腺苷负荷核素心肌灌注显像的临床价值及安全性
冠心病是危害人类健康的严重心血管疾病,对冠心病早期科学诊断和正确干预治疗是当今医疗工作的重点。核素心肌灌注显像(MPI)是国际公认的诊断冠心病最可靠的无创性影像学诊断技术,同时还具有对冠心病危险进行分层,指导临床确定治疗方案,评价疗效及评估预后等重要价值,并且美国心脏病学会/美国心脏学会/美国核心脏病学会(ACC/AHA/ASNC)以指南形式推荐其应用于临床。
冠心病心肌缺血的发生常由劳累、情绪激动或饱餐等原因诱发,患者到医院就诊时,这些诱发心肌缺血的因素多已解除,使早期准确诊断受到影响。如果将某些负荷试验介入MPI,将大大提高其对冠心病心肌缺血诊断的准确性。
1. 负荷试验种类
目前临床介入核素MPI的负荷试验有运动负荷试验(常用踏车运动试验)和药物负荷试验(常用腺苷负荷试验或潘生丁负荷试验)。各种负荷试验都是通过提高心率、增加心肌收缩力、提高心肌耗氧量或扩张冠状动脉使心肌缺血表现出来,以达到准确诊断心肌缺血的目的。
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大量临床资料证实,运动负荷试验与药物负荷试验在冠心病诊断中有相似的灵敏度、特异度和诊断准确性。ACC/AHA指南推荐:可疑冠心病患者的诊断应首选核素MPI,能运动患者应行运动负荷试验,不能运动、合并左束支传导阻滞的患者应行腺苷或潘生丁负荷试验。
2. 腺苷负荷试验介入核素MPI的原理
腺苷是一种内源性嘌呤核苷,具有广泛的生理效应,对心脏具有负性变时、变力、变传导作用,可快速显著短暂地扩张动脉血管。腺苷可使绝大多数(接近100%)受试者产生最大的血管扩张效应,其血管扩张机制是通过激活细胞膜表面的A1和A2受体,特别是A2a受体而实现。
冠心病患者静脉注射腺苷后,正常血管明显扩张,血流量增加至静息状态下的3~5倍,而有病变的狭窄冠状动脉则扩张有限或不能扩张,产生冠脉“窃血”作用,造成心内膜下与心外膜下病变冠脉血管支配区域与正常冠脉血管支配区域血流灌注出现差异,导致心肌内血流分布不均匀,此时通过放射性核素MPI可显示心肌缺血区域内放射性分布的减低或缺损,提示心肌缺血的部位、范围和程度,为临床诊断冠心病提供可靠的影像学信息。
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3. 腺苷负荷试验方案
腺苷是以140 μg/(kg·min)的速度在6分钟内通过静脉注入,输注的第3分钟时注射放射性显像剂(99Tmc-MIBI)。如果患者在输注腺苷的过程中出现明显心肌缺血的症状或心电图改变,放射性显像剂可以提早注射,但腺苷必须小剂量持续输注1分钟,使放射性显像剂在冠脉血流高峰时被摄取。
文献报道,在腺苷负荷试验过程中辅以少量运动(踏车运动试验)可以减少腺苷的不良反应,提高心肌影像质量和诊断准确性。
由于一些药物和食物会降低或增加腺苷的扩血管作用,因此,在进行腺苷负荷试验前至少12~24小时要停用扩血管药物,如硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、潘生丁、血管紧张素转换酶抑制剂等,不要摄入含咖啡因或茶碱类食物和饮品,以免增加腺苷的不良反应或造成诊断结果不准确。
4. 腺苷负荷试验临床价值
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腺苷负荷试验用于冠心病心肌缺血的诊断主要是通过介入放射性核素MPI而实现。二十世纪90年代初,国际进行了多项以冠状动脉造影为“金标准”的大样本腺苷负荷MPI的临床研究,结果均显示腺苷负荷试验介入核素MPI对冠心病诊断有较高的准确性。
Nguyen试验组报告,腺苷负荷201Tl-MPI检出冠心病的灵敏度和特异度分别为92%和100%。Verani等报告,核素MPI诊断冠心病的灵敏度和特异度分别为83%和91%,检出单支血管病变的灵敏度为73%。Iskandrian等报告,核素MPI检出冠心病的灵敏度和特异度分别为92%和88%,单支血管病变和无心肌梗死组的灵敏度和特异度分别为87%和91%。
1994年美国ACC/AHA指南首次强调了腺苷负荷试验的意义,指出腺苷负荷核素MPI对缺血性心脏病的诊断有较高的灵敏度和特异度。经过近十年的临床应用,美国ACC/AHA/ASNC公布的《核素MPI临床应用与实践指南》明确强调了腺苷负荷试验用于冠心病诊断、危险分层和预后评价的临床价值,以及在诸多药物负荷试验中的首要地位。
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2005年田月琴等报道的国内首个多中心临床研究结果显示,腺苷MPI诊断冠心病的灵敏度为71%,特异度为91%,准确性为84%,阳性预测值为81%,阴性预测值为84%。王倩等的研究结果显示,腺苷MPI诊断冠心病心肌缺血的灵敏度、特异度和准确性分别为82.05%,83.87%和82.86%,对病变血管诊断的灵敏度、特异度和准确性分别为73.53%,96.48%和89.05%。大量研究显示,腺苷负荷试验对冠心病心肌缺血的诊断比运动负荷试验更敏感,更易发现冠脉轻中度狭窄性病变,对女性、糖尿病及伴左束支传导阻滞患者心肌缺血的诊断准确性更高。
腺苷负荷试验还被用于评估冠状动脉血流储备功能,检测存活心肌等方面。腺苷用于心脏保护也是近年来国际心血管领域的研究热点,如在急性心梗腺苷辅助溶栓,作为停搏液辅液对缺血和再灌注心肌起保护作用,以及肺动脉高压的诊治等领域均取得了可喜的成果。
亦有很多报道显示,腺苷负荷试验与运动负荷试验准确性相似,且与潘生丁和多巴酚丁胺等负荷试验药物相比诊断特异度更高,当患者不能运动或不能达到标准运动量时,腺苷负荷试验可作为运动负荷试验很好的替代方法。
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5. 腺苷负荷试验安全性
腺苷负荷试验在美国已经被广泛应用于临床,有关腺苷负荷试验的不良反应及安全性评估,国内外进行了大量临床研究,具有很好的安全性记录。
国际多项多中心研究结果表明,虽然腺苷负荷试验不良反应的发生率很高(80%~90%),但严重的不良反应却很少见,没有死亡病例报告。由Cerqueira等进行的一项包括9256例静脉注射腺苷进行负荷试验的前瞻性研究结果显示,81%的患者出现不良反应,其中面色潮红37%,呼吸困难35%,胸痛35%,高度房室传导阻滞仅占4%,有13%的患者因不良反应明显降低了腺苷的注射剂量,7%提前终止腺苷输注,0.8%的患者需要注射氨茶碱逆转不良反应,1例患者发生了心肌梗死。
国内多项研究报道,腺苷负荷试验不良反应的发生率为83%~91%,房室传导阻滞3%,心电图ST-T段改变9%。腺苷对血压和心率的影响较普遍,心率平均增加(15±11)次/分, 收缩压和舒张压升高或降低的幅度在10 mmHg左右,很少超过20 mmHg,所有症状及血流动力学变化均在停用腺苷后1~2 min 内自行缓解,仅1%需用氨茶碱拮抗,无1例出现严重低血压、严重心律失常或急性心梗。迄今国内外应用腺苷超过15年,其安全性得到了临床实践证实,至今尚无死亡事件的报道。
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6. 腺苷负荷试验不良反应及处置
腺苷负荷试验的不良反应包括轻度和严重不良反应两种。
轻度不良反应包括:面色潮红、呼吸急促、气短、胸闷、胸部压迫感、心悸、头胀、头痛、喉部发紧、腹部不适、恶心,少数出现呕吐等。
轻度不良反应绝大部分无需特殊处理,监测医师在确定患者无明显血流动力学改变,生命体征平稳后,给于适当的精神抚慰均可自行缓解。对极少数(<1%)症状明显且伴有明显精神症状者,可给予少量氨茶碱拮抗。氨茶碱用法:80 mg溶于10%葡萄糖或生理盐水缓慢推注。
严重不良反应包括:严重心绞痛伴心电图ST段明显压低或抬高,急性支气管哮喘发作,严重窦房传导阻滞或Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞,急性心肌梗死等。
临床研究显示,严重不良反应发生率很低,有些甚至罕见,一旦发生需及时救治,避免出现严重后果。
发生严重不良反应时,首先终止腺苷负荷试验,尽快给予吸氧,注射氨茶碱拮抗。氨茶碱用法:125~250 mg稀释后缓慢静脉推注。再针对不同情况分别处理。例如,严重心绞痛时给予硝酸酯类药物治疗,急性哮喘发作时给予地塞米松治疗等。
总之,腺苷负荷试验具有良好的效价比,无创安全,简便可行,重复性好,不良反应轻微等特点,在心血管疾病的诊疗中具有明显的优势,特别是介入放射性核素MPI用于冠心病诊断有较高的准确性和安全性,是值得临床推广的药物负荷试验方法。, http://www.100md.com
冠心病心肌缺血的发生常由劳累、情绪激动或饱餐等原因诱发,患者到医院就诊时,这些诱发心肌缺血的因素多已解除,使早期准确诊断受到影响。如果将某些负荷试验介入MPI,将大大提高其对冠心病心肌缺血诊断的准确性。
1. 负荷试验种类
目前临床介入核素MPI的负荷试验有运动负荷试验(常用踏车运动试验)和药物负荷试验(常用腺苷负荷试验或潘生丁负荷试验)。各种负荷试验都是通过提高心率、增加心肌收缩力、提高心肌耗氧量或扩张冠状动脉使心肌缺血表现出来,以达到准确诊断心肌缺血的目的。
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大量临床资料证实,运动负荷试验与药物负荷试验在冠心病诊断中有相似的灵敏度、特异度和诊断准确性。ACC/AHA指南推荐:可疑冠心病患者的诊断应首选核素MPI,能运动患者应行运动负荷试验,不能运动、合并左束支传导阻滞的患者应行腺苷或潘生丁负荷试验。
2. 腺苷负荷试验介入核素MPI的原理
腺苷是一种内源性嘌呤核苷,具有广泛的生理效应,对心脏具有负性变时、变力、变传导作用,可快速显著短暂地扩张动脉血管。腺苷可使绝大多数(接近100%)受试者产生最大的血管扩张效应,其血管扩张机制是通过激活细胞膜表面的A1和A2受体,特别是A2a受体而实现。
冠心病患者静脉注射腺苷后,正常血管明显扩张,血流量增加至静息状态下的3~5倍,而有病变的狭窄冠状动脉则扩张有限或不能扩张,产生冠脉“窃血”作用,造成心内膜下与心外膜下病变冠脉血管支配区域与正常冠脉血管支配区域血流灌注出现差异,导致心肌内血流分布不均匀,此时通过放射性核素MPI可显示心肌缺血区域内放射性分布的减低或缺损,提示心肌缺血的部位、范围和程度,为临床诊断冠心病提供可靠的影像学信息。
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3. 腺苷负荷试验方案
腺苷是以140 μg/(kg·min)的速度在6分钟内通过静脉注入,输注的第3分钟时注射放射性显像剂(99Tmc-MIBI)。如果患者在输注腺苷的过程中出现明显心肌缺血的症状或心电图改变,放射性显像剂可以提早注射,但腺苷必须小剂量持续输注1分钟,使放射性显像剂在冠脉血流高峰时被摄取。
文献报道,在腺苷负荷试验过程中辅以少量运动(踏车运动试验)可以减少腺苷的不良反应,提高心肌影像质量和诊断准确性。
由于一些药物和食物会降低或增加腺苷的扩血管作用,因此,在进行腺苷负荷试验前至少12~24小时要停用扩血管药物,如硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、潘生丁、血管紧张素转换酶抑制剂等,不要摄入含咖啡因或茶碱类食物和饮品,以免增加腺苷的不良反应或造成诊断结果不准确。
4. 腺苷负荷试验临床价值
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腺苷负荷试验用于冠心病心肌缺血的诊断主要是通过介入放射性核素MPI而实现。二十世纪90年代初,国际进行了多项以冠状动脉造影为“金标准”的大样本腺苷负荷MPI的临床研究,结果均显示腺苷负荷试验介入核素MPI对冠心病诊断有较高的准确性。
Nguyen试验组报告,腺苷负荷201Tl-MPI检出冠心病的灵敏度和特异度分别为92%和100%。Verani等报告,核素MPI诊断冠心病的灵敏度和特异度分别为83%和91%,检出单支血管病变的灵敏度为73%。Iskandrian等报告,核素MPI检出冠心病的灵敏度和特异度分别为92%和88%,单支血管病变和无心肌梗死组的灵敏度和特异度分别为87%和91%。
1994年美国ACC/AHA指南首次强调了腺苷负荷试验的意义,指出腺苷负荷核素MPI对缺血性心脏病的诊断有较高的灵敏度和特异度。经过近十年的临床应用,美国ACC/AHA/ASNC公布的《核素MPI临床应用与实践指南》明确强调了腺苷负荷试验用于冠心病诊断、危险分层和预后评价的临床价值,以及在诸多药物负荷试验中的首要地位。
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2005年田月琴等报道的国内首个多中心临床研究结果显示,腺苷MPI诊断冠心病的灵敏度为71%,特异度为91%,准确性为84%,阳性预测值为81%,阴性预测值为84%。王倩等的研究结果显示,腺苷MPI诊断冠心病心肌缺血的灵敏度、特异度和准确性分别为82.05%,83.87%和82.86%,对病变血管诊断的灵敏度、特异度和准确性分别为73.53%,96.48%和89.05%。大量研究显示,腺苷负荷试验对冠心病心肌缺血的诊断比运动负荷试验更敏感,更易发现冠脉轻中度狭窄性病变,对女性、糖尿病及伴左束支传导阻滞患者心肌缺血的诊断准确性更高。
腺苷负荷试验还被用于评估冠状动脉血流储备功能,检测存活心肌等方面。腺苷用于心脏保护也是近年来国际心血管领域的研究热点,如在急性心梗腺苷辅助溶栓,作为停搏液辅液对缺血和再灌注心肌起保护作用,以及肺动脉高压的诊治等领域均取得了可喜的成果。
亦有很多报道显示,腺苷负荷试验与运动负荷试验准确性相似,且与潘生丁和多巴酚丁胺等负荷试验药物相比诊断特异度更高,当患者不能运动或不能达到标准运动量时,腺苷负荷试验可作为运动负荷试验很好的替代方法。
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5. 腺苷负荷试验安全性
腺苷负荷试验在美国已经被广泛应用于临床,有关腺苷负荷试验的不良反应及安全性评估,国内外进行了大量临床研究,具有很好的安全性记录。
国际多项多中心研究结果表明,虽然腺苷负荷试验不良反应的发生率很高(80%~90%),但严重的不良反应却很少见,没有死亡病例报告。由Cerqueira等进行的一项包括9256例静脉注射腺苷进行负荷试验的前瞻性研究结果显示,81%的患者出现不良反应,其中面色潮红37%,呼吸困难35%,胸痛35%,高度房室传导阻滞仅占4%,有13%的患者因不良反应明显降低了腺苷的注射剂量,7%提前终止腺苷输注,0.8%的患者需要注射氨茶碱逆转不良反应,1例患者发生了心肌梗死。
国内多项研究报道,腺苷负荷试验不良反应的发生率为83%~91%,房室传导阻滞3%,心电图ST-T段改变9%。腺苷对血压和心率的影响较普遍,心率平均增加(15±11)次/分, 收缩压和舒张压升高或降低的幅度在10 mmHg左右,很少超过20 mmHg,所有症状及血流动力学变化均在停用腺苷后1~2 min 内自行缓解,仅1%需用氨茶碱拮抗,无1例出现严重低血压、严重心律失常或急性心梗。迄今国内外应用腺苷超过15年,其安全性得到了临床实践证实,至今尚无死亡事件的报道。
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6. 腺苷负荷试验不良反应及处置
腺苷负荷试验的不良反应包括轻度和严重不良反应两种。
轻度不良反应包括:面色潮红、呼吸急促、气短、胸闷、胸部压迫感、心悸、头胀、头痛、喉部发紧、腹部不适、恶心,少数出现呕吐等。
轻度不良反应绝大部分无需特殊处理,监测医师在确定患者无明显血流动力学改变,生命体征平稳后,给于适当的精神抚慰均可自行缓解。对极少数(<1%)症状明显且伴有明显精神症状者,可给予少量氨茶碱拮抗。氨茶碱用法:80 mg溶于10%葡萄糖或生理盐水缓慢推注。
严重不良反应包括:严重心绞痛伴心电图ST段明显压低或抬高,急性支气管哮喘发作,严重窦房传导阻滞或Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞,急性心肌梗死等。
临床研究显示,严重不良反应发生率很低,有些甚至罕见,一旦发生需及时救治,避免出现严重后果。
发生严重不良反应时,首先终止腺苷负荷试验,尽快给予吸氧,注射氨茶碱拮抗。氨茶碱用法:125~250 mg稀释后缓慢静脉推注。再针对不同情况分别处理。例如,严重心绞痛时给予硝酸酯类药物治疗,急性哮喘发作时给予地塞米松治疗等。
总之,腺苷负荷试验具有良好的效价比,无创安全,简便可行,重复性好,不良反应轻微等特点,在心血管疾病的诊疗中具有明显的优势,特别是介入放射性核素MPI用于冠心病诊断有较高的准确性和安全性,是值得临床推广的药物负荷试验方法。, http://www.100md.com