛缩方向相反的动作;如果病人的肘关节总是屈曲的,拉起来感觉很紧,就应该多给病人做伸直的动作,以充分牵拉肌肉。”

    “对于偏瘫的患者,该怎么办呢?”

    “鼓励病人用健康的那一侧肢体帮助瘫痪一侧的肢体运动。医生也可以利用各种本体反射,比如膝跳反射等诱发病人的主动运动。主动运动恢复了,我们就可以开始训练病人坐起来、站起来,甚至自己照顾自己的日常生活。”

, http://www.100md.com     情绪不好怎么办

    “黄教授,我发现许多脑卒中病人脾气都变得很怪,或情绪不稳定,变化无常,或不爱说话的人变得健谈,或开朗的人变得沉闷。许多病人脾气暴躁,动不动就发火。”

    “这是‘脑卒中后的情感障碍’的表现。其表现形式多种多样,严重程度差异很大。常见的还有焦虑、过度伤感、无信心等。多数病人还伴有睡眠障碍、月经失调、性欲减退等,严重的可以发展为抑郁症,称为‘脑卒中后抑郁’。这种情绪不但影响康复,还可能使我们的前段工作前功尽弃。事实上,脑卒中后的情感障碍的发生率非常高,有统计资料表明其发生率为25%~60%。糟糕的是,人们对脑卒中后的情感障碍没有引起足够的重视。”

    “是什么原因造成脑卒中后的情感障碍呢?”

    “原因现在还不是很明确。有人认为是纯心因性反应;更多的学者倾向神经生物学机理。”
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    “哪种脑卒中更容易患情感障碍?有什么治疗方法?”

    “如果脑卒中损害了大脑半球的前部,情感障碍发生率就高,而且程度也比较重。我们发现,有四种病人容易发生:①严重的神经功能缺损者;②女性病人;③既往有情感障碍者;④既往有脑卒中史者。年龄和病灶的大小、损害的半球与情感障碍的发生无关。

    “对脑卒中后的情感障碍,具体治疗主要包括三个方面:①心理治疗。这主要由医生来完成。②家庭支持。这是治疗中不可缺少的部分,无论是对治疗措施的实施,还是对调动病人的主观能动性,都有重要的作用。家里人要明白,脑卒中引起的神经症状恢复缓慢,活动受限,病人容易悲观失望,精神忧郁。家人要多一些关心和体贴,对病人的痛苦给予安慰,使他们鼓起生活的勇气配合治疗。③药物治疗。主要是使用抗抑郁药。”

    防患于未然

    “脑卒中这么可怕,那该怎么预防?”随着采访的结束,我提出了最后一个问题。
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    “防治高血压是脑卒中最好的一级预防,是降低脑卒中发病率的最确实的途径。这在全世界都已达成共识。”黄教授不无遗憾地说,“但是,只有少数的中国人测过血压。在高血压病人中,能服药治疗的只有25%,控制在正常水平的仅5%~6%。也就是说,上亿高血压患者中的大多数,随时有患心脑血管疾病的危险。

    “疾病的发生,就像炸弹爆炸,总要有一根导火线。这根导火线就是发病的实时因素,对这些实时因素应尽量避免。首先,不要过劳。比如熬夜打麻将,使很多人发生脑卒中。其次,情绪稳定,不能过喜过悲,或怒发冲冠。再有,避免突然用力。比如不要用力大便,保持大便通畅;不要用力咳嗽。还有就是不要暴饮暴食,大量饮酒尤其有害。这些都可能使血压升高。特别是天气剧变(如寒潮来时)的季节,更要多加小心。”

    不论预防、治疗还是康复,关键就是要早,才能取得好的效果。听了黄教授的一番讲解,不知大家对防治脑卒中是否增添了信心?, 百拇医药