纤维囊性乳腺病_纤维囊性乳腺病诊断说明
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2008年6月14日
纤维囊性乳腺病 乳腺纤维囊性增生病是一种既非炎症、又非肿瘤的疾病，而是以乳腺纤维组织及上皮增生伴囊肿形成的一种乳腺结构紊乱的疾病，故国外学者称之为纤维囊性乳腺病。
纤维囊性乳腺病于1829年首先由Astley Cooper描述，并发现本病后期可以发生癌变，因此一直被认为是一种癌前病变，受到众多学者的普遍关注，为此作了大量的临床研究和追踪观察。现在认为，本病先由腺上皮增生开始，逐渐出现纤维组织增生、纤维囊性增生和纤维腺瘤形成等一系列组织形态方面的病理改变。疾病可以逐步进展，也可以停止于某以阶段而自愈，部分病例可发展为癌肿。由于疾病各个时期的临床表现不同，故而有各种各样的民命，如乳腺增生症、小叶增生和乳腺结构不良症等。结合临床与病理发现，命名为纤维囊性增生病较为合适。
纤维囊性乳腺病为女性乳房疾病中最多见的一种。在30-50岁的人群中其发生率可达15%左右，在乳腺病专科门诊中占50%-70%。高峰年龄在30-45岁，很少在绝经后女性中发生。
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病因
内分泌紊乱是造成纤维囊性乳腺病的主要原因，这个观点现在已被普遍接受。乳腺是雌激素、孕激素和催乳素等激素的靶器官。雌激素可使乳腺导管扩张、延伸，促进细胞蛋白质的合成和糖的利用，增强毛细血管的通透性和促进组织内水、钠潴留。孕激素可使已被雌激素即或的腺泡进一步发育成小叶，还能降低毛细血管的通透性和组织内的水钠潴留。催乳素对乳腺上皮的生长和发育同样有促进作用。当提内雌激素水平绝对或相对增加，或孕激素水平相对或绝对减少时，都回造成提内激素内环境的失衡，最终引起乳腺结构的紊乱。目前已证实，黄体生成素可以促进卵巢内卵泡成熟与排卵，继之促发孕激素与催乳素的分泌。两者均可促进乳腺上皮及间质的增生。
也有学者认为口服避孕药可能会诱发纤维囊性乳腺病，服用黄嘌呤及其他结构相似的药物、吸烟可能加重病情。
总之，乳腺纤维囊性增生病的病因与发病机理是十分错综复杂的，雌激素的致病作用较为明显，而孕激素和催乳素等的作用，有待于研究者的进一步探索与阐明。
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表现
根据临床表现，可将纤维囊性乳腺病分为四个不同阶段。
小叶增生
是乳腺增生中最常见的临床阶段，多见于20-30岁的青年女性。主要表现为经前期乳房胀痛、不适，痛剧时可延及肩背与腋下。乳房局部常可扪及大小不等的结节或片状组织增厚。经后结节缩小，组织柔软，但结节很难完全消退。病变较多分布于乳房的外上象限或成弥散性分布。此期在病理中已出现明显的腺上皮增生表现。
纤维腺瘤或乳头状瘤病
由小叶增生进一步发展而来。临床表现为整个乳腺常有步均匀增厚，个别区域可以扪及边界清晰的小结节或纤维腺瘤，可呈多发性细小的病变，有一定活动度，但无压痛，月经过后，并不消失。此期从病理上看，若以腺上皮及纤维组织增生为主，则可由此衍化为纤维腺瘤：若为导管上皮呈乳头状增生，则可发展为乳头状瘤。多发于腺体边缘，呈多发性者，成为乳头状瘤病，有较高的癌变率。
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纤维囊性增生病或硬化性乳腺病
为弥漫性乳腺慢性增生与囊性变的结果。多发生于30岁以上女性。整个乳房坚实、增厚，或呈扁平块状，表面光滑或呈结节状，无压痛。经前、经后无症状与体征的改变，囊肿形成后则表现为乳房内有散在的、多发、大小不等的结节。患者常由于乳房扪及结节而就医，部分患者可以出现浆液性或浆液血性的乳头溢液；少数患者可同时有腋淋巴结肿大，甚至可发生癌变。
纤维囊性乳腺病的诊断与鉴别诊断
凡中、青年女性，在月经前期出现乳房疼痛，有随月经周期出现变化的多发性小结节，经后症状和体征均有不同程度减轻；病史长，常为双侧性，或可伴有月经紊乱或有某种妇科疾病者，营考虑本病的可能。
由于本病为一种长期缓慢进展性疾病，不同阶段，其症状和体征及组织形态方面都有所不同，预后也有差别，故在明确疾病诊断的同时，最好能进行疾病分期。纤维囊性乳腺病除根据病史、症状和体征外，最可靠的分型需依赖病理检查。
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常需与其鉴别的疾病有纤维腺瘤、导管扩张症和乳腺癌：
纤维腺瘤：
常发生在20-30岁的年轻女性，乳房内的结节呈圆形、质韧、活动、边界清晰、表面光滑，容易诊断。
导管扩张症：
常发生于45-50岁的中老年人，常在乳头、乳晕附近出现细小的结节，并伴有乳头溢液等，诊断并不困难。
乳腺癌：
与纤维囊性增生症有时甚难鉴别。前者常为45岁以上的女性，表现为乳房内单个、无痛、质坚、边界不清、表面高低不平的肿块，早期即可出现皮肤及腋淋巴结的侵犯，一般诊断不难。但对于纤维囊性增生病癌变者，早期诊断常较困难，纤维囊性乳腺病需采取以下辅助诊断：
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乳腺钼靶摄片：增生的乳腺组织表现为毛玻璃状或棉絮状阴影，边界不清，密度增加，但无毛刺现象。较大的囊肿形成时，偶尔可见圆形透亮区或出现“晕环征”。钼靶摄片的目的在于鉴别良、恶性肿瘤，发现有钙化灶，特别时簇状分布的微小钙化，常是乳腺癌的早期征象。
B型超声检查：增生的乳腺呈不均匀低回声区，囊肿部分则为无回声区，常无超声衰减表现，可通过B超发现纤维腺瘤形成及排除乳腺癌。
细针穿刺细胞学检查：若在X线或B超引导下进行细针穿刺吸取细胞作检查，能提高其诊断准确率，且可反复进行，快速而无并发症。细针穿刺细胞学检查甚少出现假阴性与假阳性，可以早期发现不典型增生或癌变的存在。
红外线扫描：对于鉴别乳房内肿块的良、恶性有一定价值，但并非为特异性的检查方法。
热象图：可用于筛选有无癌变，但对病灶小，部位深或隐匿者，其特异性与敏感性均差。
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CT检查：对可疑的病例可能有帮助，因需要使用造影剂，加上费用昂贵，故不宜作大规模筛选与随访用。
生物标记物组织蛋白酶测定：当肉眼可见乳房局部膨隆或可扪及较大囊肿时，经X线与B超定位后抽区囊内液体作组织蛋白酶测定，可以预测其是否有高度癌变的危险性。
DNA测定：病变组织细胞核内的DNA定量测定，对预测细胞是否有早期癌变很有价值。当细胞核内DNA含量增加，多倍体数量增多，常提示有癌变。细胞异形越明显，核内DNA含量及多倍体量均越多。
活组织病理检查：对病史长、年龄大、病灶局限、质地坚、表面不光滑者可行切除或切取活组织检查，以明确诊断和病期及分型。它可以发现早期的异常增生、异形性改变及已有癌变。
治疗
纤维囊性乳腺病的治疗方法虽然很多，但效果均不十分满意。部分病人可随着卵巢功能的调节或随绝经而自愈。诊断明确饿纤维囊性增生病应坚持长期观察与随访。
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常用的治疗方法有：
生活条理：
合理改善饮食结构，减少脂肪类的摄入，戒烟及不食含有黄嘌呤的食物与药物，选用合理的胸罩及合适的节育方法，培养乐观豁达的性格以及和谐的性生活，均有利于调节全身及乳房的健康状态，预防或减少纤维囊性乳腺病的发生。
中医中药治疗：
以中医理论分析，乳房结节与疼痛为冲任两脉不和，肝气郁积所致，可以采用疏肝理气、调和冲任、活血化瘀等药物，如逍遥散、小金丸、乌鸡白凤丸、天冬片等。也可于胸罩内放置上述有关药物或磁片，均可改善症状和体征。上海华山医院自制的香归消增糖浆，据报道效果也较满意。
维生素类药物治疗：
其作用机理尚不十分明显，但确有许多病例在接受大剂量维生素A、B6和E后，在主观和客观上都有改善。纤维囊性乳腺病用药方法：维生素B6100mg，每日3次口服；维生素E50mg，每日3次，口服；两者联合应用，持续3-6个月。用药后常可发现乳房疼痛减轻，结节缩小，乳房松弛。服用维生素A也常有较好的效果。
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利尿药与镇静剂：
在经前紧张症合并严重的乳房症状者中，常可发现其体内雌二醇水平过高，以致体内水钠潴留。若服用小剂量的利尿剂与镇静剂，促进水钠排出，可使症状和体征改善。
碘剂：
有学者应用碘剂治疗，常得到良好的反应，原理尚不明确。常用5%-10%的碘化钾，5ml每日3次，口服。若于经前症状最明显时使用，效果最明显。
激素：
针对乳腺纤维囊性乳腺病的病因多系体内雌激素相对或绝对升高，孕激素相对或绝对减少，或因两者的比例失调，故学者常通过外源性激素，试图达到两者重新协调的目的。虽然这种设想有些道理，但由于乳腺纤维囊性增生病的发病机理还未完全阐明，外源性激素的应用很难得到理想的效果。激素在治疗过程中确能暂时减轻症状，但长期使用必将造成体内激素之间新的失衡。有人报道，在应用激素治疗后，原先存在的小腺瘤或小囊肿反而增大。联合应用雌激素与孕激素可使乳腺组织密度呈弥漫性增加。绝经期前后的女性，更不宜使用雌激素类药物。应用激素类药物应严格掌握使用指征，且不宜长期使用，以避免副作用的产生。
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纤维囊性乳腺病常用激素类药物：
黄体酮5mg，每日口服2次，于经前10天起连服7-10天。该药在乳腺组织内可以争夺雌激素受体，具有对抗雌激素的作用和阻止乳腺组织的水钠潴留，且具有预防癌变的作用。
甲基睾丸素5mg，每日口服3次，于经前10天起，连服7-10天。它也使雌激素的拮抗剂，长期使用可出现男性化的特征。
丹那唑100mg，每日口服3次，(有时可加到600mg/日)。本药为抗性腺激素药物，可以阻断雌激素的合成。治疗时常需连续使用3-6个月。上海华山医院乳房专科门诊在应用中发现，90%-95%的病人症状及体征得到改善，65%-70%症状消失；约半数病例乳房结节缩小或消失。长期使用可能出现月经减少、闭经或轻度男性化体征，停药后上述症状可逐渐消失。
三苯氧胺5mg，每日2次，连服3-6个月。此药为人工合成的抗雌激素药物，也有相当明显的效果。
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纤维囊性乳腺病的手术治疗：
指征：
凡病史长，又有母系乳腺癌家族史者；
年龄大于50岁才出现乳房明确增大的结节，并不岁月经周期发生变化者；
未育或未哺乳者；初产年龄大于35岁者；
X线见有大片致密阴影或伴有可疑的点状钙化者；
病灶局限，质地坚硬、表面不光滑者，均应作局部或区段切除及病理切片检查；
病灶弥散，有大小不等的多发结节者，或已可疑有癌变或细胞高度变异者，可考虑作皮下全乳腺切除术，同期或Ⅱ期作乳房成型术。
预后
乳房纤维囊性乳腺病史一种进展性疾病，初期的乳瘤症，各种组织形态的小叶增生及纤维瘤形成，基本上都不会发生癌变。也不应将其视为癌前病变。至今，纤维囊性增生病与乳腺癌的真正关系还不明确。国内资料发现，导管上皮及腺泡上皮的高度增生及不典型增生有癌变可能。因为从病理检查所见，95%的乳腺癌来自导管上皮。从长期对这类患者的追踪观察，发现她们患乳腺癌的发生率比普通人群要高2-4倍，有的报道称高达3-10倍。普遍认为，导管上皮高度增生伴异形者可以视为癌前病变，故中老年患者或病史较长的患者应坚持每次月经后的自我检查，每年需由临床医师检查几次，并进行一次乳腺钼靶摄片或采取其他检查方法。一旦发现局部结节增大，应定期由医生检查或切除病灶，并送病理检查以确认性质。, http://www.100md.com
纤维囊性乳腺病于1829年首先由Astley Cooper描述，并发现本病后期可以发生癌变，因此一直被认为是一种癌前病变，受到众多学者的普遍关注，为此作了大量的临床研究和追踪观察。现在认为，本病先由腺上皮增生开始，逐渐出现纤维组织增生、纤维囊性增生和纤维腺瘤形成等一系列组织形态方面的病理改变。疾病可以逐步进展，也可以停止于某以阶段而自愈，部分病例可发展为癌肿。由于疾病各个时期的临床表现不同，故而有各种各样的民命，如乳腺增生症、小叶增生和乳腺结构不良症等。结合临床与病理发现，命名为纤维囊性增生病较为合适。
纤维囊性乳腺病为女性乳房疾病中最多见的一种。在30-50岁的人群中其发生率可达15%左右，在乳腺病专科门诊中占50%-70%。高峰年龄在30-45岁，很少在绝经后女性中发生。
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病因
内分泌紊乱是造成纤维囊性乳腺病的主要原因，这个观点现在已被普遍接受。乳腺是雌激素、孕激素和催乳素等激素的靶器官。雌激素可使乳腺导管扩张、延伸，促进细胞蛋白质的合成和糖的利用，增强毛细血管的通透性和促进组织内水、钠潴留。孕激素可使已被雌激素即或的腺泡进一步发育成小叶，还能降低毛细血管的通透性和组织内的水钠潴留。催乳素对乳腺上皮的生长和发育同样有促进作用。当提内雌激素水平绝对或相对增加，或孕激素水平相对或绝对减少时，都回造成提内激素内环境的失衡，最终引起乳腺结构的紊乱。目前已证实，黄体生成素可以促进卵巢内卵泡成熟与排卵，继之促发孕激素与催乳素的分泌。两者均可促进乳腺上皮及间质的增生。
也有学者认为口服避孕药可能会诱发纤维囊性乳腺病，服用黄嘌呤及其他结构相似的药物、吸烟可能加重病情。
总之，乳腺纤维囊性增生病的病因与发病机理是十分错综复杂的，雌激素的致病作用较为明显，而孕激素和催乳素等的作用，有待于研究者的进一步探索与阐明。
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表现
根据临床表现，可将纤维囊性乳腺病分为四个不同阶段。
小叶增生
是乳腺增生中最常见的临床阶段，多见于20-30岁的青年女性。主要表现为经前期乳房胀痛、不适，痛剧时可延及肩背与腋下。乳房局部常可扪及大小不等的结节或片状组织增厚。经后结节缩小，组织柔软，但结节很难完全消退。病变较多分布于乳房的外上象限或成弥散性分布。此期在病理中已出现明显的腺上皮增生表现。
纤维腺瘤或乳头状瘤病
由小叶增生进一步发展而来。临床表现为整个乳腺常有步均匀增厚，个别区域可以扪及边界清晰的小结节或纤维腺瘤，可呈多发性细小的病变，有一定活动度，但无压痛，月经过后，并不消失。此期从病理上看，若以腺上皮及纤维组织增生为主，则可由此衍化为纤维腺瘤：若为导管上皮呈乳头状增生，则可发展为乳头状瘤。多发于腺体边缘，呈多发性者，成为乳头状瘤病，有较高的癌变率。
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纤维囊性增生病或硬化性乳腺病
为弥漫性乳腺慢性增生与囊性变的结果。多发生于30岁以上女性。整个乳房坚实、增厚，或呈扁平块状，表面光滑或呈结节状，无压痛。经前、经后无症状与体征的改变，囊肿形成后则表现为乳房内有散在的、多发、大小不等的结节。患者常由于乳房扪及结节而就医，部分患者可以出现浆液性或浆液血性的乳头溢液；少数患者可同时有腋淋巴结肿大，甚至可发生癌变。
纤维囊性乳腺病的诊断与鉴别诊断
凡中、青年女性，在月经前期出现乳房疼痛，有随月经周期出现变化的多发性小结节，经后症状和体征均有不同程度减轻；病史长，常为双侧性，或可伴有月经紊乱或有某种妇科疾病者，营考虑本病的可能。
由于本病为一种长期缓慢进展性疾病，不同阶段，其症状和体征及组织形态方面都有所不同，预后也有差别，故在明确疾病诊断的同时，最好能进行疾病分期。纤维囊性乳腺病除根据病史、症状和体征外，最可靠的分型需依赖病理检查。
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常需与其鉴别的疾病有纤维腺瘤、导管扩张症和乳腺癌：
纤维腺瘤：
常发生在20-30岁的年轻女性，乳房内的结节呈圆形、质韧、活动、边界清晰、表面光滑，容易诊断。
导管扩张症：
常发生于45-50岁的中老年人，常在乳头、乳晕附近出现细小的结节，并伴有乳头溢液等，诊断并不困难。
乳腺癌：
与纤维囊性增生症有时甚难鉴别。前者常为45岁以上的女性，表现为乳房内单个、无痛、质坚、边界不清、表面高低不平的肿块，早期即可出现皮肤及腋淋巴结的侵犯，一般诊断不难。但对于纤维囊性增生病癌变者，早期诊断常较困难，纤维囊性乳腺病需采取以下辅助诊断：
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乳腺钼靶摄片：增生的乳腺组织表现为毛玻璃状或棉絮状阴影，边界不清，密度增加，但无毛刺现象。较大的囊肿形成时，偶尔可见圆形透亮区或出现“晕环征”。钼靶摄片的目的在于鉴别良、恶性肿瘤，发现有钙化灶，特别时簇状分布的微小钙化，常是乳腺癌的早期征象。
B型超声检查：增生的乳腺呈不均匀低回声区，囊肿部分则为无回声区，常无超声衰减表现，可通过B超发现纤维腺瘤形成及排除乳腺癌。
细针穿刺细胞学检查：若在X线或B超引导下进行细针穿刺吸取细胞作检查，能提高其诊断准确率，且可反复进行，快速而无并发症。细针穿刺细胞学检查甚少出现假阴性与假阳性，可以早期发现不典型增生或癌变的存在。
红外线扫描：对于鉴别乳房内肿块的良、恶性有一定价值，但并非为特异性的检查方法。
热象图：可用于筛选有无癌变，但对病灶小，部位深或隐匿者，其特异性与敏感性均差。
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CT检查：对可疑的病例可能有帮助，因需要使用造影剂，加上费用昂贵，故不宜作大规模筛选与随访用。
生物标记物组织蛋白酶测定：当肉眼可见乳房局部膨隆或可扪及较大囊肿时，经X线与B超定位后抽区囊内液体作组织蛋白酶测定，可以预测其是否有高度癌变的危险性。
DNA测定：病变组织细胞核内的DNA定量测定，对预测细胞是否有早期癌变很有价值。当细胞核内DNA含量增加，多倍体数量增多，常提示有癌变。细胞异形越明显，核内DNA含量及多倍体量均越多。
活组织病理检查：对病史长、年龄大、病灶局限、质地坚、表面不光滑者可行切除或切取活组织检查，以明确诊断和病期及分型。它可以发现早期的异常增生、异形性改变及已有癌变。
治疗
纤维囊性乳腺病的治疗方法虽然很多，但效果均不十分满意。部分病人可随着卵巢功能的调节或随绝经而自愈。诊断明确饿纤维囊性增生病应坚持长期观察与随访。
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常用的治疗方法有：
生活条理：
合理改善饮食结构，减少脂肪类的摄入，戒烟及不食含有黄嘌呤的食物与药物，选用合理的胸罩及合适的节育方法，培养乐观豁达的性格以及和谐的性生活，均有利于调节全身及乳房的健康状态，预防或减少纤维囊性乳腺病的发生。
中医中药治疗：
以中医理论分析，乳房结节与疼痛为冲任两脉不和，肝气郁积所致，可以采用疏肝理气、调和冲任、活血化瘀等药物，如逍遥散、小金丸、乌鸡白凤丸、天冬片等。也可于胸罩内放置上述有关药物或磁片，均可改善症状和体征。上海华山医院自制的香归消增糖浆，据报道效果也较满意。
维生素类药物治疗：
其作用机理尚不十分明显，但确有许多病例在接受大剂量维生素A、B6和E后，在主观和客观上都有改善。纤维囊性乳腺病用药方法：维生素B6100mg，每日3次口服；维生素E50mg，每日3次，口服；两者联合应用，持续3-6个月。用药后常可发现乳房疼痛减轻，结节缩小，乳房松弛。服用维生素A也常有较好的效果。
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利尿药与镇静剂：
在经前紧张症合并严重的乳房症状者中，常可发现其体内雌二醇水平过高，以致体内水钠潴留。若服用小剂量的利尿剂与镇静剂，促进水钠排出，可使症状和体征改善。
碘剂：
有学者应用碘剂治疗，常得到良好的反应，原理尚不明确。常用5%-10%的碘化钾，5ml每日3次，口服。若于经前症状最明显时使用，效果最明显。
激素：
针对乳腺纤维囊性乳腺病的病因多系体内雌激素相对或绝对升高，孕激素相对或绝对减少，或因两者的比例失调，故学者常通过外源性激素，试图达到两者重新协调的目的。虽然这种设想有些道理，但由于乳腺纤维囊性增生病的发病机理还未完全阐明，外源性激素的应用很难得到理想的效果。激素在治疗过程中确能暂时减轻症状，但长期使用必将造成体内激素之间新的失衡。有人报道，在应用激素治疗后，原先存在的小腺瘤或小囊肿反而增大。联合应用雌激素与孕激素可使乳腺组织密度呈弥漫性增加。绝经期前后的女性，更不宜使用雌激素类药物。应用激素类药物应严格掌握使用指征，且不宜长期使用，以避免副作用的产生。
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纤维囊性乳腺病常用激素类药物：
黄体酮5mg，每日口服2次，于经前10天起连服7-10天。该药在乳腺组织内可以争夺雌激素受体，具有对抗雌激素的作用和阻止乳腺组织的水钠潴留，且具有预防癌变的作用。
甲基睾丸素5mg，每日口服3次，于经前10天起，连服7-10天。它也使雌激素的拮抗剂，长期使用可出现男性化的特征。
丹那唑100mg，每日口服3次，(有时可加到600mg/日)。本药为抗性腺激素药物，可以阻断雌激素的合成。治疗时常需连续使用3-6个月。上海华山医院乳房专科门诊在应用中发现，90%-95%的病人症状及体征得到改善，65%-70%症状消失；约半数病例乳房结节缩小或消失。长期使用可能出现月经减少、闭经或轻度男性化体征，停药后上述症状可逐渐消失。
三苯氧胺5mg，每日2次，连服3-6个月。此药为人工合成的抗雌激素药物，也有相当明显的效果。
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纤维囊性乳腺病的手术治疗：
指征：
凡病史长，又有母系乳腺癌家族史者；
年龄大于50岁才出现乳房明确增大的结节，并不岁月经周期发生变化者；
未育或未哺乳者；初产年龄大于35岁者；
X线见有大片致密阴影或伴有可疑的点状钙化者；
病灶局限，质地坚硬、表面不光滑者，均应作局部或区段切除及病理切片检查；
病灶弥散，有大小不等的多发结节者，或已可疑有癌变或细胞高度变异者，可考虑作皮下全乳腺切除术，同期或Ⅱ期作乳房成型术。
预后
乳房纤维囊性乳腺病史一种进展性疾病，初期的乳瘤症，各种组织形态的小叶增生及纤维瘤形成，基本上都不会发生癌变。也不应将其视为癌前病变。至今，纤维囊性增生病与乳腺癌的真正关系还不明确。国内资料发现，导管上皮及腺泡上皮的高度增生及不典型增生有癌变可能。因为从病理检查所见，95%的乳腺癌来自导管上皮。从长期对这类患者的追踪观察，发现她们患乳腺癌的发生率比普通人群要高2-4倍，有的报道称高达3-10倍。普遍认为，导管上皮高度增生伴异形者可以视为癌前病变，故中老年患者或病史较长的患者应坚持每次月经后的自我检查，每年需由临床医师检查几次，并进行一次乳腺钼靶摄片或采取其他检查方法。一旦发现局部结节增大，应定期由医生检查或切除病灶，并送病理检查以确认性质。, http://www.100md.com