经自然管壁的内镜手术研究现状
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随着微创技术的发展,腹部外科经历了传统的开腹手术阶段到腹腔镜微创阶段。近年来腹壁无瘢痕手术成为人们关注的热点,其基本入路是经自然孔道切口将软式内镜送入腹腔进行手术操作。该术式具有腹壁无瘢痕、术后疼痛减少、更加微创、可研发腹腔镜或传统手术难以解决的问题等优势。经自然管壁的内镜手术(NOTES)目前基本处于研究阶段,其应用前景为内镜学家和外科医师逐渐接受并受到广泛的关注。
NOTES历史回顾
2007年4月完成的世界首例经阴道内镜胆囊切除术,是NOTES从实验阶段走向临床应用的里程碑。
经自然孔道如胃、结肠等进行检查和操作的软式内镜经管壁切口进入腹腔或腹膜后,原本被认为是内镜的重大并发症,然而随着内镜技术和器械的发展,内镜下新的缝合设备、止血器械和闭合器的出现,使得软式内镜通过自然管壁的内镜手术成为可能。
1976年已有结肠镜下阑尾切除术的报告;1980年报告了经皮胃镜下胃造瘘术。1991年Swain等在动物实验中首次利用腹腔镜穿透胃壁进入空肠,进行胃空肠吻合术,此后又成功进行胃胆囊吻合术。超声内镜引导下对消化道临近器官进行治疗如胰腺假性囊肿引流、胰腺脓肿清除以及胰腺癌止痛治疗等已经在临床上应用。
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以上显示了应用内镜对经自然管壁内镜手术的初步尝试。1998年美国5所大学的专家组成“Apollo小组”进行NOTES专门研究,1999年该小组在约翰斯·霍普金斯大学医学院开展了活体动物经胃腹腔镜手术,其研究结果先后在2000年美国消化疾病周(DDW)会议和美国消化内镜学会(ASGE)会议上进行报告。2004年Kalloo 研究组将其研究结果进行报告并全文发表。2005年4月来自美国胃肠内镜外科学会(SAGES)和ASGE的内镜专家和外科医师组成了经自然管壁内镜外科评估与研究协会( NOSCAR),发表了NOTES白皮书,正式提出了经自然管壁的内镜外科(NOTES)的新概念。2007年4月法国特拉丝堡大学医院Marescaux 小组完成了世界首例经阴道内镜胆囊切除术,这是NOTES从实验阶段走向临床应用里程碑式的创举。
2001年我国杨云生、令狐恩强、孙刚等首先开始了经胃腹腔镜的动物实验探索。2007年北京消化内镜节上由李闻、美国Kantsevoy、印度Reddy医生等在国内进行了首次NOTES技术实验操作大会演示,同年李闻、孙刚等正式报告了NOTES的实验研究结果,目前国内尚未在临床开展该技术。
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NOTES研究现状
联合多路径进行腹部脏器手术,可能为现阶段NOTES研究提供了一条新思路。
尽管有在人体进行NOTES的个案报告,但NOTES仍处于动物实验研究阶段。目前经胃途径已经开展了肝活检术、胃-空肠造瘘术、输卵管结扎和切除术、卵巢切除术、胆囊切除术、脾切除术、腹壁疝修补术和膈肌起搏电极置入术等动物实验研究。经结肠、阴道、膀胱途径的NOTES实验研究也受到关注。
经自然管壁不仅能对腹腔和盆腔脏器进行手术操作,而且可以达腹膜后对胰腺、肾脏、十二指肠等脏器进行探查和手术。近期Kazuki 报告了经食管纵膈探查术的研究,说明经自然管壁软式内镜可达到人体多数脏器。Kantsevoy回顾了52例次NOTES动物实验(33例死亡,19例存活),大部分(38例)是经胃途径,8例经膀胱途径,6例经结肠途径。
从目前发表的论文来看,经自然管壁的腹腔探查术对人体腹部疾病的诊断具有一定的安全性、简易性和潜在的应用价值,有可能部分取代传统的诊断性腹腔镜术。而对不同脏器进行NOTES手术的有效性和安全性仍需大宗研究进一步评估。
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有关NOTES技术方面的研究是人们关注的另一热点,最近有关报告涉及了经管壁入路选择和闭合切口、人工气腹和腹压监测、应用透照灯对腹腔脏器定位等。为克服目前内镜下腹部手术附件缺乏问题,研究者已设计出多孔道治疗内镜,加用可插入多条治疗器械的外套管等方法。
我们曾报告了联合经胃和经结肠途径进行腹腔脏器探查的研究,结果显示双内镜联合操作具有一定的优越性,比单路径更容易完成NOTES操作,联合多路径(包括腹腔镜、经胃、经结肠和经阴道途径的不同组合)进行腹部脏器手术可能为现阶段NOTES研究提供一条新思路。
2004年仅有1篇有关NOTES研究的论文发表,2005年有4篇论文发表;2006年论文数量倍增为8篇,截止2007年前3个月,已有7篇论文发表。对已发表的NOTES论文进行分析显示,目前累计进行了189例次动物实验[15例离体胃和174例活体实验动物(63例存活,111例死亡)]。在国内有关NOTES的研究只有本研究组发表的1篇论文,而综述和评述性文章也不超过10篇。其中对NOTES的中文译文尚不统一,诸如“穿越自然管壁的内镜外科”、“经自然腔道手术”、“经口经胃腹部手术”、“经自然孔道胃肠壁外内镜手术”、“经胃腹腔内镜手术”等,而本研究组2007年3月发表的一篇译文将NOTES译为“经自然管壁的内镜手术”,其名词仍有待商榷。
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NOTES的机遇与挑战
对于NOTES能否从动物实验进入临床应用的怀疑是必要的,但它代表着未来微创治疗新时代。
NOTES还处在一个起步阶段,通过自然管壁入路将降低传统外科和腹腔镜手术造成的不必要创伤,从消除腹壁创口这点来讲,NOTES具有消除腹部瘢痕的美容效果,可能适用于肥胖及严重皮肤疾病患者,创伤更小。可能在门诊开展NOTES手术,减少了全身麻醉以及住院的需要,可能降低了个人和社会的医疗开支。
随着NOTES研究进展,该技术可能在肥胖症治疗、T3N0期胃癌切除、胃食管反流病(GERD)治疗、胃瘫治疗等方面比传统的腹腔镜和开腹手术更具优势。Hagen对住院患者问卷调查发现,即使风险增加了,多数患者也愿意选择腹部无瘢痕手术,这一结果为推动NOTES的研究增加了动力。
NOTES是消化内镜技术与腹腔镜技术结合的一种交叉技术,可能是由将微创“做大”一些的消化病专家或将微创“做小”一些的外科医师从事。
与腹腔镜技术问世时的情况一样,NOTES经历了从最初遭受批评和质疑到现在大家对它的热切期望和热烈探讨的过程。尽管NOTES实验研究积累了一些经验,但在进入临床应用之前仍需要系统的研究,许多问题甚至是关键问题在不能得到满意解决之前,对于NOTES能否从动物实验进入临床应用的怀疑是必要的。但它代表着即将到来的微创治疗新时代,这已为越来越多的消化病学者和外科医师所接受,目前国内研究仅处于起步阶段,需要大量的内镜学家和外科医师密切协作,加强相关研究。, http://www.100md.com