结直肠癌筛查:目的在于预防——结直肠癌筛查新方法及国内现状分析
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建立特异、简单、经济、以预防结直肠癌发生为首要目的的筛查体系,并让大众所接受,是我国消化界研究的现实目标之一。
遗传易感性是发生结肠癌的重要危险因素。结肠镜能够将癌前病变息肉在其癌变之前进行切除,从而减少和阻止结直肠癌的发生,在预防肿瘤发生方面有着重要作用。
结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤,在经济发达国家发病率较高。近年来随着工业化的进展和饮食结构的变化,我国结直肠癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势。
西方国家对于结直肠癌的研究很早就受到重视,其癌变机制和筛查方法也是目前消化系统肿瘤中最为明确和完善的,在人群中进行筛查是结肠癌的重要防治策略之一。研究表明,结直肠癌属于筛查效果明确的恶性肿瘤,筛查可有效提高患者生存率,降低发病率和死亡率。美国近两年恶性肿瘤死亡率总体下降明显,在很大程度上得益于结直肠癌筛查。
确定筛查人群
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肿瘤筛查方案的制定有两个重要方面,即确定筛查人群和选择检查方法。美国和英国,以及很多西方国家都有完善的筛查方案。
在英国60~70岁之间的人群都会被纳入全国性的结直肠癌筛查项目,在美国50岁以上人群开始接受筛查。尽管这些国家的筛查已普遍开展,但仍存在着不均衡。筛查率存在着地区、种族和民族差异,无医疗保险、低收入、低教育水平群体的筛查率显著低于其他受调查人群。
选择检查方法
各国的筛查方案虽然有所不同,但所采用的检查方法大致相同。其中最常用的方法是每年一次的便潜血,任何筛查方案均将其纳入其中。进一步的检查手段包括每5年1次的乙状结肠镜、结肠镜和钡灌肠。因结直肠癌多发于左半结肠,因此在英国等一些国家将乙状结肠镜作为筛查方法,有较好的效价比。这些筛查方案都是以在出现临床症状之前发现结直肠癌为主要目的。
今年3月,美国癌症学会、美国结直肠癌学会工作组和美国放射学会联合发布了《2008年无症状一般危险度人群结直肠癌和腺瘤性息肉早期筛查指南》。该指南明确指出,结直肠癌筛查的首要目的是预防肿瘤发生,而不应仅局限于发现肿瘤,因此临床医师应该让患者知晓所有的结直肠癌筛查方法,包括主要用于早期检出结直肠癌的方法,以便兼顾早期检出和预防的目的。这一指南的制定对于结直肠癌的筛查提出了新的思路和检查手段,并将预防肿瘤的发生提到首位。
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新指南首次将结直肠癌筛查方法分为两类,第一类是以发现肿瘤和进展性息肉为主要目的,对结肠癌的预防价值有限,方法包括便潜血检查(化学法和免疫法)和DNA检测。第二类是以检出肿瘤和发现腺瘤样息肉为主要目的,并能有效地预防肿瘤的发生,方法包括乙状结肠镜、结肠镜、双重对比钡灌肠以及CT结肠成像检查。如果条件允许,患者愿意接受有创检查,应该鼓励推行可同时检出早期癌症和腺瘤性息肉的检查方法,包括上述部分或全部内镜和影像检查。乙状结肠镜、双重对比钡灌肠和CT结肠成像如有显著阳性发现,需要进行结肠镜随访检查。结肠镜能够将癌前病变息肉在其癌变之前进行切除,从而减少和阻止结直肠癌的发生,在预防肿瘤发生方面有着重要作用。
评价新方法优缺点
在上述指南中,新增的两项检查是大便DNA检测和CT结肠成像。在结肠癌癌变分子基因学研究基础上,粪便中相关基因改变的DNA检测作为一般危险度人群的筛查方法在经过多年研究后首次被纳入筛查方案中。由于肿瘤的发生是多基因改变的结果,因此这一方法是对多基因位点的检测。
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大便DNA检测的主要目的与大便潜血检查一样,都是以发现肿瘤和进展性息肉为主要目的,这一检查的敏感性为52%~91%,特异性为93%~97%,均优于大便潜血检查,其优点是不需要多次留取标本,避免了非特异性的干扰因素和病变间断出血对检查结果的影响。如发现阳性则应进一步行结肠镜检查。存在的问题是对于进展性腺瘤的检出率尚不清楚,检查间期的确定尚需要进一步研究。
另一新的检查方法是CT结肠成像。CT结肠成像是一项微创检查,可以观察全结肠及直肠,所需时间短,痛苦小,易被接受,但仍需要肠道准备,成本较高。
大规模人群的研究发现,CT结肠成像检测腺瘤样息肉和肿瘤具有较好的敏感性和特异性,具体因息肉大小的不同而有所差异,检测10 mm以上息肉的敏感性和特异性为85%和97%,对于6~9 mm小息肉则分别为70%和86%,对平坦型病变的检出率较差,敏感性仅为15.1%。指南指出,CT结肠成像如发现 6 mm以上的腺瘤样息肉则应进一步行结肠镜检查,并同时行息肉切除术。
总之,对于各种用于筛查的方法而言,如何进一步提高其特异性和敏感性,同时在效价比和人群依从性等问题上做出改进是目前研究的热点。
在我国目前还没有一套完善的肿瘤筛查方案,与西方国家相比差距较大。随着结肠癌发病人数的日益增加,如何制定符合我国国情的结肠癌筛查方案已是当务之急。根据国外经验,有效的筛查策略应有良好的人群依从性,并且有效的筛查技术应力求简单经济。目前在我国进行结直肠癌筛查存在的主要问题是费用以及人群依从性,尤其是内镜检查,由于比较痛苦,并存在一定风险,要让人们接受就必须重视健康宣教,以及医生的努力。同时结合美国最新的筛查方案,筛查目的应注重预防。, 百拇医药