营养支持在胃肠道和肝胆疾病中的应用.doc
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参见附件(52kb)。
肠内、肠外营养在胃肠道和肝胆疾病中的应用
临床营养学作为一门新兴学科，其广泛性、交叉性和普遍应用性远远超出传统医学范畴，几乎涉及临床和基础各个学科。虽然营养支持(nutritional support)的概念本身并不新，然而安全、有效的营养支持体系直到近几十年才逐步建立。临床营养是患者治疗中不可缺少的一部分，与普通的食物有着根本区别。根据输注途径不同可将营养支持分为肠外和肠内营养(parenteral nutrition and enteral nutrition，PN and EN)两种方式。随着医学发展，营养治疗的目的已从维持氮平衡和机体瘦组织群深入到如何维护细胞代谢、改善和修复组织器官结构、调整生理功能，促进病人康复。个体化的营养治疗方案大大提高了营养支持的效果。
一、各类消化系统疾病的营养支持
30%～60%住院患者中存在营养不良，其中10%～25%属于严重营养不良。消化道疾病患者尤其如此。由于相当部分医护人员缺乏对营养不良及其危害性的了解，不能及时发现和纠正营养不良，导致患者营养状况进一步恶化。合理的营养支持使短肠综合征、肝功能损伤、炎性肠病等患者的生存机率大大增加。PN主要适用于以下几类消化道疾病：①消化道功能障碍：短肠综合症、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻和顽固呕吐、各种原因所致消化道梗阻等；②急性重症胰腺炎；③炎性肠病；④肠瘘；⑤严重营养不良的消化道肿瘤患者；
(一)炎性肠病的营养支持
炎性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)患者营养不良发生率高达80%。营养支持目的有：⑴控制、缓解和改善症状；⑵治疗并发症；⑶改善营养状况，促进正常生长发育；⑷围手术期支持，降低术后并发症发生率和死亡率；⑸维持广泛病变患者和短肠患者的营养状况。
1.活动期治疗 临床研究显示营养支持是炎性肠病活动期唯一有效的治疗手段。活动期使用PN可使肠道获得休息，进而诱导疾病缓解。100例内科治疗无效的病例(包括小肠梗阻、腹部肿块、肠瘘、重症活动性病变)平均PN支持25日，75%梗阻症状消除，82%肿块消退，89%重症活动性患者得以缓解，62%肠瘘自闭。血清白蛋白平均上升4g/L，体重增加1.6kg。应用PN进行营养支持治疗时应当认识到肠道休息对获得临床缓解不是必需的。长期的PN只限于反复手术致短肠综合症患者。肠道功能一旦恢复，仍应逐步过渡到EN。EN对活动期炎性肠病的作用效果目前尚存在争议，其可能机制包括改善肠道菌群、降低饮食脂肪摄取减少炎症介质合成、全面均衡的营养补充以及给病变肠段提供微量元素等诸多方面。日本学者应用要素饮食治疗活动性Crohn's病，缓解率可达80%，但欧美学者的研究显示要素饮食并不能使疾病获得缓解。EN应连续输注，每日供给量可达到2000kcal。起始速度为20ml/h，然后根据肠道耐受性逐步增加至80～100ml/h。
2.缓解期治疗 缓解期EN为首选。足量EN能促进生长发育，纠正营养不良。管饲或造瘘可作为经口膳食的补充。同PN相比，EN简便、易行，能够改善肠道通透性和粘膜结构，降低胃肠道蛋白质丢失和细菌移位。
无论使用哪种营养支持，必须注意补充维生素、微量元素、电解质等。此外，某些具有药理作用的营养物质，如?-3脂肪酸和谷氨酰胺等对炎性肠病的作用已得到国内外许多学者的肯定，但详细机制尚需进一步研究。
(二)肝脏疾病的营养支持
肝脏疾病不可避免地损伤肝功能，导致营养和能量代谢紊乱。营养不良与肝病的严重程度密切相关。肝病患者实施营养支持要慎重，用量不宜过大。营养物质输入过多可加重肝脏负担，加剧肝脏损伤。合理、有效的营养支持在不加重肝脏负担的前提下有助于改善患者的营养状况和免疫功能，提高患者对各项治疗的耐受力，改善临床预后，提高生活质量，甚至延长生命。
1.肝硬化病人的营养支持 (1)能量和营养素需要量 肝硬化病人能量摄入应根据静息能量消耗来确定。欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN)推荐的能量目标为25～40kcal/kg.d。肝病患者多合并有糖代谢异常和不同程度的胰岛素抵抗。大量葡萄糖输注不仅可致血糖升高，还可能超过患者的氧化能力而转化为脂肪沉积于肝脏。一般葡萄糖供给量应控制在180～200g/d，其余部分由脂肪乳剂提供。肝硬化状态下脂解加速，脂肪被优先氧化利用而成为优势能源。静脉途径补充脂肪并不干扰糖代谢，但供给过多会仍可能引起肝脏脂肪浸润。剂量应限制在1g/kg.d。提倡以"全合一"(all in one)方式循环输注营养液，有助于减少与PN相关的肝功能不良的现象。选用富含支链氨基酸(branched chain amino acid，BCAA)的氨基酸作为氮源，能够减轻肝脏负担、调整血清BCAA/AAA比例、防止和纠正肝性脑病。但由于该类氨基酸属不平衡氨基酸，促蛋白合成能力差，因此在轻度肝功能损伤时仍可选用平衡型氨基酸。肝病患者热量供给应注意避免过剩。供给量在1200～2000kcal/d已能满足大多数患者需要。40%～50%的非蛋白热能由脂肪乳剂提供，氮供给量在0.15～0.2g/kg?d，热氮比在100～120kcal∶1g比较适宜。(2)营养输入方式 肝病患者通常能耐受普通膳食。稳定期肝硬化患者饮食模式改为4～7次/d，可促进营养底物的利用和节氮。经口摄食不能满足需要时可经管饲补充。肝硬化伴水、钠潴留患者可选用高能量密度(1.5kcal/ml)、低钠(40mmol/L)的EN配方。少量或间断胃肠道出血不是EN的绝对禁忌症。在不能使用EN时才考虑使用PN。
2.肝功能衰竭患者(肝性脑病)的营养支持 营养治疗对肝性脑病恢复是必需的。在实施营养支持过程中，不仅要注意不增加肝性脑病的有毒物质，同时还要注意在不加重肝脏负担的情况下改善肝功能和机体营养状况。
传统的营养治疗重点在于限制蛋白质摄入。然而研究表明肝衰竭病人对蛋白质需求是增加的。提供足够的蛋白质有助于抑制骨骼肌分解代谢、保存瘦体组织群。限制蛋白质摄入的传统做法值得进一步研究。
肝性脑病昏迷病人，国内一般建议每日供热在20kcal以下，较ESPEN推荐量低(表29-1)。肝性脑病I、II期病人，起初蛋白质摄入量应限制在0.5～0.6 g/kg.d，然后根据病人耐受情况以0.25～0.5 g/kg.d的速度增加到1.0～1.2 g/kg.d或由于肝性脑病的加重而停止。如为III、IV期病人，蛋白质供给应限制在0.5～1.5 g/kg.d。营养素的补充量应减半，以后逐渐增加至能耐受剂量，避免加重肝脏负担。根据肝性脑病的发病机理，补充支链氨基酸对改善氮平衡和肝性脑病均有积极作用。PN配方中50%～65%的非蛋白能量来自糖类，35%～50%来自脂肪。
表29-1肝病患者的营养需要*
非蛋白能量(kcal/kg.d)蛋白质(g/kg.d)代偿期肝硬化25～351.0～1.2摄入不足性营养不良35～401.5肝性脑病(I～II期)25～35短期0.5，然后1.0～1.5肝性脑病(III～IV期)25～350.5～1.2,富含BCAA *注：1997年ESPEN协作组推荐 ......
肠内、肠外营养在胃肠道和肝胆疾病中的应用
临床营养学作为一门新兴学科，其广泛性、交叉性和普遍应用性远远超出传统医学范畴，几乎涉及临床和基础各个学科。虽然营养支持(nutritional support)的概念本身并不新，然而安全、有效的营养支持体系直到近几十年才逐步建立。临床营养是患者治疗中不可缺少的一部分，与普通的食物有着根本区别。根据输注途径不同可将营养支持分为肠外和肠内营养(parenteral nutrition and enteral nutrition，PN and EN)两种方式。随着医学发展，营养治疗的目的已从维持氮平衡和机体瘦组织群深入到如何维护细胞代谢、改善和修复组织器官结构、调整生理功能，促进病人康复。个体化的营养治疗方案大大提高了营养支持的效果。
一、各类消化系统疾病的营养支持
30%～60%住院患者中存在营养不良，其中10%～25%属于严重营养不良。消化道疾病患者尤其如此。由于相当部分医护人员缺乏对营养不良及其危害性的了解，不能及时发现和纠正营养不良，导致患者营养状况进一步恶化。合理的营养支持使短肠综合征、肝功能损伤、炎性肠病等患者的生存机率大大增加。PN主要适用于以下几类消化道疾病：①消化道功能障碍：短肠综合症、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻和顽固呕吐、各种原因所致消化道梗阻等；②急性重症胰腺炎；③炎性肠病；④肠瘘；⑤严重营养不良的消化道肿瘤患者；
(一)炎性肠病的营养支持
炎性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)患者营养不良发生率高达80%。营养支持目的有：⑴控制、缓解和改善症状；⑵治疗并发症；⑶改善营养状况，促进正常生长发育；⑷围手术期支持，降低术后并发症发生率和死亡率；⑸维持广泛病变患者和短肠患者的营养状况。
1.活动期治疗 临床研究显示营养支持是炎性肠病活动期唯一有效的治疗手段。活动期使用PN可使肠道获得休息，进而诱导疾病缓解。100例内科治疗无效的病例(包括小肠梗阻、腹部肿块、肠瘘、重症活动性病变)平均PN支持25日，75%梗阻症状消除，82%肿块消退，89%重症活动性患者得以缓解，62%肠瘘自闭。血清白蛋白平均上升4g/L，体重增加1.6kg。应用PN进行营养支持治疗时应当认识到肠道休息对获得临床缓解不是必需的。长期的PN只限于反复手术致短肠综合症患者。肠道功能一旦恢复，仍应逐步过渡到EN。EN对活动期炎性肠病的作用效果目前尚存在争议，其可能机制包括改善肠道菌群、降低饮食脂肪摄取减少炎症介质合成、全面均衡的营养补充以及给病变肠段提供微量元素等诸多方面。日本学者应用要素饮食治疗活动性Crohn's病，缓解率可达80%，但欧美学者的研究显示要素饮食并不能使疾病获得缓解。EN应连续输注，每日供给量可达到2000kcal。起始速度为20ml/h，然后根据肠道耐受性逐步增加至80～100ml/h。
2.缓解期治疗 缓解期EN为首选。足量EN能促进生长发育，纠正营养不良。管饲或造瘘可作为经口膳食的补充。同PN相比，EN简便、易行，能够改善肠道通透性和粘膜结构，降低胃肠道蛋白质丢失和细菌移位。
无论使用哪种营养支持，必须注意补充维生素、微量元素、电解质等。此外，某些具有药理作用的营养物质，如?-3脂肪酸和谷氨酰胺等对炎性肠病的作用已得到国内外许多学者的肯定，但详细机制尚需进一步研究。
(二)肝脏疾病的营养支持
肝脏疾病不可避免地损伤肝功能，导致营养和能量代谢紊乱。营养不良与肝病的严重程度密切相关。肝病患者实施营养支持要慎重，用量不宜过大。营养物质输入过多可加重肝脏负担，加剧肝脏损伤。合理、有效的营养支持在不加重肝脏负担的前提下有助于改善患者的营养状况和免疫功能，提高患者对各项治疗的耐受力，改善临床预后，提高生活质量，甚至延长生命。
1.肝硬化病人的营养支持 (1)能量和营养素需要量 肝硬化病人能量摄入应根据静息能量消耗来确定。欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN)推荐的能量目标为25～40kcal/kg.d。肝病患者多合并有糖代谢异常和不同程度的胰岛素抵抗。大量葡萄糖输注不仅可致血糖升高，还可能超过患者的氧化能力而转化为脂肪沉积于肝脏。一般葡萄糖供给量应控制在180～200g/d，其余部分由脂肪乳剂提供。肝硬化状态下脂解加速，脂肪被优先氧化利用而成为优势能源。静脉途径补充脂肪并不干扰糖代谢，但供给过多会仍可能引起肝脏脂肪浸润。剂量应限制在1g/kg.d。提倡以"全合一"(all in one)方式循环输注营养液，有助于减少与PN相关的肝功能不良的现象。选用富含支链氨基酸(branched chain amino acid，BCAA)的氨基酸作为氮源，能够减轻肝脏负担、调整血清BCAA/AAA比例、防止和纠正肝性脑病。但由于该类氨基酸属不平衡氨基酸，促蛋白合成能力差，因此在轻度肝功能损伤时仍可选用平衡型氨基酸。肝病患者热量供给应注意避免过剩。供给量在1200～2000kcal/d已能满足大多数患者需要。40%～50%的非蛋白热能由脂肪乳剂提供，氮供给量在0.15～0.2g/kg?d，热氮比在100～120kcal∶1g比较适宜。(2)营养输入方式 肝病患者通常能耐受普通膳食。稳定期肝硬化患者饮食模式改为4～7次/d，可促进营养底物的利用和节氮。经口摄食不能满足需要时可经管饲补充。肝硬化伴水、钠潴留患者可选用高能量密度(1.5kcal/ml)、低钠(40mmol/L)的EN配方。少量或间断胃肠道出血不是EN的绝对禁忌症。在不能使用EN时才考虑使用PN。
2.肝功能衰竭患者(肝性脑病)的营养支持 营养治疗对肝性脑病恢复是必需的。在实施营养支持过程中，不仅要注意不增加肝性脑病的有毒物质，同时还要注意在不加重肝脏负担的情况下改善肝功能和机体营养状况。
传统的营养治疗重点在于限制蛋白质摄入。然而研究表明肝衰竭病人对蛋白质需求是增加的。提供足够的蛋白质有助于抑制骨骼肌分解代谢、保存瘦体组织群。限制蛋白质摄入的传统做法值得进一步研究。
肝性脑病昏迷病人，国内一般建议每日供热在20kcal以下，较ESPEN推荐量低(表29-1)。肝性脑病I、II期病人，起初蛋白质摄入量应限制在0.5～0.6 g/kg.d，然后根据病人耐受情况以0.25～0.5 g/kg.d的速度增加到1.0～1.2 g/kg.d或由于肝性脑病的加重而停止。如为III、IV期病人，蛋白质供给应限制在0.5～1.5 g/kg.d。营养素的补充量应减半，以后逐渐增加至能耐受剂量，避免加重肝脏负担。根据肝性脑病的发病机理，补充支链氨基酸对改善氮平衡和肝性脑病均有积极作用。PN配方中50%～65%的非蛋白能量来自糖类，35%～50%来自脂肪。
表29-1肝病患者的营养需要*
非蛋白能量(kcal/kg.d)蛋白质(g/kg.d)代偿期肝硬化25～351.0～1.2摄入不足性营养不良35～401.5肝性脑病(I～II期)25～35短期0.5，然后1.0～1.5肝性脑病(III～IV期)25～350.5～1.2,富含BCAA *注：1997年ESPEN协作组推荐 ......
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