股骨髁远端骨折的手术治疗
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股骨髁远端骨折的手术治疗 [PDF下载]
关键字： 作者：郑继元 林华刚 武永刚 李金辰摘要： 股骨远端骨折常存在严重的软组织损伤、骨折粉碎、骨折延伸到膝关节和股四头肌伸膝韧带的损伤，并且股骨髁上区域由于皮质薄、髓腔宽，采用内固定手术可能比较困难，这些因素导致多数病例不论采用何种方法结果都不满意。目前还没有一种方法能够完全治疗这类骨折存在的所有问题[1]。
一、资料与方法
1. 一般资料：武警北京总队第二医院骨二科于1992至2006年采用手术方法治疗股骨远端骨折患者174例。其中男128例，占73.6%，女46例，占26.4%；左侧99例，右侧70例，双侧5例；年龄14～74岁，平均38.9岁。受伤原因：车祸伤116例，占66.7%，摔伤37例，占21.3%，坠落伤12例，占6.9%，砸伤9例，占5.2%；10例合并膝关节韧带损伤。开放骨折110例，其中Ⅰ度12例，Ⅱ度64例，Ⅲ度34例(ⅢA 23例，ⅢB 7例，ⅢC 4例)。骨折分类采用AO分型，其中A型骨折36例，占20.7%，B型骨折29例，占16.7%，C型骨折109例，占62.6%。
2. 治疗方法：患者仰卧位，采用外侧长切口，如骨折涉及关节面，切口需向下延长至胫骨结节。切口应在外侧韧带的前方，从肌间隔分离股外侧肌向前向内牵拉，显露股骨远端，避免剥离内侧软组织，当合并关节内骨折时，应首先复位固定髁间骨折，而当骨折复位后，于股骨远端外侧使用各型钢板固定，A 3、C 2及C 3型骨折绝大多数采用一期自体植骨。如果使用股骨髁上髓内钉，需用克氏针临时固定髁间骨折，同时给髓内钉留下通道，膝关节屈曲30°～40°，用钻在髁间开孔作为髓内钉的入点，因为髓内钉不能纠正骨折位置，在扩髓和插入髓内钉前，畸形复位是绝对不允许的，沿入点插入导针，扩髓，沿导针插入髓内针，至少远端锁钉2枚、近端锁钉1枚。开放骨折110例局部伤口清创缝合后，二期行内固定手术。ⅢC中共3例行截肢术。ⅢC 1例和ⅢB 6例清创后行超关节外固定架固定，其余均急诊彻底清创，一期内固定手术。在本组174例手术治疗患者中，使用螺钉23例，可吸收针2例，自动加压钢板(DCP)10例，股骨髁钢板114例，股骨髁上髓内针10例，外固定15例。术后均在24～48 h内行伤口引流。26例患者因粉碎骨折、合并韧带损伤、单纯螺钉固定严重骨质疏松，术后石膏固定。其余均使用持续被动运动(CPM)进行膝关节功能锻炼，然后进行主动练习活动。
二、结果
174例患者中13例发生骨折不愈合，3例股骨髁钢板断裂，需要重新固定植骨手术。5例延迟愈合，二期植骨。3例为低度感染导致骨折端骨吸收，扩创灌洗，同时使用外固定架固定骨折。2例术后感染开放植骨。9例晚期出现肢体短缩，范围1～4 cm。16例因骨折愈合后膝关节屈曲小于90°需要行松解手术。骨折愈合后18～24个月手术取出内固定物。
三、讨论
由于股骨远端骨折损伤类型变化范围广，没有一种内固定材料适用于所有的骨折。股骨髁及髁上区域由于皮质薄、骨折粉碎、骨质疏松和髓腔宽，往往术中没有明确的解剖和复位标志，从而造成短缩复位，晚期造成肢体长度不等，即使有经验的医生有时也难达到解剖复位和稳定的固定。本组病例中，9例骨折愈合后发生不同程度的肢体短缩现象，范围为1～4 cm。另外，由于股骨髁和骨干移行部分小，如果手术者对此处解剖不十分熟悉或经验不足时，会发生远端股骨髁内移，从而影响下肢力线。
对开放骨折伤口的彻底清创和冲洗是预防感染的重要步骤。一般在清创后，根据伤口条件决定是否采用一期内固定，或者闭合伤口，二期内固定。而对于ⅢB、ⅢC骨折，建议使用超关节固定架，便于稳定骨折及方便换药。
股骨远端骨折合并韧带损伤 ......
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关键字： 作者：郑继元 林华刚 武永刚 李金辰摘要： 股骨远端骨折常存在严重的软组织损伤、骨折粉碎、骨折延伸到膝关节和股四头肌伸膝韧带的损伤，并且股骨髁上区域由于皮质薄、髓腔宽，采用内固定手术可能比较困难，这些因素导致多数病例不论采用何种方法结果都不满意。目前还没有一种方法能够完全治疗这类骨折存在的所有问题[1]。
一、资料与方法
1. 一般资料：武警北京总队第二医院骨二科于1992至2006年采用手术方法治疗股骨远端骨折患者174例。其中男128例，占73.6%，女46例，占26.4%；左侧99例，右侧70例，双侧5例；年龄14～74岁，平均38.9岁。受伤原因：车祸伤116例，占66.7%，摔伤37例，占21.3%，坠落伤12例，占6.9%，砸伤9例，占5.2%；10例合并膝关节韧带损伤。开放骨折110例，其中Ⅰ度12例，Ⅱ度64例，Ⅲ度34例(ⅢA 23例，ⅢB 7例，ⅢC 4例)。骨折分类采用AO分型，其中A型骨折36例，占20.7%，B型骨折29例，占16.7%，C型骨折109例，占62.6%。
2. 治疗方法：患者仰卧位，采用外侧长切口，如骨折涉及关节面，切口需向下延长至胫骨结节。切口应在外侧韧带的前方，从肌间隔分离股外侧肌向前向内牵拉，显露股骨远端，避免剥离内侧软组织，当合并关节内骨折时，应首先复位固定髁间骨折，而当骨折复位后，于股骨远端外侧使用各型钢板固定，A 3、C 2及C 3型骨折绝大多数采用一期自体植骨。如果使用股骨髁上髓内钉，需用克氏针临时固定髁间骨折，同时给髓内钉留下通道，膝关节屈曲30°～40°，用钻在髁间开孔作为髓内钉的入点，因为髓内钉不能纠正骨折位置，在扩髓和插入髓内钉前，畸形复位是绝对不允许的，沿入点插入导针，扩髓，沿导针插入髓内针，至少远端锁钉2枚、近端锁钉1枚。开放骨折110例局部伤口清创缝合后，二期行内固定手术。ⅢC中共3例行截肢术。ⅢC 1例和ⅢB 6例清创后行超关节外固定架固定，其余均急诊彻底清创，一期内固定手术。在本组174例手术治疗患者中，使用螺钉23例，可吸收针2例，自动加压钢板(DCP)10例，股骨髁钢板114例，股骨髁上髓内针10例，外固定15例。术后均在24～48 h内行伤口引流。26例患者因粉碎骨折、合并韧带损伤、单纯螺钉固定严重骨质疏松，术后石膏固定。其余均使用持续被动运动(CPM)进行膝关节功能锻炼，然后进行主动练习活动。
二、结果
174例患者中13例发生骨折不愈合，3例股骨髁钢板断裂，需要重新固定植骨手术。5例延迟愈合，二期植骨。3例为低度感染导致骨折端骨吸收，扩创灌洗，同时使用外固定架固定骨折。2例术后感染开放植骨。9例晚期出现肢体短缩，范围1～4 cm。16例因骨折愈合后膝关节屈曲小于90°需要行松解手术。骨折愈合后18～24个月手术取出内固定物。
三、讨论
由于股骨远端骨折损伤类型变化范围广，没有一种内固定材料适用于所有的骨折。股骨髁及髁上区域由于皮质薄、骨折粉碎、骨质疏松和髓腔宽，往往术中没有明确的解剖和复位标志，从而造成短缩复位，晚期造成肢体长度不等，即使有经验的医生有时也难达到解剖复位和稳定的固定。本组病例中，9例骨折愈合后发生不同程度的肢体短缩现象，范围为1～4 cm。另外，由于股骨髁和骨干移行部分小，如果手术者对此处解剖不十分熟悉或经验不足时，会发生远端股骨髁内移，从而影响下肢力线。
对开放骨折伤口的彻底清创和冲洗是预防感染的重要步骤。一般在清创后，根据伤口条件决定是否采用一期内固定，或者闭合伤口，二期内固定。而对于ⅢB、ⅢC骨折，建议使用超关节固定架，便于稳定骨折及方便换药。
股骨远端骨折合并韧带损伤 ......
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