非静脉曲张性消化道出血的内镜治疗.doc
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非静脉曲张性消化道出血的内镜治疗
近10年来，随着消化内镜技术的不断进步，上消化道的出血急诊检查率也相应提高。而内镜下治疗技术的长足发展和广泛应用，亦使内镜在上消化道出血治疗中的作用逐渐为人们所重视。因为急诊内镜检查已成为治疗上消化道出血首选的止血方法，出血原因得以及时明确，并能通过内镜采取多种治疗手段进行即刻止血，如药物注射、喷洒、微波、电凝、激光及钛夹等技术。由于这些先进技术与内镜的完美结合，使急诊内镜下治疗上消化道出血的即刻止血率高达80%～90%，显著降低了手术率及死亡率。
一、非静脉曲张性消化道出血
上消化道出血是临床常见的急症，多由食管和胃十二指肠粘膜病变所致。其中，非静脉曲张性消化道出血是指除食管胃底静脉曲张以外的其他上消化道出血。其病因包括：消化性溃疡、恶性肿瘤、胃炎、急性胃粘膜病变、贲门撕裂以及其他一些少见的原因，如食管炎、食管溃疡、食管粘膜剥脱、过敏性紫癜等。以消化性溃疡出血最为多见，出血的发生率随年龄急剧增加，死亡几乎均发生于年迈或合并有其他疾病的病人。内镜下溃疡分级及出血征象参考Forrest分级法：Ia级为溃疡底部动脉喷射性出血；Ib级为溃疡底部及(或)周边渗血；IIa级无活动性出血的血管显露；IIb血凝块形成而无活动性出血；III级有溃疡而无出血征象。
二、止血前的准备
按急诊内镜诊疗常规做好术前准备：病情严重、一般情况差或因大出血有血液动力学改变者首先给予补充血容量等支持治疗，纠正休克并监护，维持血压，待病情稳定后尽快进行胃镜检查；急性大出血严重失血性贫血者，尽量纠正至血红蛋白不低于70g/L后再行镜检；对疑有心、肺疾病者，应做心电图、胸片、肺功能等必要的检查，若心电图有较严重异常或原有心血管系统疾病者检查中行心电监护并备好抢救药品，以预防可能发生的心脏意外、窒息等并发症。为避免人为损伤，检查前不予插胃管洗胃，而采用胃镜检查时直视下局部冰生理盐水冲洗、抽吸及改变体位等方法来避免出血较多对观察的影响。
三、内镜下止血的方法
目前最常用的方法包括：局部注射肾上腺素、硬化剂或血栓形成剂，用热能探针如BICAP或热探头做凝固，或联合治疗。另外尚有内镜下局部药物喷洒、机械止血、微波灼烧、激光止血、高频电凝止血等各种方法。根据不同病因、不同设备条件以及医师的操作熟练程度选择不同的方法。
(一)内镜下局部药物注射
注射法无需特殊器材，技术要求也不高，价廉易行，安全有效，是治疗溃疡性出血中应用最为广泛的治疗方法。此法适用于喷血或血管裸露，即上述分级中Ia级或IIa级。常用的药物有：肾上腺素、无水乙醇、硬化剂(常用1%乙氧硬化醇或5%鱼肝油酸钠)、利多卡因高渗盐水肾上腺素混合液(LHE~S)。另外还有高渗盐水立止血(HS-R)、孟氏液等等。其中我们推荐运用肾上腺素，因为肾上腺素无组织损伤性，大剂量使用也无全身反应，其作用机制是通过使血小板聚集、血管收缩及局部组织填塞来达到止血目的。
注射的具体操作是将注射针经内镜钳道插入，在距出血血管周围1~2mm处选3~4个点注射药物，深度不超过2~3mm，止血后再观察数分钟后退镜。注射硬化剂时，每点注射不宜超过2ml，以免形成溃疡。
肾上腺素的注射具有效率高、操作简便和再出血率低等特点。很多医疗机构都进行过相关的研究。荷兰的Auckland医院为了评价内镜下注射治疗非静脉曲张性上消化道出血的效果，收集了从1996年11月到1999年3月Auckland医院里的183个实行内镜下注射肾上腺素治疗的非静脉曲张性上消化道出血病例。177例(96.7%)病人初期止血成功，另外的6例(3.3%)病人由于注射治疗失败而进行了手术。再次出血的比例是18.6%。这些再出血的病例在内镜下的特征包括：36.8%的病人表现为动脉喷射性出血；24%为活动性渗血；18.2%为无活动性出血的血管显露；另外，3.2%为血凝块形成而无活动性出血。内镜下可见的动脉喷射性出血具有较高的再注射率(P<0.01)和死亡率(P<0.001)。16例(9%)病人再次进行了注射治疗，且全部都成功止血，没有一例死亡或需要外科干预。可见，内镜下注射方法是治疗非静脉曲张性上消化道出血的一种有效、简便、经济的一线治疗手段。对于那些初次注射后再出血的病人，再注射治疗仍然是一个有效的方法。
(二)内镜下局部药物喷洒
药物喷洒法适用于上消化道粘膜疾病所致的非动脉性出血，如消化性溃疡、急性胃粘膜病变等引起的静脉性出血，尤其是弥漫性渗血者，是一项止血效果确切、方便易行的现场紧急治疗措施。常用的药物有：凝血酶(可使纤维蛋白原变成纤维蛋白，促使血液凝固形成血凝块，堵塞血管破损端，达到止血目的)、去甲肾上腺素冰盐水、5%~10%孟氏液、5%精氨酸钠溶液等。操作时，先用内镜找到出血灶，观察出血情况，然后通过活检孔送入导管，调整导管前端位置,对准出血灶，直视下喷洒，止血药物，留镜观察，如仍有出血可再次用同剂量或半量喷洒，直至出血停止。
亦有报道用生物蛋白胶喷洒在出血灶上，也有止血效果。医用生物蛋白胶是一种新型止血药，是由从生物组织中提取的多种可凝性蛋白质组成，含有纤维蛋白原、凝血酶、第VIII因子、钙离子等。各成份均匀混合后，形成一层乳白色凝胶，能有效地制止组织创面渗血和小静脉性出血，封闭缺损组织，促进组织创伤愈合，防止组织粘连。所形成的乳白色凝胶在两周左右可被组织吸收。
(三)内镜下热凝固止血
比较热疗法和注射法的随机试验显示，两种方法的疗效几乎无差别。热凝固是通过热效应使组织凝固成为一层变性坏死组织，血栓形成，血管闭塞而达到止血效果。具体方法有：单极电凝或液单极电凝、双极电凝或多极电凝、热探头凝固止血(5~30焦耳供热)、内镜微波凝固法、激光光凝法(氩激光和Nd：YAG激光)。
(四)内镜下机械止血
气囊压迫法：在内镜直视下将气囊送到出血部位，充气压迫出血灶，持续3~6分钟后抽出气体观察效果，必要时重复。适用于贲门、幽门、十二指肠球部的糜烂、撕裂或溃疡出血。
(五) 内镜金属夹止血法
内镜直视下送入特制止血夹，夹住出血的血管，观察3~5分钟无出血时，松开把持器，止血夹留置。缝合器止血法：以特制的内镜缝合器缝扎出血灶止血，此法仍处于实验阶段，尚未用于临床。
(六)内镜下联合止血
近来，联合疗法广受人们的关注，即先用肾上腺素注射控制活动性出血，然后加用另一种方法使出血血管闭塞，例如：肾上腺素联合硬化剂注射、肾上腺素注射联合热凝固治疗等。我们也可以看到很多相关研究。Garrido Serrano A等人研究了500例由于非静脉曲张性上消化道出血而收治的病人(295位男性，205位女性)。结果发现263/500(52.6%)患者在出血前服用过NSAIDs。70/96(72.9%)呕鲜血的患者显示了血液动力学的改变，而15/107(14%)呕暗红色血和黑便患者，以及29/281(10.3%)只表现为黑便的患者则未发现血液动力学改变，(P<0.01 OR=20)。206个病例(40.6%)的上消化道出血由十二指肠溃疡引起 ......
非静脉曲张性消化道出血的内镜治疗
近10年来，随着消化内镜技术的不断进步，上消化道的出血急诊检查率也相应提高。而内镜下治疗技术的长足发展和广泛应用，亦使内镜在上消化道出血治疗中的作用逐渐为人们所重视。因为急诊内镜检查已成为治疗上消化道出血首选的止血方法，出血原因得以及时明确，并能通过内镜采取多种治疗手段进行即刻止血，如药物注射、喷洒、微波、电凝、激光及钛夹等技术。由于这些先进技术与内镜的完美结合，使急诊内镜下治疗上消化道出血的即刻止血率高达80%～90%，显著降低了手术率及死亡率。
一、非静脉曲张性消化道出血
上消化道出血是临床常见的急症，多由食管和胃十二指肠粘膜病变所致。其中，非静脉曲张性消化道出血是指除食管胃底静脉曲张以外的其他上消化道出血。其病因包括：消化性溃疡、恶性肿瘤、胃炎、急性胃粘膜病变、贲门撕裂以及其他一些少见的原因，如食管炎、食管溃疡、食管粘膜剥脱、过敏性紫癜等。以消化性溃疡出血最为多见，出血的发生率随年龄急剧增加，死亡几乎均发生于年迈或合并有其他疾病的病人。内镜下溃疡分级及出血征象参考Forrest分级法：Ia级为溃疡底部动脉喷射性出血；Ib级为溃疡底部及(或)周边渗血；IIa级无活动性出血的血管显露；IIb血凝块形成而无活动性出血；III级有溃疡而无出血征象。
二、止血前的准备
按急诊内镜诊疗常规做好术前准备：病情严重、一般情况差或因大出血有血液动力学改变者首先给予补充血容量等支持治疗，纠正休克并监护，维持血压，待病情稳定后尽快进行胃镜检查；急性大出血严重失血性贫血者，尽量纠正至血红蛋白不低于70g/L后再行镜检；对疑有心、肺疾病者，应做心电图、胸片、肺功能等必要的检查，若心电图有较严重异常或原有心血管系统疾病者检查中行心电监护并备好抢救药品，以预防可能发生的心脏意外、窒息等并发症。为避免人为损伤，检查前不予插胃管洗胃，而采用胃镜检查时直视下局部冰生理盐水冲洗、抽吸及改变体位等方法来避免出血较多对观察的影响。
三、内镜下止血的方法
目前最常用的方法包括：局部注射肾上腺素、硬化剂或血栓形成剂，用热能探针如BICAP或热探头做凝固，或联合治疗。另外尚有内镜下局部药物喷洒、机械止血、微波灼烧、激光止血、高频电凝止血等各种方法。根据不同病因、不同设备条件以及医师的操作熟练程度选择不同的方法。
(一)内镜下局部药物注射
注射法无需特殊器材，技术要求也不高，价廉易行，安全有效，是治疗溃疡性出血中应用最为广泛的治疗方法。此法适用于喷血或血管裸露，即上述分级中Ia级或IIa级。常用的药物有：肾上腺素、无水乙醇、硬化剂(常用1%乙氧硬化醇或5%鱼肝油酸钠)、利多卡因高渗盐水肾上腺素混合液(LHE~S)。另外还有高渗盐水立止血(HS-R)、孟氏液等等。其中我们推荐运用肾上腺素，因为肾上腺素无组织损伤性，大剂量使用也无全身反应，其作用机制是通过使血小板聚集、血管收缩及局部组织填塞来达到止血目的。
注射的具体操作是将注射针经内镜钳道插入，在距出血血管周围1~2mm处选3~4个点注射药物，深度不超过2~3mm，止血后再观察数分钟后退镜。注射硬化剂时，每点注射不宜超过2ml，以免形成溃疡。
肾上腺素的注射具有效率高、操作简便和再出血率低等特点。很多医疗机构都进行过相关的研究。荷兰的Auckland医院为了评价内镜下注射治疗非静脉曲张性上消化道出血的效果，收集了从1996年11月到1999年3月Auckland医院里的183个实行内镜下注射肾上腺素治疗的非静脉曲张性上消化道出血病例。177例(96.7%)病人初期止血成功，另外的6例(3.3%)病人由于注射治疗失败而进行了手术。再次出血的比例是18.6%。这些再出血的病例在内镜下的特征包括：36.8%的病人表现为动脉喷射性出血；24%为活动性渗血；18.2%为无活动性出血的血管显露；另外，3.2%为血凝块形成而无活动性出血。内镜下可见的动脉喷射性出血具有较高的再注射率(P<0.01)和死亡率(P<0.001)。16例(9%)病人再次进行了注射治疗，且全部都成功止血，没有一例死亡或需要外科干预。可见，内镜下注射方法是治疗非静脉曲张性上消化道出血的一种有效、简便、经济的一线治疗手段。对于那些初次注射后再出血的病人，再注射治疗仍然是一个有效的方法。
(二)内镜下局部药物喷洒
药物喷洒法适用于上消化道粘膜疾病所致的非动脉性出血，如消化性溃疡、急性胃粘膜病变等引起的静脉性出血，尤其是弥漫性渗血者，是一项止血效果确切、方便易行的现场紧急治疗措施。常用的药物有：凝血酶(可使纤维蛋白原变成纤维蛋白，促使血液凝固形成血凝块，堵塞血管破损端，达到止血目的)、去甲肾上腺素冰盐水、5%~10%孟氏液、5%精氨酸钠溶液等。操作时，先用内镜找到出血灶，观察出血情况，然后通过活检孔送入导管，调整导管前端位置,对准出血灶，直视下喷洒，止血药物，留镜观察，如仍有出血可再次用同剂量或半量喷洒，直至出血停止。
亦有报道用生物蛋白胶喷洒在出血灶上，也有止血效果。医用生物蛋白胶是一种新型止血药，是由从生物组织中提取的多种可凝性蛋白质组成，含有纤维蛋白原、凝血酶、第VIII因子、钙离子等。各成份均匀混合后，形成一层乳白色凝胶，能有效地制止组织创面渗血和小静脉性出血，封闭缺损组织，促进组织创伤愈合，防止组织粘连。所形成的乳白色凝胶在两周左右可被组织吸收。
(三)内镜下热凝固止血
比较热疗法和注射法的随机试验显示，两种方法的疗效几乎无差别。热凝固是通过热效应使组织凝固成为一层变性坏死组织，血栓形成，血管闭塞而达到止血效果。具体方法有：单极电凝或液单极电凝、双极电凝或多极电凝、热探头凝固止血(5~30焦耳供热)、内镜微波凝固法、激光光凝法(氩激光和Nd：YAG激光)。
(四)内镜下机械止血
气囊压迫法：在内镜直视下将气囊送到出血部位，充气压迫出血灶，持续3~6分钟后抽出气体观察效果，必要时重复。适用于贲门、幽门、十二指肠球部的糜烂、撕裂或溃疡出血。
(五) 内镜金属夹止血法
内镜直视下送入特制止血夹，夹住出血的血管，观察3~5分钟无出血时，松开把持器，止血夹留置。缝合器止血法：以特制的内镜缝合器缝扎出血灶止血，此法仍处于实验阶段，尚未用于临床。
(六)内镜下联合止血
近来，联合疗法广受人们的关注，即先用肾上腺素注射控制活动性出血，然后加用另一种方法使出血血管闭塞，例如：肾上腺素联合硬化剂注射、肾上腺素注射联合热凝固治疗等。我们也可以看到很多相关研究。Garrido Serrano A等人研究了500例由于非静脉曲张性上消化道出血而收治的病人(295位男性，205位女性)。结果发现263/500(52.6%)患者在出血前服用过NSAIDs。70/96(72.9%)呕鲜血的患者显示了血液动力学的改变，而15/107(14%)呕暗红色血和黑便患者，以及29/281(10.3%)只表现为黑便的患者则未发现血液动力学改变，(P<0.01 OR=20)。206个病例(40.6%)的上消化道出血由十二指肠溃疡引起 ......
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