争鸣与共识 肝衰竭及肝硬化致并发症的处理
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第6届全国肝病会议中的两场“重头戏”分别于5月9日、10日“上演”,这两场关于肝衰竭及肝硬化致并发症的争鸣讨论及乙肝治疗的争鸣讨论“收视率”极高。本报记者现根据录音整理如下,供读者参考。
主持人 贾继东
中心发言者 牛俊奇 窦晓光 王宇明 周霞秋
北京友谊医院 贾继东
吉林大学第一医院 牛俊奇
中国医科大学盛京医院 窦晓光
第三军医大学西南医院 王宇明
上海瑞金医院 周霞秋
Topic 1 肝肾综合征的诊断及治疗
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周霞秋教授:肝肾综合征(HRS)是肝衰竭晚期的一种表现,它的诊断是很困难的,根据我们临床的经验,最重要的就是要记录24小时尿量。
王宇明教授:我感觉HRS的诊断标准较过去似乎更加宽松了,如对尿量方面的要求等,但从某种意义上说又更严格了,如需要进一步排除感染、休克、利尿剂等方面的影响。
在HRS的治疗方面,我有以下2点体会:① 过去患者一旦被诊断为HRS,那么死亡率基本上是100%。但该疾病只是导致肾血流量减少,肾脏并没有器质性病变,随着肝移植的不断普及,肾脏功能是可以出现逆转的。② 垂体加压素联合白蛋白治疗HRS的效果还是比较满意的,此外,还有研究显示,N—乙酰半胱氨酸在HRS治疗中显示出良好效果。
窦晓光教授:关于肝衰竭的治疗,唯一有效的方法就是肝移植。但是如何判定患者是否应该进行肝移植呢?我体会,发展到了HRSⅡ型,其肾小球和肾小管的细胞是有损害的,包括其膜通道蛋白损伤已经是不可逆转了。通过尿量减少、血尿素氮和肌酐升高等,可以进行判定,但针对不同疾病,可能会对这些标准进行调整。
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此外,我认为,在HRS治疗中,病因的去除是十分重要的,如果病因不去除,利尿剂、他汀类药物及血管收缩剂的效果都不会很明显。
牛俊奇教授:在临床上,大部分HRS都是由于血容量不足、肾脏滤过率减少造成的,如果给以充足的液体量,并加以白蛋白,患者的情况往往能迅速改善。但对于Ⅱ型HRS,目前的药物治疗仍十分困难,最早采用的利尿剂、之后的人工肾及肾脏血管扩张剂等,效果均不理想。最近国内外学者采用特利加压素治疗HRS效果满意,使之成为一种颇有希望的药物。
窦晓光教授:我们过去认为,HRS主要是由于血容量不足造成,关于这一点,我有不同意见。为何有的患者容易发生HRS?我认为这与其血清胆红素的水平有很大关系,血清胆红素水平高对肾脏的损害是明显的,迅速降低血清胆红素水平至关重要。
■总结
贾继东教授:第一,我想强调一点,HRS是指功能性肾衰竭,不是指器质性的。其诊断标准包括没有明显蛋白尿、尿路梗阻、肾实质萎缩及血容量不足等基本诱因。第二,关于治疗虽然没有很统一的共识,但是还是有一些标准的,主要是维持血容量和血液动力学平衡,大量补充白蛋白。第三,关于HRS病理生理学,主要是全身的小血管扩张,而肾动脉收缩。过去的治疗主要集中在扩张肾血管上,效果并不理想,现在是在应用白蛋白基础上,采用特利加压素等收缩全身小动脉,反而取得了良好的效果。
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Topic 2 肝性脑病与脑水肿的监测与处理
周霞秋教授:我认为,关于这两个疾病,最主要的问题就是测定颅内压。目前的情况是,虽然检测方法并不复杂,但临床开展情况并不理想。
窦晓光教授:颅内压测定毕竟是一种有创检测,根据我的临床经验,对于慢性肝性脑病患者,通过检测血浆氨水平很容易判定,如果治疗后血浆氨水平正常,但脑病症状没有缓解,那么他一定存在颅内高压和脑水肿,我们就会间断给予脱水剂,但同时还需警惕低钠脑水肿的出现。
贾继东教授:对于肝硬化肝性脑病,脑水肿不是一个早期或者常见症状,目前有的医院对肝昏迷患者常规应用脱水剂,这一点还需谨慎。
王宇明教授:肝性脑病的诊治确实是临床上的一个难题,在检测方面,以前是检测颅内压,现在强调的是脑灌注压(CPP),即动脉血压减去颅内压得出的结果,我认为这一指标比较重要。如何判断患者是氨中毒为主,还是脑水肿为主,我的体会是,急性患者大多以脑水肿为主,慢性则是以氨中毒为主。
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如果患者以急性脑水肿为主,我的治疗体会是:① 脱水剂应该以很快的速度推注下去,在15~20 min之内完成;② 保持头高脚低位,呈30°;③ 给予CO2,抑制脑水肿;④ 保持32 ℃低温,能有效降低颅内压。此外,对蛋白的限量已经从过去的0.5 g 放宽到1.5 g,对于慢性肝衰竭患者,强调以补充植物蛋白为主。
翁心华教授:除了作腰穿检测颅内心压之外,临床上还有一些线索提示我们,患者可能存在脑水肿,这包括:① 瞳孔变化,过大或过小;② 神智变化,如短暂昏迷、呼吸不规则;③ 球结膜水肿。
■总结
贾继东教授:目前最常见的肝性脑病还是以高血氨为主,主要治疗措施为通过口服或灌肠给予降血氨药物,并采用支链氨基酸保证营养,白蛋白及口服蛋白也不像过去一样被列为禁忌。关于脱水剂,对于急性肝衰竭脑水肿患者应用比较多,对于肝硬化引起的肝衰竭不是常规用药,除非患者具有明确的脑水肿指征。
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Topic 3 自发性腹膜炎的诊断及处理
贾继东教授:自发性腹膜炎的病原体为革兰阴性需氧菌,因此,常规地采用治疗外科手术所致腹膜炎的甲硝唑不一定恰当。
翁心华教授:自发性腹膜炎的病原体主要是肠杆菌科细菌,但在临床中,也不要忽略球菌感染,如肺炎链球菌。在治疗上,不要过分地依赖抗菌药物,如果发生自发性腹膜炎,很大程度上还须进行肝移植。
窦晓光教授:我们现在讨论的是在肝衰竭或者肝硬化基础上合并的自发性腹膜炎,按照其严格的诊断标准,进行细菌培养时,很多患者都呈阴性,腹水白细胞也达不到250个/mm3的标准。此时该如何判断呢?我认为,应首先根据肝衰竭的进展情况,如果患者无明显原因而出现胆红素升高,就应引起重视。再有就是提高腹水检测阳性率,将放出的腹水回收并浓缩,再进行培养,或许会有帮助。还有一点,我想强调原发病的治疗,尽管细菌培养有时得出球菌或杆菌的阳性结果,在体外也进行了药物敏感试验,但由于患者的肝功能不好,在体内应用时也很难达到好的效果,所以治疗原发病,改善肝功能才是治疗的根本。
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王宇明教授:关于原发性与继发性腹膜炎的区别,我想提醒的一点是,并不只是根据腹水中细菌的种类,对于一些高度免疫缺陷患者,其腹水中可能存在2种以上细菌,我们并不一定认定其是继发性的。在治疗方面,我还有一些体会:① 可采用免疫调节支持治疗,值得推荐的有胸腺素α1;② 肠道管理也很重要,必要时可以口服抗生素。
周霞秋教授:自发性腹膜炎的早期治疗效果很好,所以关键是早期诊断,对于有肝硬化和肝衰竭的患者,早期腹腔穿刺很重要。
■总结
贾继东教授:自发性腹膜炎是没有手术等外因,在严重肝病基础上发生的腹膜炎,与其他外科源性腹膜炎相区别还是很重要的。我想强调的一点是,相关的一些指南才是指导我们临床实践的依据,今天的争鸣是在指南的框架下,加入了一些个人的体会,希望大家能有所收获。, 百拇医药