第七章 泻下剂.doc
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参见附件(76kb)。
第七章 泻下剂
【教学目的】
1.掌握本类方剂的适用范围及应用注意事项。
2.掌握方剂：大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤
3.熟悉方剂：麻子仁丸、十枣汤(服用方法)、黄龙汤
4.了解方剂：大黄附子汤、济川煎、增液承气汤
【教学内容】
【定义】
凡以泻下药物为主组成，具有通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，以治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。属于"下法"的范畴。
【功用与适应范围】
泻下剂具有通导大便，排除肠胃积滞，荡涤实热，攻逐水饮，寒积等作用，所以可以用于治疗胃肠积滞，实热内积，大便不通或寒积、蓄水证等。
【分类】
由于人体素质有虚实的差异，症候表现有热积、寒积、燥积、水积的分别，因此立法用方亦随之不同，在根据泻下剂的不同作用，本类方剂可分为寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施五类。
【注意事项】
1.表证未解，里(实)证未成者，不宜使用泻下剂。如表证未解而里实已成，宜先解表，后治里，或表里双解。
2.有兼证者，应配合其他药物治疗。如兼有淤血者，应配合活血祛瘀之品；兼有虫积者，应配合驱虫药同用。
3.泻下剂除润下剂较为和缓外，其余均属于峻烈，故孕妇、产后、月经期以及年老体弱，病后津伤及亡血者，均应慎用或禁用，尤其是对孕妇。体弱者，必要时可考虑攻补兼施，或先攻后补。下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。
4.调饮食，忌进油腻及不易消化食物。
5.苦寒泻下剂大多易于耗伤"胃气"，又伤"正气"，不良反应主要表现为腹胀、恶心、呕吐、倦怠乏力、食欲不振等。为了防止不良反应的产生，在使用本类方剂治疗疾病时，一般维持在3~4次/日为宜。病情控制后应该减少攻下药，并酌情加入健脾和胃的药物，攻补兼施，防止攻伐过度。
2.1 寒下
寒下剂是以寒下药为主组成的方剂，具有泻热通便的作用。一般适用于里热积滞实证。症见大便秘积，腹部或满或胀或痛，甚或潮热、苔黄、脉实等。本法是以攻下积滞、荡涤实热为目的，在寒下药如大黄、芒硝等基础上，加上其他类型的药物组成，如大承气汤。
大承气汤*
【来源】《伤寒论·辨阳明病脉证并治》
【命名】以功效命名。
【组成与方解】
大黄--泻热通便，荡涤胃肠。 (君)
芒硝--润燥软坚，助大黄泻热通便 (臣)
厚朴、枳实--行气散结，消痞除满 (佐使)
本方是寒下剂的代表方，主治阳明府实证。症见大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足蕺然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
由于实热与积滞互结，浊气填塞，腑气不通，故大便秘积，频转矢气，脘腹痞满疼痛；里热内盛，必然消耗津液，使糟粕结聚，燥粪积于肠间，故腹满硬痛而拒按；邪热上扰神明，故见谵语；脾胃主四肢，胃属于阳明，阳明里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足汗出；热盛伤津，燥实内结，故见舌苔黄燥，甚至焦黑起刺，脉沉实。
本方也可治疗热结旁流：下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
"热结旁流"是因为燥粪结于肠中，以致于粪水从旁而下，纯利稀水者。热结肠道，津伤燥化，燥热与糟粕相结，腑气不通，故大便秘结，腹部疼痛，按之坚硬有块。热结旁流者，虽然下利清水臭秽，而腹痛不减，是肠中实热积结较甚，肠胃为排除热结所产生的一种假象，其旁流是现象，本质是实热。燥热内盛，灼伤津液，阴精不能上承而见口舌干燥，脉滑实。此治因势利导，"通因通用"，泻热以保津液。
至于教材中提到本方也可治疗热厥、痉病或发狂之属于里热实证者。因为实热积滞闭阻于里，阳气受遏，可见热厥之证；里热实证，热盛伤津，筋脉失养，出现痉病之抽搐，拘急项强，胸满，牙关紧闭，角弓反张。热甚则热扰神明而出现神昏，谵语，甚至发狂等。此亦应急下实热燥结，保存阴津。
本方主证，可归纳为"痞"(心下闭塞坚硬)是自觉胸脘有闭塞压重的感觉。"满"(胸胁脘腹胀满)脘腹胀满，按之有抵抗感。"燥"(肠中燥屎，干结不下)肠中粪便，既燥且坚，按之坚硬。"实"(腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减)四证和苔黄，脉实。"痞"、"满"是肠中宿食停滞，腑气蓄积结滞，是一种无形的气滞；而"燥""实"是津液被耗，形成实热积滞，是一种有形的热结。然而，二者之间可以相互影响的，气滞可以导致热结，热结可以加重气滞的形成，气滞更能促进热结的不通。
总之，此证病变部位在阳明(胃、肠)，病因为实热与积滞壅结肠胃，其临床上可以表现各异的症状，但其病机相同，均是实热积滞内结肠胃所致。
六腑以通为用，热邪弥漫阳明，尚可清解，若有形热结壅于胃肠，则应急下邪热积滞，以存阴于内，(素问曰：其下者，引而竭之；中满者，泻之于内，、、、、、、其实者，散而泻之。)方中大黄苦寒泻热通便，荡涤胃肠之积滞，且能活血行瘀，从而有利于推陈出新，使胃肠功能恢复。本方大黄生用且后下，其力量更锐，(急煎取其生而疏荡，久煎取其熟而停留。)为君药；然而大黄长于泻热推荡，软坚效果欠佳，若只用大黄荡涤，仍不能速下，故配用咸寒的芒硝，咸能软能下，咸寒增液，方中芒硝"增水行舟"，而后大黄才能奏泻热荡积，推陈出新之功，为臣药。二药相须为用，峻下热积之力更强；积滞内停，阻止气机不行而成气滞，使积滞更难下泄，故用厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助芒硝、大黄推荡积滞以加速热积的排泄，共为佐使。
总之，本方是有寒性泻下药与行气药配伍而成。
【功用】峻下热结
【主治】
1.阳明腑实证 前面介绍，本证由于实热积滞胃肠，热盛而津液大伤，故治宜急下实热燥结，以存阴救阳。从根本上图治，而不可用滋阴之品。此发称"釜底抽薪，急下存阴"。#釜--古代的一种炊具，相当于现代的锅。
釜底抽薪--抽去锅底的柴，比喻从根本上解决。
2.热结旁流--通因通用法
3.里热实证之热厥、痉病、发狂等。
【临床运用】主要抓住"痞""满""燥""坚"四证及苔黄，脉实为依据。可根据症状的轻重来调整药物的比例。
【注意事项】
1.本方泻下峻剂，如气虚阴亏，或表证未解，或胃肠无积滞，均不宜使用。
2.中病即止。
3.孕妇禁用。
4.本方煎法：先煎枳、厚，后下大黄，再下芒硝。
大黄牡丹汤*
【来源】《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》
【命名】本方以主药大黄、牡丹皮而命名。
【组成与方解】
大黄----清热祛湿，活血化瘀 君
桃仁----破血润肠，合大黄破瘀泻热
芒硝----泻热导滞，软坚散结 臣
牡丹----凉血化瘀
瓜子----清肠利湿，排脓散结 佐使
本方用于肠痈初起。肠痈一病的形成，不外乎血瘀、气阻、寒凝、热壅四个方面。若因暴饮暴食 ......
第七章 泻下剂
【教学目的】
1.掌握本类方剂的适用范围及应用注意事项。
2.掌握方剂：大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤
3.熟悉方剂：麻子仁丸、十枣汤(服用方法)、黄龙汤
4.了解方剂：大黄附子汤、济川煎、增液承气汤
【教学内容】
【定义】
凡以泻下药物为主组成，具有通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，以治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。属于"下法"的范畴。
【功用与适应范围】
泻下剂具有通导大便，排除肠胃积滞，荡涤实热，攻逐水饮，寒积等作用，所以可以用于治疗胃肠积滞，实热内积，大便不通或寒积、蓄水证等。
【分类】
由于人体素质有虚实的差异，症候表现有热积、寒积、燥积、水积的分别，因此立法用方亦随之不同，在根据泻下剂的不同作用，本类方剂可分为寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施五类。
【注意事项】
1.表证未解，里(实)证未成者，不宜使用泻下剂。如表证未解而里实已成，宜先解表，后治里，或表里双解。
2.有兼证者，应配合其他药物治疗。如兼有淤血者，应配合活血祛瘀之品；兼有虫积者，应配合驱虫药同用。
3.泻下剂除润下剂较为和缓外，其余均属于峻烈，故孕妇、产后、月经期以及年老体弱，病后津伤及亡血者，均应慎用或禁用，尤其是对孕妇。体弱者，必要时可考虑攻补兼施，或先攻后补。下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。
4.调饮食，忌进油腻及不易消化食物。
5.苦寒泻下剂大多易于耗伤"胃气"，又伤"正气"，不良反应主要表现为腹胀、恶心、呕吐、倦怠乏力、食欲不振等。为了防止不良反应的产生，在使用本类方剂治疗疾病时，一般维持在3~4次/日为宜。病情控制后应该减少攻下药，并酌情加入健脾和胃的药物，攻补兼施，防止攻伐过度。
2.1 寒下
寒下剂是以寒下药为主组成的方剂，具有泻热通便的作用。一般适用于里热积滞实证。症见大便秘积，腹部或满或胀或痛，甚或潮热、苔黄、脉实等。本法是以攻下积滞、荡涤实热为目的，在寒下药如大黄、芒硝等基础上，加上其他类型的药物组成，如大承气汤。
大承气汤*
【来源】《伤寒论·辨阳明病脉证并治》
【命名】以功效命名。
【组成与方解】
大黄--泻热通便，荡涤胃肠。 (君)
芒硝--润燥软坚，助大黄泻热通便 (臣)
厚朴、枳实--行气散结，消痞除满 (佐使)
本方是寒下剂的代表方，主治阳明府实证。症见大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足蕺然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
由于实热与积滞互结，浊气填塞，腑气不通，故大便秘积，频转矢气，脘腹痞满疼痛；里热内盛，必然消耗津液，使糟粕结聚，燥粪积于肠间，故腹满硬痛而拒按；邪热上扰神明，故见谵语；脾胃主四肢，胃属于阳明，阳明里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足汗出；热盛伤津，燥实内结，故见舌苔黄燥，甚至焦黑起刺，脉沉实。
本方也可治疗热结旁流：下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
"热结旁流"是因为燥粪结于肠中，以致于粪水从旁而下，纯利稀水者。热结肠道，津伤燥化，燥热与糟粕相结，腑气不通，故大便秘结，腹部疼痛，按之坚硬有块。热结旁流者，虽然下利清水臭秽，而腹痛不减，是肠中实热积结较甚，肠胃为排除热结所产生的一种假象，其旁流是现象，本质是实热。燥热内盛，灼伤津液，阴精不能上承而见口舌干燥，脉滑实。此治因势利导，"通因通用"，泻热以保津液。
至于教材中提到本方也可治疗热厥、痉病或发狂之属于里热实证者。因为实热积滞闭阻于里，阳气受遏，可见热厥之证；里热实证，热盛伤津，筋脉失养，出现痉病之抽搐，拘急项强，胸满，牙关紧闭，角弓反张。热甚则热扰神明而出现神昏，谵语，甚至发狂等。此亦应急下实热燥结，保存阴津。
本方主证，可归纳为"痞"(心下闭塞坚硬)是自觉胸脘有闭塞压重的感觉。"满"(胸胁脘腹胀满)脘腹胀满，按之有抵抗感。"燥"(肠中燥屎，干结不下)肠中粪便，既燥且坚，按之坚硬。"实"(腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减)四证和苔黄，脉实。"痞"、"满"是肠中宿食停滞，腑气蓄积结滞，是一种无形的气滞；而"燥""实"是津液被耗，形成实热积滞，是一种有形的热结。然而，二者之间可以相互影响的，气滞可以导致热结，热结可以加重气滞的形成，气滞更能促进热结的不通。
总之，此证病变部位在阳明(胃、肠)，病因为实热与积滞壅结肠胃，其临床上可以表现各异的症状，但其病机相同，均是实热积滞内结肠胃所致。
六腑以通为用，热邪弥漫阳明，尚可清解，若有形热结壅于胃肠，则应急下邪热积滞，以存阴于内，(素问曰：其下者，引而竭之；中满者，泻之于内，、、、、、、其实者，散而泻之。)方中大黄苦寒泻热通便，荡涤胃肠之积滞，且能活血行瘀，从而有利于推陈出新，使胃肠功能恢复。本方大黄生用且后下，其力量更锐，(急煎取其生而疏荡，久煎取其熟而停留。)为君药；然而大黄长于泻热推荡，软坚效果欠佳，若只用大黄荡涤，仍不能速下，故配用咸寒的芒硝，咸能软能下，咸寒增液，方中芒硝"增水行舟"，而后大黄才能奏泻热荡积，推陈出新之功，为臣药。二药相须为用，峻下热积之力更强；积滞内停，阻止气机不行而成气滞，使积滞更难下泄，故用厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助芒硝、大黄推荡积滞以加速热积的排泄，共为佐使。
总之，本方是有寒性泻下药与行气药配伍而成。
【功用】峻下热结
【主治】
1.阳明腑实证 前面介绍，本证由于实热积滞胃肠，热盛而津液大伤，故治宜急下实热燥结，以存阴救阳。从根本上图治，而不可用滋阴之品。此发称"釜底抽薪，急下存阴"。#釜--古代的一种炊具，相当于现代的锅。
釜底抽薪--抽去锅底的柴，比喻从根本上解决。
2.热结旁流--通因通用法
3.里热实证之热厥、痉病、发狂等。
【临床运用】主要抓住"痞""满""燥""坚"四证及苔黄，脉实为依据。可根据症状的轻重来调整药物的比例。
【注意事项】
1.本方泻下峻剂，如气虚阴亏，或表证未解，或胃肠无积滞，均不宜使用。
2.中病即止。
3.孕妇禁用。
4.本方煎法：先煎枳、厚，后下大黄，再下芒硝。
大黄牡丹汤*
【来源】《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》
【命名】本方以主药大黄、牡丹皮而命名。
【组成与方解】
大黄----清热祛湿，活血化瘀 君
桃仁----破血润肠，合大黄破瘀泻热
芒硝----泻热导滞，软坚散结 臣
牡丹----凉血化瘀
瓜子----清肠利湿，排脓散结 佐使
本方用于肠痈初起。肠痈一病的形成，不外乎血瘀、气阻、寒凝、热壅四个方面。若因暴饮暴食 ......
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