腹胀、腹痛、呕吐、贫血(下)
(续6月5日D6版)
患者,女,25岁,因“反复腹胀、腹痛、呕吐1月余,再次发作1天”入院。
在遭遇诊断瓶颈后,我们以“腹痛”、“肠梗阻”、“贫血”为关键词搜索文献,发现非职业性铅中毒报告,此类铅中毒多由于服用某些含铅的偏方引起,且报告中多见于治疗银屑病、癫痫、白癜风等疾病的药物,可出现铅绞痛、麻痹性肠梗阻、贫血、齿龈铅线、骨髓象有嗜碱性点彩红细胞等,其中贫血的机制为铅抑制血红素合成酶,干扰铁和原卟啉结合成血红蛋白,同时有溶血作用,通常不影响血小板和白细胞,这一点也符合患者目前表现。且患者长期服用治疗银屑病的偏方药丸,不除外有药物中某种成分中毒,尤其是铅中毒的可能。
再次追问史
2007年3月患者将所服同仁堂汤药更换为承德非正规医院老中医的“秘方”药丸治疗银屑病,该药丸无包装,无药品说明书,无成分介绍,无出厂日期及生产地点。查体未见患者齿龈铅线。
, 百拇医药
送血、尿标本至北京朝阳医院职业病研究中心,送患者“秘方”药物至公安部毒物鉴定中心。当日下午电话回报:血铅0.403 mg/L(正常成人血铅含量<300 μg/L)。同时送骨髓涂片复审,发现镜下嗜碱性点彩红细胞易见。患者Hb仍继续下降至54 g/L(2008-02-22),予浓缩红细胞2U输注。
次日(2008-02-23)开始给予依地酸钙钠(EDTA)1 g/d治疗,用3天,停4天为一疗程。尿铅结果回报:0.251 mg/L(正常参考值<0.07 mg/L)。自使用依地酸钙钠治疗起留24 h尿共3500 ml,查尿铅0.667 mg/L,总量为2.33 mg(铅移动试验,自使用EDTA起开始留24 h尿,若24 h尿铅排泄量超过0.5 mg,认为体内有过量铅负荷)。血红细胞锌卟啉测定:16 μg/gHb(正常参考值<3 μg/gHb)。尿卟啉:阳性;尿卟胆原:弱阳性。
第一疗程驱铅治疗结束后复查血铅0.329 mg/L,患者腹痛、腹胀症状基本缓解,贫血症状较前改善,治疗前因输血Hb上升至78 g/L,网织红细胞(Ret)6.67%,治疗3天后休息4天,2008-02-29复查Hb为105 g/L,Ret 3.63%。
, 百拇医药
2008-03-05毒物鉴定中心报告:“秘方”药物主要成分含大量铅,少量钡、硫。
患者诊断明确,治疗有效,经北京朝阳医院职业病研究所专家会诊,建议转院继续治疗。
病情分析
至此,患者的诊断终于水落石出,为“药源性铅中毒”。铅中毒主要因铅矿开采,铅冶炼、焊接、喷涂,蓄电池制造等职业性接触获得,也有因服用含铅的中药如黑锡丹、樟丹、红丹和长期饮用含铅锡壶中的酒而导致,主要累及神经系统、消化系统、造血系统和肾脏。铅被吸收进入血液循环后,95%沉积于骨骼系统,以长骨小梁最多。血液中的铅约95%分布于红细胞内,主要在红细胞膜。骨铅与血铅之间处于一种动态平衡,当血铅达到一定程度,可引起急性中毒症状。
铅中毒的主要表现为消化道症状,最早表现为便秘,之后会出现恶心、呕吐、腹胀、腹绞痛等,少数患者发生消化道出血或麻痹性肠梗阻。严重中毒数日后出现贫血,呈轻度正细胞低血色素性或正色素性贫血,伴有嗜碱性点彩红细胞和网织红细胞明显增多。还可出现中毒性肝炎,肝肿大、ALT升高,或伴有黄疸;可能出现中毒性肾炎及多发性周围神经病变,甚至铅毒型脑病,表现为抽搐、痉挛等。
, 百拇医药
职业病专家的会诊,解释了病程中的某些疑惑:①服药引起铅中毒非常多见,多呈亚急性病程。铅制剂治疗量与中毒量很接近,容易导致铅中毒。②铅中毒导致的肠梗阻通常为假性肠梗阻,可自行缓解,反复出现。③中度铅中毒会导致贫血,并非铁缺乏而是铁利用障碍,多余的铁会形成铁粒幼细胞,因此在骨髓象见到嗜碱性点彩红细胞。④经口摄入引起的铅中毒通常不会出现齿龈铅线。⑤EDTA虽然对铅的结合力强,排出多,但易进入血脑屏障,可能导致失明、脑病等,因此严重铅中毒时用量须减半。
专家解惑
回过头来再来看这个病例,分析其诊断中的所得所失。首先,患者的服药史似乎与疾病的发生相距甚远,不易让人想到其中的关联;而且患者所用药物没有任何药物成分的提示,无法给予临床诊疗以有用的信息,从而无法通过接触史帮助临床诊疗。其次,患者的消化道症状似乎不典型,典型铅中毒的“铅绞痛”常常会与各种急腹症做鉴别诊断,其主要特点为喜按,而该患者的消化道症状以腹胀为主,间断有阵发性绞痛,发作时蜷缩位可稍缓解,虽然不像铅绞痛那样剧烈,但也符合其喜按、绞痛的特征。另外,患者的贫血出现在消化道症状之后,很容易误导临床医生作出消化道疾病为因而贫血为果的推测,并针对消化道症状进一步完善检查,而忽略了贫血和消化道症状同为某种疾病的不同表现这个可能。
, 百拇医药
通过这个病例的分析和总结,也给了我们不少警示:①做好卫生宣教,有病到正规医院就医,切勿相信所谓的“祖传秘方”、“偏方”。②病史采集很重要,一定不要忽视发病前患者其他疾病的患病情况及用药过程。③虽然中毒这类疾病似乎多见于基层医院或职业病医院,但某些毒物的接触史可能是非常隐匿甚至不为患者本人所知的,因此在某些疑难病例的诊断和鉴别诊断过程中,要开阔诊断思路,在讨论中应涉及到某些毒物、药物中毒的可能。④某些中毒的临床表现可能不典型、不特异,需要进一步得到实验室检查的支持或排除,因此一旦怀疑可能有中毒存在时,应立即完善相关检查。⑤各种各样的中毒并不少见,只是我们的认识不够。临床医生应该熟练掌握各种中毒的临床表现和处理原则,能够在关键时刻“火眼金睛”识别出中毒。
■点评
大部分治疗肿瘤和银屑病的中药里都含有不同种类和剂量的重金属物质,由于非正规中药多为私人配制,很难合理有效控制其剂量,加之病人使用不合理,极易导致重金属物质中毒,出现胃肠道症状,应引起大家警惕。另外,对于临床解决不了的问题,合理有效地应用互联网寻求答案,也是临床医生应掌握的方法。这也是本例获得确诊的关键。
(北京协和医院 朱峰), http://www.100md.com
患者,女,25岁,因“反复腹胀、腹痛、呕吐1月余,再次发作1天”入院。
在遭遇诊断瓶颈后,我们以“腹痛”、“肠梗阻”、“贫血”为关键词搜索文献,发现非职业性铅中毒报告,此类铅中毒多由于服用某些含铅的偏方引起,且报告中多见于治疗银屑病、癫痫、白癜风等疾病的药物,可出现铅绞痛、麻痹性肠梗阻、贫血、齿龈铅线、骨髓象有嗜碱性点彩红细胞等,其中贫血的机制为铅抑制血红素合成酶,干扰铁和原卟啉结合成血红蛋白,同时有溶血作用,通常不影响血小板和白细胞,这一点也符合患者目前表现。且患者长期服用治疗银屑病的偏方药丸,不除外有药物中某种成分中毒,尤其是铅中毒的可能。
再次追问史
2007年3月患者将所服同仁堂汤药更换为承德非正规医院老中医的“秘方”药丸治疗银屑病,该药丸无包装,无药品说明书,无成分介绍,无出厂日期及生产地点。查体未见患者齿龈铅线。
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送血、尿标本至北京朝阳医院职业病研究中心,送患者“秘方”药物至公安部毒物鉴定中心。当日下午电话回报:血铅0.403 mg/L(正常成人血铅含量<300 μg/L)。同时送骨髓涂片复审,发现镜下嗜碱性点彩红细胞易见。患者Hb仍继续下降至54 g/L(2008-02-22),予浓缩红细胞2U输注。
次日(2008-02-23)开始给予依地酸钙钠(EDTA)1 g/d治疗,用3天,停4天为一疗程。尿铅结果回报:0.251 mg/L(正常参考值<0.07 mg/L)。自使用依地酸钙钠治疗起留24 h尿共3500 ml,查尿铅0.667 mg/L,总量为2.33 mg(铅移动试验,自使用EDTA起开始留24 h尿,若24 h尿铅排泄量超过0.5 mg,认为体内有过量铅负荷)。血红细胞锌卟啉测定:16 μg/gHb(正常参考值<3 μg/gHb)。尿卟啉:阳性;尿卟胆原:弱阳性。
第一疗程驱铅治疗结束后复查血铅0.329 mg/L,患者腹痛、腹胀症状基本缓解,贫血症状较前改善,治疗前因输血Hb上升至78 g/L,网织红细胞(Ret)6.67%,治疗3天后休息4天,2008-02-29复查Hb为105 g/L,Ret 3.63%。
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2008-03-05毒物鉴定中心报告:“秘方”药物主要成分含大量铅,少量钡、硫。
患者诊断明确,治疗有效,经北京朝阳医院职业病研究所专家会诊,建议转院继续治疗。
病情分析
至此,患者的诊断终于水落石出,为“药源性铅中毒”。铅中毒主要因铅矿开采,铅冶炼、焊接、喷涂,蓄电池制造等职业性接触获得,也有因服用含铅的中药如黑锡丹、樟丹、红丹和长期饮用含铅锡壶中的酒而导致,主要累及神经系统、消化系统、造血系统和肾脏。铅被吸收进入血液循环后,95%沉积于骨骼系统,以长骨小梁最多。血液中的铅约95%分布于红细胞内,主要在红细胞膜。骨铅与血铅之间处于一种动态平衡,当血铅达到一定程度,可引起急性中毒症状。
铅中毒的主要表现为消化道症状,最早表现为便秘,之后会出现恶心、呕吐、腹胀、腹绞痛等,少数患者发生消化道出血或麻痹性肠梗阻。严重中毒数日后出现贫血,呈轻度正细胞低血色素性或正色素性贫血,伴有嗜碱性点彩红细胞和网织红细胞明显增多。还可出现中毒性肝炎,肝肿大、ALT升高,或伴有黄疸;可能出现中毒性肾炎及多发性周围神经病变,甚至铅毒型脑病,表现为抽搐、痉挛等。
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职业病专家的会诊,解释了病程中的某些疑惑:①服药引起铅中毒非常多见,多呈亚急性病程。铅制剂治疗量与中毒量很接近,容易导致铅中毒。②铅中毒导致的肠梗阻通常为假性肠梗阻,可自行缓解,反复出现。③中度铅中毒会导致贫血,并非铁缺乏而是铁利用障碍,多余的铁会形成铁粒幼细胞,因此在骨髓象见到嗜碱性点彩红细胞。④经口摄入引起的铅中毒通常不会出现齿龈铅线。⑤EDTA虽然对铅的结合力强,排出多,但易进入血脑屏障,可能导致失明、脑病等,因此严重铅中毒时用量须减半。
专家解惑
回过头来再来看这个病例,分析其诊断中的所得所失。首先,患者的服药史似乎与疾病的发生相距甚远,不易让人想到其中的关联;而且患者所用药物没有任何药物成分的提示,无法给予临床诊疗以有用的信息,从而无法通过接触史帮助临床诊疗。其次,患者的消化道症状似乎不典型,典型铅中毒的“铅绞痛”常常会与各种急腹症做鉴别诊断,其主要特点为喜按,而该患者的消化道症状以腹胀为主,间断有阵发性绞痛,发作时蜷缩位可稍缓解,虽然不像铅绞痛那样剧烈,但也符合其喜按、绞痛的特征。另外,患者的贫血出现在消化道症状之后,很容易误导临床医生作出消化道疾病为因而贫血为果的推测,并针对消化道症状进一步完善检查,而忽略了贫血和消化道症状同为某种疾病的不同表现这个可能。
, 百拇医药
通过这个病例的分析和总结,也给了我们不少警示:①做好卫生宣教,有病到正规医院就医,切勿相信所谓的“祖传秘方”、“偏方”。②病史采集很重要,一定不要忽视发病前患者其他疾病的患病情况及用药过程。③虽然中毒这类疾病似乎多见于基层医院或职业病医院,但某些毒物的接触史可能是非常隐匿甚至不为患者本人所知的,因此在某些疑难病例的诊断和鉴别诊断过程中,要开阔诊断思路,在讨论中应涉及到某些毒物、药物中毒的可能。④某些中毒的临床表现可能不典型、不特异,需要进一步得到实验室检查的支持或排除,因此一旦怀疑可能有中毒存在时,应立即完善相关检查。⑤各种各样的中毒并不少见,只是我们的认识不够。临床医生应该熟练掌握各种中毒的临床表现和处理原则,能够在关键时刻“火眼金睛”识别出中毒。
■点评
大部分治疗肿瘤和银屑病的中药里都含有不同种类和剂量的重金属物质,由于非正规中药多为私人配制,很难合理有效控制其剂量,加之病人使用不合理,极易导致重金属物质中毒,出现胃肠道症状,应引起大家警惕。另外,对于临床解决不了的问题,合理有效地应用互联网寻求答案,也是临床医生应掌握的方法。这也是本例获得确诊的关键。
(北京协和医院 朱峰), http://www.100md.com