临床护理路径培训班(002)
继续教育学分项目“临床护理路径培训班”
复旦大学护理学院中山临床教研室主任 徐建鸣
徐建鸣简介
复旦大学附属中山医院护理部副主任；复旦大学护理学院中山临床教研室主任；主任护师；上海护理学会外科专业委员会主任委员
第一单元：
临床护理路径定义及实施意义
临床路径的起源
临床路径最早起源于工业生产管理，称为关键路径法(critical pathway)，具有控制成本与控制时间的双重能力，是生产过程中管理各关键步骤的高效率的工具。20世纪70年代，美国有位医师根据关键路径法，针对病危病人，发展了一套治疗程序(patient protocols)，以防范照顾者遗漏重要问题，然而其他医生们对这项治疗程序并不感兴趣，认为程序化的诊疗方案限制了他们治疗病人的自主权，侵犯到了他们的专业权威性，不适用于多样化的临床情景，因而被搁置。20世纪80年代，美国政府为了遏制医疗费用的不合理增长，提高卫生资源的利用率，改革了传统的回顾性付费(Retrospective Pay-ment)，正式采用以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGs—PPS)，即同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用，与实际服务成本无关。这样，医院只有在所提供的服务费用低于DRGs—PPS的标准费用时才能盈利。在这种情况下，医疗中心开始研究低于DRGs—PPS标准费用的服务方法和模式，临床路径被再度重提，作为缩短住院日的重要手段。1985年美国新英格兰医疗中心(NewEngland Medical Center)率先开始实施临床路径，并证实临床路径在健康卫生系统的应用成功降低了高涨的医疗费用。临床路径由此受到了美国医学界的重视，并不断发展，逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的治疗标准化模式。
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临床路径的定义
临床路径的名词定义有十几种，其中医疗专业人员较普遍使用的有以下几种定义，包括：
1.Giuliano&Poirier(1991)：临床路径“是一种照护蓝图(care map)，提供大部份病患可以接受的治疗过程”。
2.Coffey(1992)：临床路径为“将关键性的医疗及护理过程依相对时间列表，以便在DRG规范的住院日达成标准的治疗结果”。
3.Spath(1993)：临床路径是“由不同背景的人员共同合作，制订目前最佳的医疗照护过程，往后可能不断地更新改进”。
4.Ferguson(1993)，Newell(1996)，Zander(1988)：临床路径是“个案管理的基本工具，是临床上病人照护过程的指引”。
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5.DeWoody(1994)：临床路径是“各种专家，依据某种疾病或手术订下一种大家认同的结果来分析、评估及检查每个病人差异，以避免下一个病人住院时发生同样的错误”。
6.Blegen(1995)：临床路径是“针对一特定诊断，参考临床诊疗流程、研究结果、保险给付规定、成本分析资料与专家意见等，由医疗照护小组共同发展的一个具合作性的临床照顾指南”。
7.Meyer(1997)：临床路径是“用于提供跨部门，科学科的(interdisciplinary)治疗计划的文件，此文件应该适用于特定疾病中80%的患者，并且确保其所提供的照顾是在一个适时、有组织且人性化的方式之下执行”。
8.Ibarra(1997)：临床路径是“医疗专业人员对‘特定患者群’的照顾活动，以最适当的介入顺序与时间顺序表格化的过程”。
综上所述，临床路径是由医院各部门，各专业的专家，依据某种疾病或某种手术方法制定一种治疗模式，让病人由住院到出院都依据此模式来接受治疗。路径完成之后，医疗机构内的成员再根据临床路径的结果，来分析评估及检查每一个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的差异或错误，藉此来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。其持续性的将过程中发生问题的部分找出来分析，并进一步改善的做法与戴明(Deming)的PDCA循环圈(Plan—Do—Check—ActCycle)的精神有异曲同工之处。
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临床路径的目的与意义
临床路径的主要目的，是希望通过观察与记录病人的医疗过程与结果，找出一个最具成本效益(cost-effective)的治疗模式，以减少医疗费用，维持或增进医疗质量，并且是大部分病人可接受的方法。所谓最具成本效益(cost-effective)的治疗模式，就是指最短的住院日数(length of stay)。而临床路径设计的基本精神是希望有80%的病人可以依据临床路径的设计活动执行医疗照顾，而对其余20%的高度复杂且医疗费用高的病患，则以个案管理的方式处理。
临床路径的最大特点，是以患者为中心，由不同的医师和其他相关医务人员如护士、营养师、心理咨询师、理疗师等整合成一个医疗团队，经由充分沟通协调后，依据相同的路径去实施医疗照顾行为与计划，并随着医学的进步与发展，持续不断地评估及修正路径。其重要意义在于：加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化；减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用；加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用；为无相关经验人员提供教育机会；改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性。
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第二单元
临床护理路径的制定
Clinical pathway是一个有关临床治疗的综合模式，是针对某个可预测治疗结果的病人群体或某项临床症状而设立的，该模式罗列了计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表。
临床路径的制定必须包括四个原则
1.路径是针对一组特定诊断或操作。通常选择国际疾病分类码(International Classification of Diseases，ICD)对应的各种疾病或手术等，如乳房良性肿瘤为ICD217。已经实施住院诊断关联群的(Diagnosis-Related Groups，DRGs)，在基本的ICD码外，又配合疾病主诊断、次诊断、主手术、次手术(均有不同代码)，手术层级(surgical hierarchy，即大手术或小手术)及并发症、合并症系统分类，整合同一类疾病群所有相关检验、诊断与治疗，并依不同年龄、并发症风险等定出给付，ICD的499项DRGs无一重迭。
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2.路径的制定是多学科的，是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等。
3.路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目、顺序和时限。
4.其结果是建立一套标准化诊疗护理模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
临床路径制定的步骤
1.寻求医院的支持及参与同仁的共识。
2.确定适合标准化诊疗模式的疾病或症状。
3.成立发展临床路径的多学科团队并展开教育培训。
, 百拇医药 4.决定临床路径的形式：流程图、表格法等。
5.记录目前的诊疗护理过程。
6.研究目前针对该疾病或手术的相关医疗行为，收集最新临床指南及相关文献。
7.制定特定诊断或手术的临床路径：通常包括10项：①医疗措施；②检查和化验；③评估；④活动；⑤治疗和护理；⑥饮食；⑦宣教；⑧监测；⑨出院计划；⑩治疗护理结果。
8.制定推行与管理临床路径的过程。
9.确认患者预后主要的衡量标准。
10.建立收集数据的程序。
11.教育培训相关医生护士和其他临床人员。
, 百拇医药 12.实施临床路径。
13.确定和分析实施临床路径的效果指标：①平均住院天数；②平均住院费用；③医疗护理质量：患者治疗效果、并发症发生率、患者满意度等。
14.根据需要进行检查并修订临床路径 将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。内容主要包括：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及患者满意率评价。通过评价改进原有路径或使用改进后新的路径，使临床路径不断完善，更符合临床实际。
临床路径建立与施行中必须重视的问题
1.决定合理的最短住院日数：对于临床路径的设计，适当的住院天数是必须被定义的，可利用病历检查(chart review)及参考文献研究结果，再辅以关键路径法的方式，决定合理的最短住院日数。
2.确立每日应执行的诊疗护理活动：应由临床推动小组的成员，邀请特定的临床医生、护士、药师、营养师、康复师、检验师等相关人员，透过流程分析(process flow analysis)与病历审查的方式，确立每日应执行的医疗照护活动。
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3.实施临床路径必须制定变异记录单：主要在记录诊疗护理过程中，病人未依据临床路径所规定的执行项目与原因。须注意分析路径本身、医生以及患者三者原因。
4.制定病人教育手册(patient education booklet)或病人版临床路径表，可以提早让病患了解在整个住院期间每一天所有可能发生或即将会发生的事情，使病患认知其医疗过程，降低焦虑，增加与医疗人员间的合作程度。
附：临床路径表(乳腺切除手术)
乳房全切除诊疗护理临床路径表
住院
日
1 (入院日)
, 百拇医药 2
3
4
5～7
手术后6天 第8天
日期
检验
1. 一般血液检查
2. 尿液检查
3. 心电图检查
4. X 光检查
治疗
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处置
1. 测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 说明手术、麻醉同意书内容，并请病人或家属签名。
3. 麻醉医师麻醉前访视。
4. 手术部位皮肤准备。
※患侧禁测量
1. 手术时采全身麻醉。
2. 乳癌：乳房 (全部、部份 )切除术。
3. 切除部份送活体切片。
4. 手术后麻醉恢复送回病房。
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5. 每 4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压。
6. 手术后有伤口引流管。
※患侧禁测量
1. 每 8小时测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 伤口有引流管。
※患侧禁测量
1. 每 8小时测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 医师换药并观察伤口情形。
3. 伤口有引流管。
※患侧禁测量
1.每天测量、体温、脉搏、呼吸、血压。
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2.医师换药并观察伤口情形。
3.拔除引流管。
药物
※ 患侧禁治疗
1. 手术前： 大量点滴及抗生素注射、止吐剂、止痛药。
2.手术后： 大量点滴、抗生素、止痛药。
※患侧禁治疗
1. 大量点滴及抗生素注射。
2. 口服药一天服用四次
※ 患侧禁治疗
1.大量点滴。
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2.口服药一天服用四次
※患侧禁治疗
1. 给予早餐口服药。
2. 出院口服药带回。
饮食
普通饮食或高蛋白质饮食营养师访视。
手术后至少禁食 8 小时后采渐进式饮食。
1.渐进式饮食：软食→普通或高蛋白质饮食。
1.普通或高蛋白质饮食。
1.普通或高蛋白质饮食。
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自由活动
1.卧床休息。
2.抬高患肢手臂。
1. 可下床活动。
2. 抬高患肢手臂
自由活动
正常活动
康复
1.康复师访视。
2. 指导呼吸运动。
1. 手术后康复评估。
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2. 上肢姿势摆位。
3. 手部运动。
1. 日常生活功能运动
2. 抓、松、握拳头手部运动；手肘伸屈运动。
护理
处置
1.护理人员询问基本资料。
2.病房环境介绍。
3.给予「乳房切除手术照护指南」单张。
4.电话通知麻醉医师、营养师、康复师。
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5.告知手术后会有伤口引流管及导尿管，伤口会有自粘性弹绷包扎。
6.告知将项链、手镯取下由家属带回，并请去附指甲油，手术当天勿擦口红。
7.手术当天须有一位家属陪伴。
8.告知出院日。
9.提供乳腺癌康复沙龙会刊。
10.注射止痛剂以止痛。
1. 指导保持伤口清洁干燥，评估伤口是否渗血。
2. 告知手术后伤口以弹力绷固定，患侧肢体会有紧绷感。
3. 维持引流管通畅，记录引流量及颜色。
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4. 协助翻身，抬高并支托患侧肢体，减轻淋巴水肿。
5. 指导维持导尿管通畅。
6. 禁食八小时中，提供棉棒沾水湿润嘴唇。
7. 伤口疼痛时请告知护理人员注射止痛剂。
1. 拔除导尿管。
2. 观察小便自解情形。
3. 协助更换宽松衣服。
4. 协助下床活动，避免牵扯引流管。
5. 协助执行患侧手臂运动。
6. 开立诊断书，提供办理重大伤病卡之流程。
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7. 观察引流管抽吸功能通畅，并记录引流量及颜色。
8. 伤口疼痛时请告知护理人员注射止痛剂。
9. 手术后伤口弹力绷带固定，会有紧绷感。
1. 医师换药时，病患可以看伤口。
2. 乳癌支持团体成员会探访您。
3. 您是否愿意分享乳房切除的心里感受。
4. 观察引流管抽吸功能通畅，并记录引流量及颜色。
5. 「大病医保证明」请缴至住院室。
6. 协助患侧手臂运动。
7. 伤口疼痛时请告知护理人员注射止痛剂。
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1. 协助医师换药观察伤口情形。
2. 能正确执行手臂运动。
3. 能口述出院伤口照护。
4. 能口述口服药及出院带药使用方法。
5. 能说出治疗方式及注意事项
护士
签名
早班
早班
早班
早班
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早班
中班
中班
中班
中班
中班
夜班
夜班
夜班
夜班
夜班
医师
签名
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第三单元：
临床路径的变异
A 变异的概念
临床路径的研究人员对变异的定义是：定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程；定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的过程。
简言之，变异是指病人的结果或工作人员的路径工作的实施没有达到临床路径预期目标。
B 变异的分类
变异通常分为以下四类：
病人相关的变异
变异的发生常常与病人的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关。例如，同样诊断为结肠癌的2例病人，1个有糖尿病，需要调整血糖后手术，一个可如期手术；1个具备心理承载能力，勇敢承受化疗，1个忧心忡忡，拒绝化疗，2例病人的治疗计划实施和效果就会不同，这就是病人相关变异。
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与医务人员相关的变异
是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异。如护理人员发生给药错误，造成后果，使病人偏离标准临床路径；或会诊医生外出致使会诊延期，使路径超出原定的时间表。
与医院系统相关的变异
变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍，或者设备不足等问题产生的。如医技科室发出的检验结果未及时送到临床科室或者遗失，影响病人病情的诊断和评估，从而出现变异；或手术室安排受急诊手术影响致使手术延期而变异。
出院计划因素相关变异
变异是因为等待转诊、家属照顾能力限制、或是因为经济因素等而致使病人不能按计划出院。
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C 变异分析与处理的实施
Zender(1988)即提出实施临床路径必须制定变异记录单，主要记录医疗照护过程中，病人未依据临床路径所规定的执行项目与原因。具体说来，变异分析与处理的实施包括以下两点。
记录变异
变异的记录包括：
1.发现并记录病人的变异问题；
2.根据变异编码将变异分类，记录在变异记录单上。
变异编码是把所发生的变异编排号码，以利于电脑操作和查找。乳腺癌切除术病人临床路径变异记录单。
讨论、分析与处理变异
主要包括：
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1.记录的变异，要让医务人员了解并思考变异原因，寻找解决、修正变异的方法；
2.对于复杂而特殊的变异，主管医生应组织会诊和讨论；
3.对一般的变异，临床路径小组人员(包括医生护士检验等)应定期召开讨论会，探讨变异原因，选择有效的处理措施；
4.病人出院后，讨论总结变异问题和原因，制定有效的干预措施，防止再次发生，必要时修正临床路径表；
5.将讨论结果和病人的变异报告表一并上机存档。
及时有效的变异分析和处理对采取临床路径管理模式的病人和医疗机构至关重要，只有医院领导重视，临床路径小组人员及医院各部门系统之间协调、合作，并成立专门小组负责收集、录入、分析、报告和处理变异，才能不断完善，使之朝着理想的方向前进。
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第四单元
临床路径的应用现状、效果与评价
国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段。美国、英国、澳大利亚、日本、新加坡都有大量文献报道，其中美国近60%的医院使用临床路径，病种已不局限于外科手术病种，而是从外科向内科、从急性病向慢性病、从院内向社区医疗服务、从单纯临床管理向医院成本管理、质量管理扩展。近几年，国内也对临床路径进行了较多的理论探讨和应用，现将实施的现状和效果从以下四个方面阐述：
病种宽泛，涵盖临床各科
根据文章报道，我国各地医院纳入临床路径的病种已经涵盖了大部分需要住院治疗或手术的常见病和多发病。如普外科的胆囊手术，乳腺癌、胃癌和结肠癌，甲状腺瘤手术；骨科的膝关节镜术、人工关节置换术和部分腰椎间盘突出手术；心脏内科的充血性心力衰竭，起搏器植入术和拟行介入治疗的心绞痛及急性心肌梗死，心脏射频消融术；心脏外科的风湿性心脏病、先天性心脏病、冠心病和普通胸科等心胸手术；妇产科的阴道分娩、剖腹产手术和子宫全切除术；小儿外科的房室间隔缺损、尿道下裂、先天性巨结肠及阑尾炎，鞘状突高位结扎术以及内科的肺炎，肿瘤的化疗等。
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缩短住院日数，降低医疗费用
根据不同地区和医院的报道，临床路径实施后，住院日数下降高达30%左右。平均总医疗费用下降了近10%。其主要原因是临床路径的医疗照顾模式是医师与各专业人员一起制定出来，是现有条件下最佳、最适宜且最具成本效益的模式。更由于住院日数的缩短，可以更有效的控制医疗成本，提升经营绩效，达到医院管理的目的。如北京某医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩等4种疾病进入临床路径，使住院天数降低了24.68%～31.96%，平均住院费用下降了16.59%～58.31%。广西某医院将子宫肌瘤全切除术病人纳入临床路径管理，使平均住院天数下降了20%，平均住院费用下降了10%。四川某大学医院对膝关节镜术和人工关节置换术患者应用临床路径管理，使住院天数明显缩短，医疗费用下降。仅有个别医院对胆囊切除术患者实施临床路径管理，结果住院天数明显缩短，但费用下降不明显。
规范医务人员行为，提升团队协作精神
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制度会影响行为模式。临床路径设计和修改是通过医生、护士、营养师、理疗师及麻醉师共同进行的。这些不同学科的专业人员共同讨论解决病人诊疗护理过程中的问题，排除了不同专业之间的障碍，也让各专业人员能够有充分的科学依据，明白自身的角色及其它专业在病人诊疗过程中所提供的服务，增加各专业照顾提供者间的合作与沟通，同时，简化和规范了各种病史记录，还能成为新进的专业人员训练的良好教材。
临床路径的实施，会让医生遵循既定的路径，减少不必要的检查，不必要的用药从而降低医疗成本，使各组医生间的治疗变异降低，也可以减少病人在医疗过程中造成的变异；临床路径的规范工作流程能培养护士工作的主动性和依从性，护士与患者的沟通增加，护士工作的随意性减少，因而变异也会减少。
确保整体医疗质量，改善临床效果指标
从表现医疗质量的效果指标来看，临床路径的实施，有助于改善或稳定医疗质量。例如平均住院日，术前平均住院日，住院病人院内感染发生率等明显下降；术后输血比率，手术并发症发生率，麻醉并发症发生率，14天再入院率，手术后48小时死亡率，手术切口感染率等无显著差异；而病史合格率、病人满意度等指标却有显著改善。
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由此可见，实行临床途径后医疗费用减少，但医疗质量并没有降低，仍然可以维持同样的水平甚至持续提高，充分达到成本效益(cost—effectiveness)的目标。因而临床路径确保了以病人为中心的医疗照护理念的有效实施，确实可以为医院、病患和医护人员带来三赢的局面。
第五单元
临床路径的发展与展望
临床路径(clinical path-way，CP)作为一种新的质量、效益、医疗管理模式，它的实施给医院可持续发展带来机遇和挑战。上世纪末中国入世后经济全球化迅速成为实施临床路径的催化剂。我国各地医院相继开始引进了在国外成功运行的临床路径的模式。经过10年的临床实践，临床路径应用已经逐渐从急性病向慢性病，从外科向内科，从少数病种向常见病多发病扩展；10年的临床实践，使广大医务人员和病人对其降低医疗成本和提高医疗服务质量这两个基本价值有了广泛的认同；这10年的临床实践，也让我们对临床路径的未来发展有了更加乐观的展望：
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临床路径必将在医院的组织架构下
实现多学科的全面合作
临床路径是跨学科的全方位的临床医疗工作管理模式。它首先需要构建一个涵盖多学科的领导小组，通过一份详实的流程计划书，包括了病人生理、心理、社会、文化各方面需要，内容涉及医疗、护理、药剂、营养各学科，因此，它具有连续性、合作性、全方位性的特点，无论临床路径方案的设计者还是评估者，管理者还是实践者，都应在整体观念的指导下实施整体照护计划，充分发挥团队精神，有效进行团队间沟通，满足各层次需要，以整体的观点带动整体健康照顾的发展。
临床路径的实施将推动流程优化管理
过去的医疗服务是片段的、经验性医疗照顾，而临床路径借鉴了制造业的流程优化理论。这种流程优化包括:①项目流程优化，合理确定检查、诊断、治疗、护理及其他医疗服务项目及其实施流程；②网络流程的时序优化；③时间—成本优化；④工序流程衔接关系的优化。从入院到出院、从疾病预防到治疗、康复，涵盖健康教育、诊断、治疗、护理、康复指导等项目的连续性、针对性的医疗服务过程和系统管理。每个诊疗环节都有明确的健康服务项目内容、执行人、目标和时间节点。
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临床路径的深入开展必将依靠循证医学模式
临床路径的实施一定要以循证为基础，只有在充分循证的基础上制定标准，才能真正实现其成本和质量的二元化价值观。尽管中国的循证医学也刚刚起步，循证护理的发展相对更晚，但临床路径寻求的照护计划应是最高效的，或者说是用最适宜的成本，达到最合适的健康状态和病人最大化的利益。制定标准路径需要证据铺垫，进行诊疗护理干预需要证据保证，评估干预效果需要证据比对，设立时间节点需要证据支持，因此，临床路径的制定离不开循证医学，只有循证的照护才是最佳的医疗护理照护，只有循证的临床路径才是最佳的路径。循证医学与临床路径可谓相辅相成。
临床路径是持续质量改进的有效环节
持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理方法。临床路径的实施为持续质量改进提供了新的发展趋势，临床路径作为一种新的医疗质量管理办法，同样符合管理学的一般规律，它与我们熟知的戴明环(Plan一Do—Check一Action，PDCA)所追求的过程、目标完全一致。随着社会的发展、医学的进步以及我国对临床路径研究的进一步深入，定期地根据其实施过程中遇到的问题以及国内外最新进展，结合本医院实际，适时地进行持续改进，对临床路径实施过程中存在的问题及时加以修改、补充和完善，逐步实现为患者提供最佳医疗服务的最高目标。
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健全的临床路径必须有健康教育做保证
临床路径是常见病多发病的诊治计划，其中包括了医疗目标、预期效果、具体措施、实施时间，这些都有利于病人及家庭对自身疾病的估计，对行将接受的任何诊疗措施或过程的了解，对知情同意的选择，以及对诊治疗效和预期结果的认识。因此临床路径也是健康教育内容的重要部分，是落实健康教育的真实记录，很多医疗机构还专门建立了临床路径医疗版、病人版，病人版适合于病人和家庭的遵循和使用。医疗版适合医务人员诊疗行为的规范和变异控制；医疗版还可以作为新进员工的学习资料，促进新进人员的培养，减少人为因素所导致的变异。
临床路径的执行必将提升病人安全的保障和满意度
实施临床路径，有利降低医疗处置的变异性、避免用药错误、提高医嘱执行的正确性、改善与病人的沟通与患者安全，并能增加医疗透明度，减少医疗纠纷。医学是一门专业性很强的学科，非医务人员对疾病知识知之甚少，形成的医患关系常以被动接受为主。随着经济水平的提高，人们不再满足于被动消费的局面，对医疗也提出了透明消费的新要求。临床路径正好满足了这种要求，它将诊治过程清楚有预见性的提出，让病人及家属有了更多的自主选择权，变被动接受为主动参与。这种平等的医患关系利于思想的交流、情感的沟通，也最大限度地减少了纠纷的发生，增加了患者满意度。
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对临床路径的依从必将进一步规范诊疗护理行为
临床路径书一般以时间为序，列出了同种疾病的共同诊疗步骤，它的制定具有规范性，实施后只需作简单的记录，不必重复书写，减少了医务人员间接诊治护理病人时间，增加了直接医疗时间，让病人得到实惠，充分体现了以病人为中心的服务宗旨。临床路径本身可以用来监控医疗过程，及时发现和解决问题。实施过程中医务人员还要善于将出现的变异进行整理分析，用变异分析和成本效益对临床路径进行实用性评价，促进质量改进，完善临床路径。
对临床路径的落实提升了病人对疾病的认知程度及服务满意率
护士在应用健康教育临床路径表时要向病人讲解有关路径的内容及实施方法，使病人事先了解整个护理流程及其治疗、护理的相关信息，明白自己在什么时间应该享受到什么样的医疗护理服务，病人主动参与自己疾病的治疗、护理方案的制订，对疾病的治疗和康复有了时间概念。护士在热情主动地为病人服务的同时，能与病人进行沟通，耐心细致地进行健康指导，促进了护患交流，使病人学到了疾病的相关知识，满足了病人对健康教育的需求，从而进一步密切了护患关系，有助于提高治疗效果，增加病人的满意度。
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开展临床路径的管理评价势在必行
构建一套趋于固定和统一的路径管理评价指标体系，从路径流程管理的角度，对开展中的路径进行系统和全面的评价，这对保证临床路径使用的有效性，促进临床路径开展的标准化和路径流程的持续改进都有着重要的意义，也是我国医疗卫生机构目前为止尚未探讨，但必须解决的问题。临床路径管理评价指标体系及其标准的建立，使临床路径的管理能得以系统、完整的评价，从而使临床路径的流程管理得以规范和不断优化，这对促进临床路径在我国的应用和发展有着不可低估的导向作用。
临床路径的有效运行必将融入医院HIS系统
医保给付的单病种管理方式和临床路径的实施监督都需要信息支持。随着医院对HIS系统硬件的投入增加和软件的日渐成熟，必然会将临床路径的流程与HIS系统进行有效的融合，使之能做到在不同诊断关联群(DRGs)类目下的临床路径的实时监控，运行数据的资源共享，变异人群资料的详尽分析，成本监控的严格管理，诊疗效果的及时评估，从而能够做到对临床路径的持续改进，进而达到管理式健康照顾(Managed Care)的目标。
总之，临床路径的进一步深入发展，将会让病人既获得最大的利益又承担最小的风险和最低的费用；让医疗护理工作既提升专业水平，又做到高成效、低成本，符合国家和人民的利益。, 百拇医药
复旦大学护理学院中山临床教研室主任 徐建鸣
徐建鸣简介
复旦大学附属中山医院护理部副主任；复旦大学护理学院中山临床教研室主任；主任护师；上海护理学会外科专业委员会主任委员
第一单元：
临床护理路径定义及实施意义
临床路径的起源
临床路径最早起源于工业生产管理，称为关键路径法(critical pathway)，具有控制成本与控制时间的双重能力，是生产过程中管理各关键步骤的高效率的工具。20世纪70年代，美国有位医师根据关键路径法，针对病危病人，发展了一套治疗程序(patient protocols)，以防范照顾者遗漏重要问题，然而其他医生们对这项治疗程序并不感兴趣，认为程序化的诊疗方案限制了他们治疗病人的自主权，侵犯到了他们的专业权威性，不适用于多样化的临床情景，因而被搁置。20世纪80年代，美国政府为了遏制医疗费用的不合理增长，提高卫生资源的利用率，改革了传统的回顾性付费(Retrospective Pay-ment)，正式采用以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGs—PPS)，即同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用，与实际服务成本无关。这样，医院只有在所提供的服务费用低于DRGs—PPS的标准费用时才能盈利。在这种情况下，医疗中心开始研究低于DRGs—PPS标准费用的服务方法和模式，临床路径被再度重提，作为缩短住院日的重要手段。1985年美国新英格兰医疗中心(NewEngland Medical Center)率先开始实施临床路径，并证实临床路径在健康卫生系统的应用成功降低了高涨的医疗费用。临床路径由此受到了美国医学界的重视，并不断发展，逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的治疗标准化模式。
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临床路径的定义
临床路径的名词定义有十几种，其中医疗专业人员较普遍使用的有以下几种定义，包括：
1.Giuliano&Poirier(1991)：临床路径“是一种照护蓝图(care map)，提供大部份病患可以接受的治疗过程”。
2.Coffey(1992)：临床路径为“将关键性的医疗及护理过程依相对时间列表，以便在DRG规范的住院日达成标准的治疗结果”。
3.Spath(1993)：临床路径是“由不同背景的人员共同合作，制订目前最佳的医疗照护过程，往后可能不断地更新改进”。
4.Ferguson(1993)，Newell(1996)，Zander(1988)：临床路径是“个案管理的基本工具，是临床上病人照护过程的指引”。
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5.DeWoody(1994)：临床路径是“各种专家，依据某种疾病或手术订下一种大家认同的结果来分析、评估及检查每个病人差异，以避免下一个病人住院时发生同样的错误”。
6.Blegen(1995)：临床路径是“针对一特定诊断，参考临床诊疗流程、研究结果、保险给付规定、成本分析资料与专家意见等，由医疗照护小组共同发展的一个具合作性的临床照顾指南”。
7.Meyer(1997)：临床路径是“用于提供跨部门，科学科的(interdisciplinary)治疗计划的文件，此文件应该适用于特定疾病中80%的患者，并且确保其所提供的照顾是在一个适时、有组织且人性化的方式之下执行”。
8.Ibarra(1997)：临床路径是“医疗专业人员对‘特定患者群’的照顾活动，以最适当的介入顺序与时间顺序表格化的过程”。
综上所述，临床路径是由医院各部门，各专业的专家，依据某种疾病或某种手术方法制定一种治疗模式，让病人由住院到出院都依据此模式来接受治疗。路径完成之后，医疗机构内的成员再根据临床路径的结果，来分析评估及检查每一个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的差异或错误，藉此来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。其持续性的将过程中发生问题的部分找出来分析，并进一步改善的做法与戴明(Deming)的PDCA循环圈(Plan—Do—Check—ActCycle)的精神有异曲同工之处。
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临床路径的目的与意义
临床路径的主要目的，是希望通过观察与记录病人的医疗过程与结果，找出一个最具成本效益(cost-effective)的治疗模式，以减少医疗费用，维持或增进医疗质量，并且是大部分病人可接受的方法。所谓最具成本效益(cost-effective)的治疗模式，就是指最短的住院日数(length of stay)。而临床路径设计的基本精神是希望有80%的病人可以依据临床路径的设计活动执行医疗照顾，而对其余20%的高度复杂且医疗费用高的病患，则以个案管理的方式处理。
临床路径的最大特点，是以患者为中心，由不同的医师和其他相关医务人员如护士、营养师、心理咨询师、理疗师等整合成一个医疗团队，经由充分沟通协调后，依据相同的路径去实施医疗照顾行为与计划，并随着医学的进步与发展，持续不断地评估及修正路径。其重要意义在于：加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化；减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用；加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用；为无相关经验人员提供教育机会；改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性。
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第二单元
临床护理路径的制定
Clinical pathway是一个有关临床治疗的综合模式，是针对某个可预测治疗结果的病人群体或某项临床症状而设立的，该模式罗列了计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表。
临床路径的制定必须包括四个原则
1.路径是针对一组特定诊断或操作。通常选择国际疾病分类码(International Classification of Diseases，ICD)对应的各种疾病或手术等，如乳房良性肿瘤为ICD217。已经实施住院诊断关联群的(Diagnosis-Related Groups，DRGs)，在基本的ICD码外，又配合疾病主诊断、次诊断、主手术、次手术(均有不同代码)，手术层级(surgical hierarchy，即大手术或小手术)及并发症、合并症系统分类，整合同一类疾病群所有相关检验、诊断与治疗，并依不同年龄、并发症风险等定出给付，ICD的499项DRGs无一重迭。
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2.路径的制定是多学科的，是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等。
3.路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目、顺序和时限。
4.其结果是建立一套标准化诊疗护理模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
临床路径制定的步骤
1.寻求医院的支持及参与同仁的共识。
2.确定适合标准化诊疗模式的疾病或症状。
3.成立发展临床路径的多学科团队并展开教育培训。
, 百拇医药 4.决定临床路径的形式：流程图、表格法等。
5.记录目前的诊疗护理过程。
6.研究目前针对该疾病或手术的相关医疗行为，收集最新临床指南及相关文献。
7.制定特定诊断或手术的临床路径：通常包括10项：①医疗措施；②检查和化验；③评估；④活动；⑤治疗和护理；⑥饮食；⑦宣教；⑧监测；⑨出院计划；⑩治疗护理结果。
8.制定推行与管理临床路径的过程。
9.确认患者预后主要的衡量标准。
10.建立收集数据的程序。
11.教育培训相关医生护士和其他临床人员。
, 百拇医药 12.实施临床路径。
13.确定和分析实施临床路径的效果指标：①平均住院天数；②平均住院费用；③医疗护理质量：患者治疗效果、并发症发生率、患者满意度等。
14.根据需要进行检查并修订临床路径 将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。内容主要包括：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及患者满意率评价。通过评价改进原有路径或使用改进后新的路径，使临床路径不断完善，更符合临床实际。
临床路径建立与施行中必须重视的问题
1.决定合理的最短住院日数：对于临床路径的设计，适当的住院天数是必须被定义的，可利用病历检查(chart review)及参考文献研究结果，再辅以关键路径法的方式，决定合理的最短住院日数。
2.确立每日应执行的诊疗护理活动：应由临床推动小组的成员，邀请特定的临床医生、护士、药师、营养师、康复师、检验师等相关人员，透过流程分析(process flow analysis)与病历审查的方式，确立每日应执行的医疗照护活动。
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3.实施临床路径必须制定变异记录单：主要在记录诊疗护理过程中，病人未依据临床路径所规定的执行项目与原因。须注意分析路径本身、医生以及患者三者原因。
4.制定病人教育手册(patient education booklet)或病人版临床路径表，可以提早让病患了解在整个住院期间每一天所有可能发生或即将会发生的事情，使病患认知其医疗过程，降低焦虑，增加与医疗人员间的合作程度。
附：临床路径表(乳腺切除手术)
乳房全切除诊疗护理临床路径表
住院
日
1 (入院日)
, 百拇医药 2
3
4
5～7
手术后6天 第8天
日期
检验
1. 一般血液检查
2. 尿液检查
3. 心电图检查
4. X 光检查
治疗
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处置
1. 测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 说明手术、麻醉同意书内容，并请病人或家属签名。
3. 麻醉医师麻醉前访视。
4. 手术部位皮肤准备。
※患侧禁测量
1. 手术时采全身麻醉。
2. 乳癌：乳房 (全部、部份 )切除术。
3. 切除部份送活体切片。
4. 手术后麻醉恢复送回病房。
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5. 每 4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压。
6. 手术后有伤口引流管。
※患侧禁测量
1. 每 8小时测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 伤口有引流管。
※患侧禁测量
1. 每 8小时测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 医师换药并观察伤口情形。
3. 伤口有引流管。
※患侧禁测量
1.每天测量、体温、脉搏、呼吸、血压。
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2.医师换药并观察伤口情形。
3.拔除引流管。
药物
※ 患侧禁治疗
1. 手术前： 大量点滴及抗生素注射、止吐剂、止痛药。
2.手术后： 大量点滴、抗生素、止痛药。
※患侧禁治疗
1. 大量点滴及抗生素注射。
2. 口服药一天服用四次
※ 患侧禁治疗
1.大量点滴。
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2.口服药一天服用四次
※患侧禁治疗
1. 给予早餐口服药。
2. 出院口服药带回。
饮食
普通饮食或高蛋白质饮食营养师访视。
手术后至少禁食 8 小时后采渐进式饮食。
1.渐进式饮食：软食→普通或高蛋白质饮食。
1.普通或高蛋白质饮食。
1.普通或高蛋白质饮食。
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自由活动
1.卧床休息。
2.抬高患肢手臂。
1. 可下床活动。
2. 抬高患肢手臂
自由活动
正常活动
康复
1.康复师访视。
2. 指导呼吸运动。
1. 手术后康复评估。
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2. 上肢姿势摆位。
3. 手部运动。
1. 日常生活功能运动
2. 抓、松、握拳头手部运动；手肘伸屈运动。
护理
处置
1.护理人员询问基本资料。
2.病房环境介绍。
3.给予「乳房切除手术照护指南」单张。
4.电话通知麻醉医师、营养师、康复师。
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5.告知手术后会有伤口引流管及导尿管，伤口会有自粘性弹绷包扎。
6.告知将项链、手镯取下由家属带回，并请去附指甲油，手术当天勿擦口红。
7.手术当天须有一位家属陪伴。
8.告知出院日。
9.提供乳腺癌康复沙龙会刊。
10.注射止痛剂以止痛。
1. 指导保持伤口清洁干燥，评估伤口是否渗血。
2. 告知手术后伤口以弹力绷固定，患侧肢体会有紧绷感。
3. 维持引流管通畅，记录引流量及颜色。
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4. 协助翻身，抬高并支托患侧肢体，减轻淋巴水肿。
5. 指导维持导尿管通畅。
6. 禁食八小时中，提供棉棒沾水湿润嘴唇。
7. 伤口疼痛时请告知护理人员注射止痛剂。
1. 拔除导尿管。
2. 观察小便自解情形。
3. 协助更换宽松衣服。
4. 协助下床活动，避免牵扯引流管。
5. 协助执行患侧手臂运动。
6. 开立诊断书，提供办理重大伤病卡之流程。
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7. 观察引流管抽吸功能通畅，并记录引流量及颜色。
8. 伤口疼痛时请告知护理人员注射止痛剂。
9. 手术后伤口弹力绷带固定，会有紧绷感。
1. 医师换药时，病患可以看伤口。
2. 乳癌支持团体成员会探访您。
3. 您是否愿意分享乳房切除的心里感受。
4. 观察引流管抽吸功能通畅，并记录引流量及颜色。
5. 「大病医保证明」请缴至住院室。
6. 协助患侧手臂运动。
7. 伤口疼痛时请告知护理人员注射止痛剂。
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1. 协助医师换药观察伤口情形。
2. 能正确执行手臂运动。
3. 能口述出院伤口照护。
4. 能口述口服药及出院带药使用方法。
5. 能说出治疗方式及注意事项
护士
签名
早班
早班
早班
早班
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早班
中班
中班
中班
中班
中班
夜班
夜班
夜班
夜班
夜班
医师
签名
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第三单元：
临床路径的变异
A 变异的概念
临床路径的研究人员对变异的定义是：定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程；定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的过程。
简言之，变异是指病人的结果或工作人员的路径工作的实施没有达到临床路径预期目标。
B 变异的分类
变异通常分为以下四类：
病人相关的变异
变异的发生常常与病人的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关。例如，同样诊断为结肠癌的2例病人，1个有糖尿病，需要调整血糖后手术，一个可如期手术；1个具备心理承载能力，勇敢承受化疗，1个忧心忡忡，拒绝化疗，2例病人的治疗计划实施和效果就会不同，这就是病人相关变异。
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与医务人员相关的变异
是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异。如护理人员发生给药错误，造成后果，使病人偏离标准临床路径；或会诊医生外出致使会诊延期，使路径超出原定的时间表。
与医院系统相关的变异
变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍，或者设备不足等问题产生的。如医技科室发出的检验结果未及时送到临床科室或者遗失，影响病人病情的诊断和评估，从而出现变异；或手术室安排受急诊手术影响致使手术延期而变异。
出院计划因素相关变异
变异是因为等待转诊、家属照顾能力限制、或是因为经济因素等而致使病人不能按计划出院。
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C 变异分析与处理的实施
Zender(1988)即提出实施临床路径必须制定变异记录单，主要记录医疗照护过程中，病人未依据临床路径所规定的执行项目与原因。具体说来，变异分析与处理的实施包括以下两点。
记录变异
变异的记录包括：
1.发现并记录病人的变异问题；
2.根据变异编码将变异分类，记录在变异记录单上。
变异编码是把所发生的变异编排号码，以利于电脑操作和查找。乳腺癌切除术病人临床路径变异记录单。
讨论、分析与处理变异
主要包括：
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1.记录的变异，要让医务人员了解并思考变异原因，寻找解决、修正变异的方法；
2.对于复杂而特殊的变异，主管医生应组织会诊和讨论；
3.对一般的变异，临床路径小组人员(包括医生护士检验等)应定期召开讨论会，探讨变异原因，选择有效的处理措施；
4.病人出院后，讨论总结变异问题和原因，制定有效的干预措施，防止再次发生，必要时修正临床路径表；
5.将讨论结果和病人的变异报告表一并上机存档。
及时有效的变异分析和处理对采取临床路径管理模式的病人和医疗机构至关重要，只有医院领导重视，临床路径小组人员及医院各部门系统之间协调、合作，并成立专门小组负责收集、录入、分析、报告和处理变异，才能不断完善，使之朝着理想的方向前进。
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第四单元
临床路径的应用现状、效果与评价
国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段。美国、英国、澳大利亚、日本、新加坡都有大量文献报道，其中美国近60%的医院使用临床路径，病种已不局限于外科手术病种，而是从外科向内科、从急性病向慢性病、从院内向社区医疗服务、从单纯临床管理向医院成本管理、质量管理扩展。近几年，国内也对临床路径进行了较多的理论探讨和应用，现将实施的现状和效果从以下四个方面阐述：
病种宽泛，涵盖临床各科
根据文章报道，我国各地医院纳入临床路径的病种已经涵盖了大部分需要住院治疗或手术的常见病和多发病。如普外科的胆囊手术，乳腺癌、胃癌和结肠癌，甲状腺瘤手术；骨科的膝关节镜术、人工关节置换术和部分腰椎间盘突出手术；心脏内科的充血性心力衰竭，起搏器植入术和拟行介入治疗的心绞痛及急性心肌梗死，心脏射频消融术；心脏外科的风湿性心脏病、先天性心脏病、冠心病和普通胸科等心胸手术；妇产科的阴道分娩、剖腹产手术和子宫全切除术；小儿外科的房室间隔缺损、尿道下裂、先天性巨结肠及阑尾炎，鞘状突高位结扎术以及内科的肺炎，肿瘤的化疗等。
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缩短住院日数，降低医疗费用
根据不同地区和医院的报道，临床路径实施后，住院日数下降高达30%左右。平均总医疗费用下降了近10%。其主要原因是临床路径的医疗照顾模式是医师与各专业人员一起制定出来，是现有条件下最佳、最适宜且最具成本效益的模式。更由于住院日数的缩短，可以更有效的控制医疗成本，提升经营绩效，达到医院管理的目的。如北京某医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩等4种疾病进入临床路径，使住院天数降低了24.68%～31.96%，平均住院费用下降了16.59%～58.31%。广西某医院将子宫肌瘤全切除术病人纳入临床路径管理，使平均住院天数下降了20%，平均住院费用下降了10%。四川某大学医院对膝关节镜术和人工关节置换术患者应用临床路径管理，使住院天数明显缩短，医疗费用下降。仅有个别医院对胆囊切除术患者实施临床路径管理，结果住院天数明显缩短，但费用下降不明显。
规范医务人员行为，提升团队协作精神
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制度会影响行为模式。临床路径设计和修改是通过医生、护士、营养师、理疗师及麻醉师共同进行的。这些不同学科的专业人员共同讨论解决病人诊疗护理过程中的问题，排除了不同专业之间的障碍，也让各专业人员能够有充分的科学依据，明白自身的角色及其它专业在病人诊疗过程中所提供的服务，增加各专业照顾提供者间的合作与沟通，同时，简化和规范了各种病史记录，还能成为新进的专业人员训练的良好教材。
临床路径的实施，会让医生遵循既定的路径，减少不必要的检查，不必要的用药从而降低医疗成本，使各组医生间的治疗变异降低，也可以减少病人在医疗过程中造成的变异；临床路径的规范工作流程能培养护士工作的主动性和依从性，护士与患者的沟通增加，护士工作的随意性减少，因而变异也会减少。
确保整体医疗质量，改善临床效果指标
从表现医疗质量的效果指标来看，临床路径的实施，有助于改善或稳定医疗质量。例如平均住院日，术前平均住院日，住院病人院内感染发生率等明显下降；术后输血比率，手术并发症发生率，麻醉并发症发生率，14天再入院率，手术后48小时死亡率，手术切口感染率等无显著差异；而病史合格率、病人满意度等指标却有显著改善。
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由此可见，实行临床途径后医疗费用减少，但医疗质量并没有降低，仍然可以维持同样的水平甚至持续提高，充分达到成本效益(cost—effectiveness)的目标。因而临床路径确保了以病人为中心的医疗照护理念的有效实施，确实可以为医院、病患和医护人员带来三赢的局面。
第五单元
临床路径的发展与展望
临床路径(clinical path-way，CP)作为一种新的质量、效益、医疗管理模式，它的实施给医院可持续发展带来机遇和挑战。上世纪末中国入世后经济全球化迅速成为实施临床路径的催化剂。我国各地医院相继开始引进了在国外成功运行的临床路径的模式。经过10年的临床实践，临床路径应用已经逐渐从急性病向慢性病，从外科向内科，从少数病种向常见病多发病扩展；10年的临床实践，使广大医务人员和病人对其降低医疗成本和提高医疗服务质量这两个基本价值有了广泛的认同；这10年的临床实践，也让我们对临床路径的未来发展有了更加乐观的展望：
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临床路径必将在医院的组织架构下
实现多学科的全面合作
临床路径是跨学科的全方位的临床医疗工作管理模式。它首先需要构建一个涵盖多学科的领导小组，通过一份详实的流程计划书，包括了病人生理、心理、社会、文化各方面需要，内容涉及医疗、护理、药剂、营养各学科，因此，它具有连续性、合作性、全方位性的特点，无论临床路径方案的设计者还是评估者，管理者还是实践者，都应在整体观念的指导下实施整体照护计划，充分发挥团队精神，有效进行团队间沟通，满足各层次需要，以整体的观点带动整体健康照顾的发展。
临床路径的实施将推动流程优化管理
过去的医疗服务是片段的、经验性医疗照顾，而临床路径借鉴了制造业的流程优化理论。这种流程优化包括:①项目流程优化，合理确定检查、诊断、治疗、护理及其他医疗服务项目及其实施流程；②网络流程的时序优化；③时间—成本优化；④工序流程衔接关系的优化。从入院到出院、从疾病预防到治疗、康复，涵盖健康教育、诊断、治疗、护理、康复指导等项目的连续性、针对性的医疗服务过程和系统管理。每个诊疗环节都有明确的健康服务项目内容、执行人、目标和时间节点。
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临床路径的深入开展必将依靠循证医学模式
临床路径的实施一定要以循证为基础，只有在充分循证的基础上制定标准，才能真正实现其成本和质量的二元化价值观。尽管中国的循证医学也刚刚起步，循证护理的发展相对更晚，但临床路径寻求的照护计划应是最高效的，或者说是用最适宜的成本，达到最合适的健康状态和病人最大化的利益。制定标准路径需要证据铺垫，进行诊疗护理干预需要证据保证，评估干预效果需要证据比对，设立时间节点需要证据支持，因此，临床路径的制定离不开循证医学，只有循证的照护才是最佳的医疗护理照护，只有循证的临床路径才是最佳的路径。循证医学与临床路径可谓相辅相成。
临床路径是持续质量改进的有效环节
持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理方法。临床路径的实施为持续质量改进提供了新的发展趋势，临床路径作为一种新的医疗质量管理办法，同样符合管理学的一般规律，它与我们熟知的戴明环(Plan一Do—Check一Action，PDCA)所追求的过程、目标完全一致。随着社会的发展、医学的进步以及我国对临床路径研究的进一步深入，定期地根据其实施过程中遇到的问题以及国内外最新进展，结合本医院实际，适时地进行持续改进，对临床路径实施过程中存在的问题及时加以修改、补充和完善，逐步实现为患者提供最佳医疗服务的最高目标。
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健全的临床路径必须有健康教育做保证
临床路径是常见病多发病的诊治计划，其中包括了医疗目标、预期效果、具体措施、实施时间，这些都有利于病人及家庭对自身疾病的估计，对行将接受的任何诊疗措施或过程的了解，对知情同意的选择，以及对诊治疗效和预期结果的认识。因此临床路径也是健康教育内容的重要部分，是落实健康教育的真实记录，很多医疗机构还专门建立了临床路径医疗版、病人版，病人版适合于病人和家庭的遵循和使用。医疗版适合医务人员诊疗行为的规范和变异控制；医疗版还可以作为新进员工的学习资料，促进新进人员的培养，减少人为因素所导致的变异。
临床路径的执行必将提升病人安全的保障和满意度
实施临床路径，有利降低医疗处置的变异性、避免用药错误、提高医嘱执行的正确性、改善与病人的沟通与患者安全，并能增加医疗透明度，减少医疗纠纷。医学是一门专业性很强的学科，非医务人员对疾病知识知之甚少，形成的医患关系常以被动接受为主。随着经济水平的提高，人们不再满足于被动消费的局面，对医疗也提出了透明消费的新要求。临床路径正好满足了这种要求，它将诊治过程清楚有预见性的提出，让病人及家属有了更多的自主选择权，变被动接受为主动参与。这种平等的医患关系利于思想的交流、情感的沟通，也最大限度地减少了纠纷的发生，增加了患者满意度。
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对临床路径的依从必将进一步规范诊疗护理行为
临床路径书一般以时间为序，列出了同种疾病的共同诊疗步骤，它的制定具有规范性，实施后只需作简单的记录，不必重复书写，减少了医务人员间接诊治护理病人时间，增加了直接医疗时间，让病人得到实惠，充分体现了以病人为中心的服务宗旨。临床路径本身可以用来监控医疗过程，及时发现和解决问题。实施过程中医务人员还要善于将出现的变异进行整理分析，用变异分析和成本效益对临床路径进行实用性评价，促进质量改进，完善临床路径。
对临床路径的落实提升了病人对疾病的认知程度及服务满意率
护士在应用健康教育临床路径表时要向病人讲解有关路径的内容及实施方法，使病人事先了解整个护理流程及其治疗、护理的相关信息，明白自己在什么时间应该享受到什么样的医疗护理服务，病人主动参与自己疾病的治疗、护理方案的制订，对疾病的治疗和康复有了时间概念。护士在热情主动地为病人服务的同时，能与病人进行沟通，耐心细致地进行健康指导，促进了护患交流，使病人学到了疾病的相关知识，满足了病人对健康教育的需求，从而进一步密切了护患关系，有助于提高治疗效果，增加病人的满意度。
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开展临床路径的管理评价势在必行
构建一套趋于固定和统一的路径管理评价指标体系，从路径流程管理的角度，对开展中的路径进行系统和全面的评价，这对保证临床路径使用的有效性，促进临床路径开展的标准化和路径流程的持续改进都有着重要的意义，也是我国医疗卫生机构目前为止尚未探讨，但必须解决的问题。临床路径管理评价指标体系及其标准的建立，使临床路径的管理能得以系统、完整的评价，从而使临床路径的流程管理得以规范和不断优化，这对促进临床路径在我国的应用和发展有着不可低估的导向作用。
临床路径的有效运行必将融入医院HIS系统
医保给付的单病种管理方式和临床路径的实施监督都需要信息支持。随着医院对HIS系统硬件的投入增加和软件的日渐成熟，必然会将临床路径的流程与HIS系统进行有效的融合，使之能做到在不同诊断关联群(DRGs)类目下的临床路径的实时监控，运行数据的资源共享，变异人群资料的详尽分析，成本监控的严格管理，诊疗效果的及时评估，从而能够做到对临床路径的持续改进，进而达到管理式健康照顾(Managed Care)的目标。
总之，临床路径的进一步深入发展，将会让病人既获得最大的利益又承担最小的风险和最低的费用；让医疗护理工作既提升专业水平，又做到高成效、低成本，符合国家和人民的利益。, 百拇医药