水电解质紊乱.doc
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参见附件(133kb)。
水电解质紊乱
代谢性酸中毒补碱公式：
(1)在无条件测得血气或结果未出来，可暂按提高血浆HCO3-5mmok/L计算：1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠3ml/公斤可提高血浆HCO3-1mmok/L
(2)有血气测定结果时可按公式计算：
1.碱剂需要量mmok＝(22-测得HCO3-mmok/L)×0.6×体重，或碱剂需要量mmok＝剩余碱负值×0.3×体重
5%碳酸氢钠1ml＝0.6mmol
需5%碳酸氢钠ml数＝剩余碱负值×0.3×体重÷0.6＝剩余碱负值×0.5×体重
或5%碳酸氢钠ml数＝(22-测得HCO3-mmok/L)×0.6×体重÷0.6＝(22-测得HCO3-mmok/L)×体重
酸碱平衡
HCO3-PaCO2PH代偿预测呼酸>24不超过45>45mmHg<7.4HCO3-=24+0。4×(实际PaCO2-40)±3呼碱<24不小于12<35 mmHg>7.4HCO3-=24+0。2-×(实际PaCO2-40)±2。5代酸<22<40,不低于10<7.4PaCO2＝1.5×HCO3-+8±2代碱>27>40,不超过55>7.4PaCO2＝40+0。7×(实际HCO3--24)±5呼酸并代酸↓↑↓↓呼碱并代碱↑↓↑↑呼酸并代碱↑↑不定呼碱并代酸↓↓不定代酸并代碱不定不定
BE：正常值±3。0，其不呼吸影响，是代谢酸碱失衡的指标。
(一)缺水
1、等渗性缺水(急性脱水)――水和钠按正常比例丢失，血液浓缩，尿比重升高，血钠，血氯氯正常。
(1)病因：消化液的急性丢失；肠梗阻，急性弥漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面积烧伤早期大量渗液。
(2)表现： 轻度(2-4%)：口渴，少尿
中度(5%)：脉搏细快，肢端湿冷，"三陷一低"(眼窝下陷，皮肤干陷，浅表静脉瘪陷，血压下降或不稳)
重度(6-7%)：休克，伴代谢性酸中毒。
(3)治疗：补液量=Hct上升值/正常值×体重×0.2 Hct正常值:男:0.48,女:0.42
2、高渗性缺水(原发性缺水)――高钠血症(钠>150，血浆渗透压>320)，尿比重升高，血钠>150mmol/L
(1)病因：不摄入不足；水分丢失过多；鼻饲要素饮食、静脉高营养。
(2)表现： 轻度(2-4%)：口渴
中度(4-6%)：极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率加速，尿少，尿比重增高。
重度(>6%)：烦躁，谵妄，昏迷；血压下降，休克，少尿无尿，氮质血症。
(3 )治疗：补液量=(实际血钠-标准血钠)*体重*4
3.低渗性脱水(继发性缺水/慢性缺水)尿钠，氯降低，红细胞数升高，红细胞压积升高，尿比重<1.010
(1)病因：胃肠道消化液长期持续丧失(如慢性十二指肠瘘)；大创面慢性渗液；大量应用排钠性利尿剂；急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸
(2)表现：轻度(钠<135，每公斤体重缺氯化钠0.5g：乏力、头昏、手足麻木，无口渴，尿正常
中度(钠<130，每公斤体重缺氯化钠0.5-0.75g：厌食、恶心呕吐，脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，视力模糊，站立性晕倒，尿少
重度(钠<120，每公斤体重缺氯化钠0.75-1.25g：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，神志不清，木僵，昏迷。伴严重休克，少尿或无尿。尿素氮升高。
(3)治疗：补钠量＝(标准血钠值142-实际血钠值)×体重×0.6(女性0.5)
4.水中毒：(1)临表：急性：脑细胞肿胀或脑水肿致颅内压升高，出现颅内高压表现.慢性：软弱无力，恶心，呕吐，嗜睡等.
(2)诊断：红细胞数，血红蛋白，血细胞压积均降低.
(二)钾异常
1、低钾血症(<3.5mmol/l
表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安，肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂；
心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞，重者室颤；
多饮多尿，膀胱收缩无力而排尿困难；代谢性碱中毒；
心电图：T波低平、双相倒置，继之S-T段下降、Q-T新时期延长和U波出现。
2、高钾血症(>5.5)
轻度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；钾>7.0时出现软瘫，呼吸困难；心电图早期改变为T波高尖，基底变窄；钾>8.0时P波消失，QRS波增宽，QT间期延长；血压波动，心率缓慢，心音遥远而弱，重者心跳骤停。
(三)钙异常 (2.18-2.63)
1、低钙：(1)病因：维生素D缺乏，甲状旁腺肌能减退，慢性肾衰，肠瘘，慢性腹泻和小肠吸收不良；甲状腺手术时损伤或切除甲状旁腺并发症，急性出血性坏死性胰腺炎
(2)表现：手足或面部肌肉痉挛，腱反射亢进
(3)治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注
2、高钙血症：(1)病因：甲状旁腺机能亢进；某些恶性肿瘤
(2)表现：早期出现疲倦、乏力、纳差、恶心呕吐和腹胀，体重下降；重者头痛，背部和四肢疼痛、幻觉，狂躁昏迷
(3)治疗：重症：给予大量生理盐水，速尿静推；大剂量激素
酸碱平衡紊乱
1、代谢性酸中毒：有严重腹泻、肠瘘等病史；有深而快的呼吸等临床表现； pH↓，PaCO3呈代偿性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈负值
2、呼吸性酸中毒：有呼吸功能受影响的病史； pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血浆HCO3-正常
表4-8 常用溶液成分
溶液每100ml含溶质或液量Na+K+Cl-HC03-或乳酸根Na+/C1-渗透压或相对于血浆的张力血浆 1425103243：2300mOsm/L = 1 \* GB3 ①0.9%氯化钠0.9g154 154 1:1等张②5%或10%葡萄糖5或10g ③5%碳酸氢钠5g595 595 3.5张④1.4%碳酸氢钠1.4g167 167 等张⑤11.2%乳酸钠11.2g1000 1000 6张⑥1，87%乳酸钠1.87g167 167 等张⑦10%氯化钾10g 13421342 8.9张⑧0.9%氯化铵0.9g 167 NH4 +167 等张1：1含钠液①50ml，②50ml77 77 1：11/2张1：2含钠液①35ml，②65ml54 54 1：11/3张1：4含钠液①20ml，②80ml 30 30 1：11/5张2：1含钠液①65ml，④或⑥35ml158 100583：2等张2：3：1含钠液①33ml，②50ml，④或⑥17ml79 51283：21/2张4：3：2含钠液①45ml，②33ml④或⑥22ml106 69373：21/3张 小儿补液：
根据脱水程度及性质补充：即轻度脱水约30～50ml/kg；中度为50～100ml/kg；重度为100～150ml/kg ......
水电解质紊乱
代谢性酸中毒补碱公式：
(1)在无条件测得血气或结果未出来，可暂按提高血浆HCO3-5mmok/L计算：1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠3ml/公斤可提高血浆HCO3-1mmok/L
(2)有血气测定结果时可按公式计算：
1.碱剂需要量mmok＝(22-测得HCO3-mmok/L)×0.6×体重，或碱剂需要量mmok＝剩余碱负值×0.3×体重
5%碳酸氢钠1ml＝0.6mmol
需5%碳酸氢钠ml数＝剩余碱负值×0.3×体重÷0.6＝剩余碱负值×0.5×体重
或5%碳酸氢钠ml数＝(22-测得HCO3-mmok/L)×0.6×体重÷0.6＝(22-测得HCO3-mmok/L)×体重
酸碱平衡
HCO3-PaCO2PH代偿预测呼酸>24不超过45>45mmHg<7.4HCO3-=24+0。4×(实际PaCO2-40)±3呼碱<24不小于12<35 mmHg>7.4HCO3-=24+0。2-×(实际PaCO2-40)±2。5代酸<22<40,不低于10<7.4PaCO2＝1.5×HCO3-+8±2代碱>27>40,不超过55>7.4PaCO2＝40+0。7×(实际HCO3--24)±5呼酸并代酸↓↑↓↓呼碱并代碱↑↓↑↑呼酸并代碱↑↑不定呼碱并代酸↓↓不定代酸并代碱不定不定
BE：正常值±3。0，其不呼吸影响，是代谢酸碱失衡的指标。
(一)缺水
1、等渗性缺水(急性脱水)――水和钠按正常比例丢失，血液浓缩，尿比重升高，血钠，血氯氯正常。
(1)病因：消化液的急性丢失；肠梗阻，急性弥漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面积烧伤早期大量渗液。
(2)表现： 轻度(2-4%)：口渴，少尿
中度(5%)：脉搏细快，肢端湿冷，"三陷一低"(眼窝下陷，皮肤干陷，浅表静脉瘪陷，血压下降或不稳)
重度(6-7%)：休克，伴代谢性酸中毒。
(3)治疗：补液量=Hct上升值/正常值×体重×0.2 Hct正常值:男:0.48,女:0.42
2、高渗性缺水(原发性缺水)――高钠血症(钠>150，血浆渗透压>320)，尿比重升高，血钠>150mmol/L
(1)病因：不摄入不足；水分丢失过多；鼻饲要素饮食、静脉高营养。
(2)表现： 轻度(2-4%)：口渴
中度(4-6%)：极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率加速，尿少，尿比重增高。
重度(>6%)：烦躁，谵妄，昏迷；血压下降，休克，少尿无尿，氮质血症。
(3 )治疗：补液量=(实际血钠-标准血钠)*体重*4
3.低渗性脱水(继发性缺水/慢性缺水)尿钠，氯降低，红细胞数升高，红细胞压积升高，尿比重<1.010
(1)病因：胃肠道消化液长期持续丧失(如慢性十二指肠瘘)；大创面慢性渗液；大量应用排钠性利尿剂；急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸
(2)表现：轻度(钠<135，每公斤体重缺氯化钠0.5g：乏力、头昏、手足麻木，无口渴，尿正常
中度(钠<130，每公斤体重缺氯化钠0.5-0.75g：厌食、恶心呕吐，脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，视力模糊，站立性晕倒，尿少
重度(钠<120，每公斤体重缺氯化钠0.75-1.25g：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，神志不清，木僵，昏迷。伴严重休克，少尿或无尿。尿素氮升高。
(3)治疗：补钠量＝(标准血钠值142-实际血钠值)×体重×0.6(女性0.5)
4.水中毒：(1)临表：急性：脑细胞肿胀或脑水肿致颅内压升高，出现颅内高压表现.慢性：软弱无力，恶心，呕吐，嗜睡等.
(2)诊断：红细胞数，血红蛋白，血细胞压积均降低.
(二)钾异常
1、低钾血症(<3.5mmol/l
表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安，肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂；
心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞，重者室颤；
多饮多尿，膀胱收缩无力而排尿困难；代谢性碱中毒；
心电图：T波低平、双相倒置，继之S-T段下降、Q-T新时期延长和U波出现。
2、高钾血症(>5.5)
轻度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；钾>7.0时出现软瘫，呼吸困难；心电图早期改变为T波高尖，基底变窄；钾>8.0时P波消失，QRS波增宽，QT间期延长；血压波动，心率缓慢，心音遥远而弱，重者心跳骤停。
(三)钙异常 (2.18-2.63)
1、低钙：(1)病因：维生素D缺乏，甲状旁腺肌能减退，慢性肾衰，肠瘘，慢性腹泻和小肠吸收不良；甲状腺手术时损伤或切除甲状旁腺并发症，急性出血性坏死性胰腺炎
(2)表现：手足或面部肌肉痉挛，腱反射亢进
(3)治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注
2、高钙血症：(1)病因：甲状旁腺机能亢进；某些恶性肿瘤
(2)表现：早期出现疲倦、乏力、纳差、恶心呕吐和腹胀，体重下降；重者头痛，背部和四肢疼痛、幻觉，狂躁昏迷
(3)治疗：重症：给予大量生理盐水，速尿静推；大剂量激素
酸碱平衡紊乱
1、代谢性酸中毒：有严重腹泻、肠瘘等病史；有深而快的呼吸等临床表现； pH↓，PaCO3呈代偿性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈负值
2、呼吸性酸中毒：有呼吸功能受影响的病史； pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血浆HCO3-正常
表4-8 常用溶液成分
溶液每100ml含溶质或液量Na+K+Cl-HC03-或乳酸根Na+/C1-渗透压或相对于血浆的张力血浆 1425103243：2300mOsm/L = 1 \* GB3 ①0.9%氯化钠0.9g154 154 1:1等张②5%或10%葡萄糖5或10g ③5%碳酸氢钠5g595 595 3.5张④1.4%碳酸氢钠1.4g167 167 等张⑤11.2%乳酸钠11.2g1000 1000 6张⑥1，87%乳酸钠1.87g167 167 等张⑦10%氯化钾10g 13421342 8.9张⑧0.9%氯化铵0.9g 167 NH4 +167 等张1：1含钠液①50ml，②50ml77 77 1：11/2张1：2含钠液①35ml，②65ml54 54 1：11/3张1：4含钠液①20ml，②80ml 30 30 1：11/5张2：1含钠液①65ml，④或⑥35ml158 100583：2等张2：3：1含钠液①33ml，②50ml，④或⑥17ml79 51283：21/2张4：3：2含钠液①45ml，②33ml④或⑥22ml106 69373：21/3张 小儿补液：
根据脱水程度及性质补充：即轻度脱水约30～50ml/kg；中度为50～100ml/kg；重度为100～150ml/kg ......
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