骶神经电刺激.doc
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参见附件(45kb)。
急迫性尿失禁、尿频-尿急综合症及尿潴留
-有好的办法对付了
上海长征医院排尿障碍诊治中心 任吉忠 副主任医师 副教授
长期以来，尿失禁即是泌尿外科临床工作中的一个困难课题。近20年来，随着尿动力学的发展及下尿路神经学、排尿生理学、神经药理学的进展，人们对尿失禁的认识与理解不断深化，从而在尿失禁的论断与治疗方面取得令人鼓舞的成绩。
尿失禁的病因
下尿路的正常贮尿功能主要依赖于神经系统的影响及其控制下的膀胱尿道的协调活动来实现。从尿动力学角度看，实现下尿路正常贮尿功能的必要条件是：膀胱内压力(正常情况下一般为10～15cmH2O)，低于尿道内压力(正常情况下一般为40～60cmH2O)。在膀胱充盈过程中，为保持一较低压力则依赖于神经系统对逼尿肌的抑制性影响及膀胱自身良好的顺应性与稳定性(没有无抑制性收缩存在)；在尿道方面为保持一始终高于膀胱内压的阻力，则取决于神经系统对逼尿肌-括约肌精确的协调作用，此外，还要求近侧及远侧括约肌能够保持适当的张力，并且，膀胱颈与后尿道结构完整，解剖学位置正常。一旦上述环节受到某些病理情况的影响，造成尿道内压力间断或持续低于膀胱内压的状况，则会发生尿失禁。因此，根据以上尿失禁的病理生理学特征，可以将尿失禁的原因
尿频-尿急综合征
包括逼尿肌不稳定(DI)和膀胱过度敏感(超敏)。对于DI，尿频、尿急是急迫性尿失禁出现的前兆。与经产妇相比，未经产妇的盆底功能良好，这类病人常靠盆底组织来维持控尿功能，直到不稳定收缩消失为止。DI患者除了尿意更加明显外，膀胱敏感性通常是正常的。
膀胱过度敏感的患者，膀胱感觉则明显不同，表现为一种刺激性的感觉。这样膀胱内即使只有少量尿液，尿意就会出现，且持续存在，使患者不能专心干别的工作。有时患者将这种感觉描述为"疼痛"。间质性膀胱炎常会导致严重的膀胱过度敏感，在注水时会出现越来越重的膀胱不适，甚至疼痛。这种症状的结果是膀胱功能性容量的不断减少。这种疼痛只能以排尿来缓解，且常在5～10min后才有效果。间质性膀胱炎、膀胱癌、膀胱结石和细菌性膀胱炎也可表现为膀胱过度敏感，而且这些病变的常见症状也包括膀胱疼痛。所以对膀胱疼痛要行进一步检查，包括多次尿液镜检、尿细胞学检查和膀胱尿道镜检等。
单靠症状不足以明确尿频-尿急综合征的病因，如果要确定诊断应借助于UDS检查。
急迫性尿失禁
大多数急迫性尿失禁是伴随尿急出现的，相当于一种强烈的尿意。还有一些患者是由于不断加重的膀胱不适或疼痛引起。分析一组女性细菌性膀胱炎患者继发急迫性尿失禁的，即膀胱壁发生炎症，使之在充盈时为了缓解严重的疼痛而排出尿液。AUDS进一步证明，急迫性尿失禁妇女如不伴压力性尿失禁症状，其病因几乎总是由于逼尿肌不稳定。而常规的尿动力学统计显示DI的比例为2/3。考虑到妇必急挞性尿失禁和DI的密切相关性，在保守治疗和药物治疗失败而准备行手术治疗前，或者在试用新药时应该实施UDS。
如果各种检查未发现DI的存在，那么急迫性水失禁的病因应作进一步探讨。当DI患者的膀胱内压过高，超过尿道肌肉和盆底组织共同作用的阻力，或出现类似正常排尿反向前的尿道松弛时，就会水失禁。急迫性尿失禁如不伴逼尿肌收缩即所谓"感觉性急迫性尿失禁"，则只在尿道 松弛时出现。但有关"尿道不稳定"的概念尚存在一些错误的理解。一般的定义是，在膀胱注水或充盈时，测定最大尿道闭合压降低超过正常值20cmH2O以上。然而我们在UDS 检查是并不认为是由于 尿道不稳定导致了尿失禁，而只将它作为尿失禁的一种少见原因。曾有一位女性患者患有严重的尿失禁，但不伴有尿急等初始症状。对于类似病例，如果UDS不能明确病因，可以在膀胱充盈时记录5～10分钟的尿道压力，检查有无MUCP波动。还有一些患者(如真性压力性尿失禁)，在咳嗽或用力使腹压升高时，尿道压力相应下降。这样尿道不稳定会加重尿失禁症状。
急迫性-压力性混合性尿失禁
大部分病人通过UDS检查都表现为这种类型。最初可予以保守治疗(见LUTD的治疗)，如果无效，则需要借助UDS确定进一步治疗方案。混合性尿失禁需要从症状和尿动力学两方面得以确诊，关键问题是：
* 急迫性尿失禁和压力性尿失禁是否经常发生？
* 这两种尿失禁是否会令患者烦恼？
* UDS是否能发现GSI和DI？
* 症状同尿动力学结果是否相吻合？
DI可看作是超前出现的排尿反射。急迫性尿失禁常发生迅速且漏尿量多，女性尿失禁患者所用尿垫的数量极多。尽管继发于DI的尿失禁在女性很少是混合性的，但也很难得到明确判断。
评价在充盈期光测压的DI时，应记住DI的类型与尿道功能有关。对于合并尿道功能不好的女病人，DI程度的估计往往偏低：比如当MUCP为20cmH2O且盆底功能差，当膀胱出现不稳定收缩使膀胱内压力上升至20~30 cmH2时，便随之出现尿失禁和压力下降。，在通过手术改善了尿道功能后，DI往往在UDS检查中表现得更为明显，膀胱灌注时其压力显著升高。这种情况在行人工括约肌移植术后表现得更为明显。所以对于尿道功能差的女性DI患者，了解症状的严重程度和不稳定收缩出现的频度可以预测GSI术后可能出现哪些。问题要较好地测定尿道功能差的病人有无DI时，可将Foley尿管充水，拉紧尿管后气囊正好能堵住膀胱颈口。但由于使用所气囊尿管可能增加老年病人DI的发病率，所以只有在常规检查怀疑DI时，才考虑使用这种方法。
我们检查室统计，症状表现为混合性尿失禁的病人中，45%患者GSI和DI。相当一部分主诉有急迫性尿失禁的GSI患者，在常规UDS 中却不能发现DI的存在。如果行便携式UDS检查可能会发现DI，但这方面尚无过多资料。临床中有一种观点，即如果患者的症状提示DI，但UDS 未能检查出有DI，这时应首选GSI手术治疗。这类患者的尿急和我民迫性尿失林可以反映这样一种事实：当患者膀胱逐渐充盈，感到尿液几乎就要漏出时，便表现出急于排空膀胱的"尿急"现象，在女性中的表现尤为明显。
本项前瞻性研究始于1993年，涉及欧洲、加拿大及美国等12个医疗中心，旨在评价Iterstim(Medtronic, Inc., Minneapolis, Minnesota)对急迫性尿失禁、尿频-尿急综合症及非梗阻性尿潴留的治疗效果。本组共581例，包括184例急迫性尿失禁患者，220例尿频-尿急综合症患者及177例非梗阻性尿潴留患者。所有患者均对传统治疗方式不敏感或不适合于接受传统治疗。97%患者曾接受不同形式的前期治疗，包括药物治疗、行为学治疗、微创治疗或外科手术治疗等。58%的急迫性尿失禁患者、66%的尿频-尿急综合症患者及47%的非梗阻性尿潴留患者曾接受前期外科手术治疗。受试者平均排尿症状期为8年。患者平均年龄43岁(17-81)，男性22%，女性78%。
方法：所有患者必须接受骶神经电极试验性刺激，符合永久性植入手术的条件为在刺激试验期间患者的基础症状在至少三天中减轻50%或者更多。581例患者中260例刺激试验成功，符合永久性植入标准 ......
急迫性尿失禁、尿频-尿急综合症及尿潴留
-有好的办法对付了
上海长征医院排尿障碍诊治中心 任吉忠 副主任医师 副教授
长期以来，尿失禁即是泌尿外科临床工作中的一个困难课题。近20年来，随着尿动力学的发展及下尿路神经学、排尿生理学、神经药理学的进展，人们对尿失禁的认识与理解不断深化，从而在尿失禁的论断与治疗方面取得令人鼓舞的成绩。
尿失禁的病因
下尿路的正常贮尿功能主要依赖于神经系统的影响及其控制下的膀胱尿道的协调活动来实现。从尿动力学角度看，实现下尿路正常贮尿功能的必要条件是：膀胱内压力(正常情况下一般为10～15cmH2O)，低于尿道内压力(正常情况下一般为40～60cmH2O)。在膀胱充盈过程中，为保持一较低压力则依赖于神经系统对逼尿肌的抑制性影响及膀胱自身良好的顺应性与稳定性(没有无抑制性收缩存在)；在尿道方面为保持一始终高于膀胱内压的阻力，则取决于神经系统对逼尿肌-括约肌精确的协调作用，此外，还要求近侧及远侧括约肌能够保持适当的张力，并且，膀胱颈与后尿道结构完整，解剖学位置正常。一旦上述环节受到某些病理情况的影响，造成尿道内压力间断或持续低于膀胱内压的状况，则会发生尿失禁。因此，根据以上尿失禁的病理生理学特征，可以将尿失禁的原因
尿频-尿急综合征
包括逼尿肌不稳定(DI)和膀胱过度敏感(超敏)。对于DI，尿频、尿急是急迫性尿失禁出现的前兆。与经产妇相比，未经产妇的盆底功能良好，这类病人常靠盆底组织来维持控尿功能，直到不稳定收缩消失为止。DI患者除了尿意更加明显外，膀胱敏感性通常是正常的。
膀胱过度敏感的患者，膀胱感觉则明显不同，表现为一种刺激性的感觉。这样膀胱内即使只有少量尿液，尿意就会出现，且持续存在，使患者不能专心干别的工作。有时患者将这种感觉描述为"疼痛"。间质性膀胱炎常会导致严重的膀胱过度敏感，在注水时会出现越来越重的膀胱不适，甚至疼痛。这种症状的结果是膀胱功能性容量的不断减少。这种疼痛只能以排尿来缓解，且常在5～10min后才有效果。间质性膀胱炎、膀胱癌、膀胱结石和细菌性膀胱炎也可表现为膀胱过度敏感，而且这些病变的常见症状也包括膀胱疼痛。所以对膀胱疼痛要行进一步检查，包括多次尿液镜检、尿细胞学检查和膀胱尿道镜检等。
单靠症状不足以明确尿频-尿急综合征的病因，如果要确定诊断应借助于UDS检查。
急迫性尿失禁
大多数急迫性尿失禁是伴随尿急出现的，相当于一种强烈的尿意。还有一些患者是由于不断加重的膀胱不适或疼痛引起。分析一组女性细菌性膀胱炎患者继发急迫性尿失禁的，即膀胱壁发生炎症，使之在充盈时为了缓解严重的疼痛而排出尿液。AUDS进一步证明，急迫性尿失禁妇女如不伴压力性尿失禁症状，其病因几乎总是由于逼尿肌不稳定。而常规的尿动力学统计显示DI的比例为2/3。考虑到妇必急挞性尿失禁和DI的密切相关性，在保守治疗和药物治疗失败而准备行手术治疗前，或者在试用新药时应该实施UDS。
如果各种检查未发现DI的存在，那么急迫性水失禁的病因应作进一步探讨。当DI患者的膀胱内压过高，超过尿道肌肉和盆底组织共同作用的阻力，或出现类似正常排尿反向前的尿道松弛时，就会水失禁。急迫性尿失禁如不伴逼尿肌收缩即所谓"感觉性急迫性尿失禁"，则只在尿道 松弛时出现。但有关"尿道不稳定"的概念尚存在一些错误的理解。一般的定义是，在膀胱注水或充盈时，测定最大尿道闭合压降低超过正常值20cmH2O以上。然而我们在UDS 检查是并不认为是由于 尿道不稳定导致了尿失禁，而只将它作为尿失禁的一种少见原因。曾有一位女性患者患有严重的尿失禁，但不伴有尿急等初始症状。对于类似病例，如果UDS不能明确病因，可以在膀胱充盈时记录5～10分钟的尿道压力，检查有无MUCP波动。还有一些患者(如真性压力性尿失禁)，在咳嗽或用力使腹压升高时，尿道压力相应下降。这样尿道不稳定会加重尿失禁症状。
急迫性-压力性混合性尿失禁
大部分病人通过UDS检查都表现为这种类型。最初可予以保守治疗(见LUTD的治疗)，如果无效，则需要借助UDS确定进一步治疗方案。混合性尿失禁需要从症状和尿动力学两方面得以确诊，关键问题是：
* 急迫性尿失禁和压力性尿失禁是否经常发生？
* 这两种尿失禁是否会令患者烦恼？
* UDS是否能发现GSI和DI？
* 症状同尿动力学结果是否相吻合？
DI可看作是超前出现的排尿反射。急迫性尿失禁常发生迅速且漏尿量多，女性尿失禁患者所用尿垫的数量极多。尽管继发于DI的尿失禁在女性很少是混合性的，但也很难得到明确判断。
评价在充盈期光测压的DI时，应记住DI的类型与尿道功能有关。对于合并尿道功能不好的女病人，DI程度的估计往往偏低：比如当MUCP为20cmH2O且盆底功能差，当膀胱出现不稳定收缩使膀胱内压力上升至20~30 cmH2时，便随之出现尿失禁和压力下降。，在通过手术改善了尿道功能后，DI往往在UDS检查中表现得更为明显，膀胱灌注时其压力显著升高。这种情况在行人工括约肌移植术后表现得更为明显。所以对于尿道功能差的女性DI患者，了解症状的严重程度和不稳定收缩出现的频度可以预测GSI术后可能出现哪些。问题要较好地测定尿道功能差的病人有无DI时，可将Foley尿管充水，拉紧尿管后气囊正好能堵住膀胱颈口。但由于使用所气囊尿管可能增加老年病人DI的发病率，所以只有在常规检查怀疑DI时，才考虑使用这种方法。
我们检查室统计，症状表现为混合性尿失禁的病人中，45%患者GSI和DI。相当一部分主诉有急迫性尿失禁的GSI患者，在常规UDS 中却不能发现DI的存在。如果行便携式UDS检查可能会发现DI，但这方面尚无过多资料。临床中有一种观点，即如果患者的症状提示DI，但UDS 未能检查出有DI，这时应首选GSI手术治疗。这类患者的尿急和我民迫性尿失林可以反映这样一种事实：当患者膀胱逐渐充盈，感到尿液几乎就要漏出时，便表现出急于排空膀胱的"尿急"现象，在女性中的表现尤为明显。
本项前瞻性研究始于1993年，涉及欧洲、加拿大及美国等12个医疗中心，旨在评价Iterstim(Medtronic, Inc., Minneapolis, Minnesota)对急迫性尿失禁、尿频-尿急综合症及非梗阻性尿潴留的治疗效果。本组共581例，包括184例急迫性尿失禁患者，220例尿频-尿急综合症患者及177例非梗阻性尿潴留患者。所有患者均对传统治疗方式不敏感或不适合于接受传统治疗。97%患者曾接受不同形式的前期治疗，包括药物治疗、行为学治疗、微创治疗或外科手术治疗等。58%的急迫性尿失禁患者、66%的尿频-尿急综合症患者及47%的非梗阻性尿潴留患者曾接受前期外科手术治疗。受试者平均排尿症状期为8年。患者平均年龄43岁(17-81)，男性22%，女性78%。
方法：所有患者必须接受骶神经电极试验性刺激，符合永久性植入手术的条件为在刺激试验期间患者的基础症状在至少三天中减轻50%或者更多。581例患者中260例刺激试验成功，符合永久性植入标准 ......
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