消化系统疾病超声内镜诊断.doc
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参见附件(45kb)。
消化系统疾病超声内镜诊断
一、概述
超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)是将微型高频超声显像探头装置在内窥镜的顶端。内镜插入消化道后，在观察腔内粘膜改变时，进行实时超声扫描现象，可详细观察粘膜和粘膜下的组织结构特征，以及周围邻近器官。超声内镜显象可避免皮肤和腔内气体的干扰，局部图像清晰，有助于消化系统疾病的诊断。
微型超声显像探头可经内镜的活检孔插入。实际使用时，需要在内镜前端装一个小水囊，充以无气体的水，以达到探头紧贴黏膜，中间无气体对超声的干扰。但水囊对粘膜的压力不能太大，会引起粘膜组织受压变形。
从20世纪80年代以来超声内镜的仪器和临床应用进展很快。探头的运动方式常用机械旋转式，也有线阵扫描式。常用的探头频率是7.5MHz和12MHz.,探头频率愈高图象的轴向分辨率越好，但检查的深度减少。20MHz的探头只能看到2cm的深度。
通常EUS在普通的内镜检查后进行，对需要进一步检查的病变观察。EUS主要用于判断消化道肿瘤的侵犯深度，临近的淋巴结转移，粘膜下病变的组织起源和性质，探察十二指肠壶腹区和胰腺。超声内镜插入胃和十二指肠肠腔，可经十二指肠肠壁观察临近的胆总管，壶腹区和胰腺，可看到胰腺实质和导管，这是EUS临床应用的突出优点。EUS的检查禁忌症大致与普通内窥镜相同。
在超声内镜下，当超声的 频率为5-20MHz时，胃壁可显示出高回声→低回声→高回声→低回声→高回声5个胃壁层次，分别与组织学的对应关系如下：
第1层，高回声代表黏膜界面回声以及浅表的黏膜。
第2层，低回声代表其余的 黏膜层。
第3层，高回声代表黏膜下层。
第4层，低回声代表固有肌层。
第5层，高回声代表浆膜层及浆膜下层。
在EUS显像上5层不同回声的厚度是相似的，但实际上其相应组织的厚度是不同的，消化道壁的固有平滑肌层比粘膜表层和浆膜层要厚得多。这是因为超声波比较清楚显示各组织层的 界面，而且各组织传导超声波的速度不同，所以图像上的厚度与传导速度和时间相关，不是真的组织厚度和距离的反映。
(一)适应症和检查要点
1.适应症
(1)诊断明确的胃癌，进行侵犯深度及周围淋巴结转移情况的判断，进行术前TNM分期或者可切除性判断。
(2)可疑胃溃疡的良恶性鉴别。
(3)良性溃疡的分期。
(4)胃内隆起性病变的诊断和鉴别诊断。
(5)胃淋巴瘤的诊断和化疗疗效观察。
(6)对其他检查发现胃壁僵硬者，进行病因诊断。
(7)除对疑有胃肠道穿孔者应避免进行超声内镜检查外，没有其他绝对禁忌症。
判断胃肠道隆起性病变的性质，是EUS检查的主要适应症之一。由于EUS可清晰地显示胃肠道壁的 五层结构及壁外情况，因此EUS可以比较容易地确定病变位于壁的第几层，是壁本身病变还是壁外压迫。在这方面，EUS检查优于X线钡餐和内镜检查。
(二)并发症
消化道超声内镜检查较安全，一般无严重并发症。其可能发生的并发症有：
1.窒息：发生率极低，主要由于胃内注水过多时变动体位所致。避免方法,即注水≤500ml术中变动体位前抽尽胃内注入水。
2.吸入性肺炎：较少发生，常系患者术中误吸胃内液体或注入水量过多所致。
3.麻醉意外。
4.器械损伤，如咽喉部损伤、食管穿孔、胃穿孔、消化道管壁插伤。
5.出血
6.心血管意外
二、食管
由于EUS检查时，探头常不能准确垂直聚焦于管壁，同时因探头周围水囊压迫粘膜，达到10kPa(75mmHg)时，通常食管壁的EUS显像上前三层合并为一层，这个高回声象相当于粘膜和粘膜下层与固有平滑肌的界面。第二层低回声相当于平滑肌层，第3层是平滑肌与浆膜之间的界面波。
EUS显像能看清粘膜下癌和淋巴结侵犯，由于EUS只能看到2-3cm深度，所以看到的淋巴结都属于TNM分期中的N1。为全面观察远处淋巴结转移，EUS不能替代CT.
EUS观察食管癌转移淋巴结，诊断淋巴结转移的 敏感度为89%，特异性75%，准确性84%。有时<5mm的淋巴结也能检出。良性淋巴结回声相对高，回声均匀，边界模糊或无明确边缘。
食管下端距贲门5-10cm处的食管平滑肌增厚约一倍，为LES括约肌，而贲门失弛缓症病人的LES可增厚达0.5cm。
EUS可评估门脉高压病人的胃和食管静脉曲张的情况，表现为高回声的粘膜下出现无回声区。但据文献报告，与常规胃镜相比，EUS对评估食管静脉曲张无明显优点，但能较好地显示胃底静脉曲张。因为常规胃镜较难区分胃底静脉曲张和正常的胃粘膜皱襞。曲张静脉内有血栓形成或注射硬化剂后，曲张静脉在EUS现象上从无回声区变为高回声区。
硬皮病患者的 EUS显像表现为高回声的 纤维组织替代食管本身的低回声平滑肌层。食管粘膜下病变中最常见的是平滑肌瘤。
三、胃
内镜对诊断胃癌的部位和范围意义较大，但判断侵犯深度较困难，更无法估计淋巴结转移情况，CT在发现周围及远处转移方面具有一定的 优点，但也很难准确判断癌的浸润深度。EUS能够比较准确地判断癌的浸润深度及周围淋巴结转移情况，因此对胃癌的 术前TNM分期、可切除性及预后的判断均有极大的价值。
(一)深度的判断
正常胃壁在超声内镜的超声下可显示清晰的5层结构，而胃癌的声像图表现为低回声病灶取代了几层或全层结构，形成缺损、不规则、中断等现象。根据超声内镜显示的癌病变侵犯深度不同，可将胃癌分为：
(1) 膜层癌(m癌)，第1、2层增厚、不规则，第3层连续性好。
(2) 黏膜下层癌(sm癌)，第3层局部变狭及不规则。
(3) 固有肌层癌(mp癌)第3层中断而第5层光滑。
(4) 浆膜层癌(s癌)第5层不规则、断裂，与周围组织分界不清。
其中m癌和sm癌为早期胃癌，而mp癌和s癌为进展期胃癌。Borrmann Ⅳ型胃癌具有特别的图像，胃壁广泛增厚，层次结构(主要是粘膜下层和固有基层)弥漫性破坏。
对于早期胃癌，常规EUS对其侵犯深度的判断准确率不高，如果病灶位于胃窦或胃角，判断准确率还要下降，原因是探头距胃壁太近，以致超声焦点不在其上，而囊内充水可以增加壁和探头的距离，但同时又压迫了 胃壁，这些原因均使胃壁最里面3层显示模糊，导致侵犯深度无法准确判断。因此，对于浅表的或小的 病灶，超声小探头优于常规EUS，Yanai等用20MHz小探头检查了47个早期胃癌病灶，结果，对粘膜层癌及粘膜下层癌的分期准确性达72.3%,低估和高估分别为7.4%和24.1%。早期胃癌过度判断的主要原因是病灶深层存在纤维化，而低估进展期胃癌主要由于未发现粘膜层以外的微小浸润。
对于进展期胃癌，在判断肿瘤侵犯深度方面，EUS是目前最好的 方法，平均准确性在80%以上，明显优于CT、MRI或其他方法，对周围淋巴结转移的判断率也相当高，因此可将EUS用于胃癌术前的TNM分期 ......
消化系统疾病超声内镜诊断
一、概述
超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)是将微型高频超声显像探头装置在内窥镜的顶端。内镜插入消化道后，在观察腔内粘膜改变时，进行实时超声扫描现象，可详细观察粘膜和粘膜下的组织结构特征，以及周围邻近器官。超声内镜显象可避免皮肤和腔内气体的干扰，局部图像清晰，有助于消化系统疾病的诊断。
微型超声显像探头可经内镜的活检孔插入。实际使用时，需要在内镜前端装一个小水囊，充以无气体的水，以达到探头紧贴黏膜，中间无气体对超声的干扰。但水囊对粘膜的压力不能太大，会引起粘膜组织受压变形。
从20世纪80年代以来超声内镜的仪器和临床应用进展很快。探头的运动方式常用机械旋转式，也有线阵扫描式。常用的探头频率是7.5MHz和12MHz.,探头频率愈高图象的轴向分辨率越好，但检查的深度减少。20MHz的探头只能看到2cm的深度。
通常EUS在普通的内镜检查后进行，对需要进一步检查的病变观察。EUS主要用于判断消化道肿瘤的侵犯深度，临近的淋巴结转移，粘膜下病变的组织起源和性质，探察十二指肠壶腹区和胰腺。超声内镜插入胃和十二指肠肠腔，可经十二指肠肠壁观察临近的胆总管，壶腹区和胰腺，可看到胰腺实质和导管，这是EUS临床应用的突出优点。EUS的检查禁忌症大致与普通内窥镜相同。
在超声内镜下，当超声的 频率为5-20MHz时，胃壁可显示出高回声→低回声→高回声→低回声→高回声5个胃壁层次，分别与组织学的对应关系如下：
第1层，高回声代表黏膜界面回声以及浅表的黏膜。
第2层，低回声代表其余的 黏膜层。
第3层，高回声代表黏膜下层。
第4层，低回声代表固有肌层。
第5层，高回声代表浆膜层及浆膜下层。
在EUS显像上5层不同回声的厚度是相似的，但实际上其相应组织的厚度是不同的，消化道壁的固有平滑肌层比粘膜表层和浆膜层要厚得多。这是因为超声波比较清楚显示各组织层的 界面，而且各组织传导超声波的速度不同，所以图像上的厚度与传导速度和时间相关，不是真的组织厚度和距离的反映。
(一)适应症和检查要点
1.适应症
(1)诊断明确的胃癌，进行侵犯深度及周围淋巴结转移情况的判断，进行术前TNM分期或者可切除性判断。
(2)可疑胃溃疡的良恶性鉴别。
(3)良性溃疡的分期。
(4)胃内隆起性病变的诊断和鉴别诊断。
(5)胃淋巴瘤的诊断和化疗疗效观察。
(6)对其他检查发现胃壁僵硬者，进行病因诊断。
(7)除对疑有胃肠道穿孔者应避免进行超声内镜检查外，没有其他绝对禁忌症。
判断胃肠道隆起性病变的性质，是EUS检查的主要适应症之一。由于EUS可清晰地显示胃肠道壁的 五层结构及壁外情况，因此EUS可以比较容易地确定病变位于壁的第几层，是壁本身病变还是壁外压迫。在这方面，EUS检查优于X线钡餐和内镜检查。
(二)并发症
消化道超声内镜检查较安全，一般无严重并发症。其可能发生的并发症有：
1.窒息：发生率极低，主要由于胃内注水过多时变动体位所致。避免方法,即注水≤500ml术中变动体位前抽尽胃内注入水。
2.吸入性肺炎：较少发生，常系患者术中误吸胃内液体或注入水量过多所致。
3.麻醉意外。
4.器械损伤，如咽喉部损伤、食管穿孔、胃穿孔、消化道管壁插伤。
5.出血
6.心血管意外
二、食管
由于EUS检查时，探头常不能准确垂直聚焦于管壁，同时因探头周围水囊压迫粘膜，达到10kPa(75mmHg)时，通常食管壁的EUS显像上前三层合并为一层，这个高回声象相当于粘膜和粘膜下层与固有平滑肌的界面。第二层低回声相当于平滑肌层，第3层是平滑肌与浆膜之间的界面波。
EUS显像能看清粘膜下癌和淋巴结侵犯，由于EUS只能看到2-3cm深度，所以看到的淋巴结都属于TNM分期中的N1。为全面观察远处淋巴结转移，EUS不能替代CT.
EUS观察食管癌转移淋巴结，诊断淋巴结转移的 敏感度为89%，特异性75%，准确性84%。有时<5mm的淋巴结也能检出。良性淋巴结回声相对高，回声均匀，边界模糊或无明确边缘。
食管下端距贲门5-10cm处的食管平滑肌增厚约一倍，为LES括约肌，而贲门失弛缓症病人的LES可增厚达0.5cm。
EUS可评估门脉高压病人的胃和食管静脉曲张的情况，表现为高回声的粘膜下出现无回声区。但据文献报告，与常规胃镜相比，EUS对评估食管静脉曲张无明显优点，但能较好地显示胃底静脉曲张。因为常规胃镜较难区分胃底静脉曲张和正常的胃粘膜皱襞。曲张静脉内有血栓形成或注射硬化剂后，曲张静脉在EUS现象上从无回声区变为高回声区。
硬皮病患者的 EUS显像表现为高回声的 纤维组织替代食管本身的低回声平滑肌层。食管粘膜下病变中最常见的是平滑肌瘤。
三、胃
内镜对诊断胃癌的部位和范围意义较大，但判断侵犯深度较困难，更无法估计淋巴结转移情况，CT在发现周围及远处转移方面具有一定的 优点，但也很难准确判断癌的浸润深度。EUS能够比较准确地判断癌的浸润深度及周围淋巴结转移情况，因此对胃癌的 术前TNM分期、可切除性及预后的判断均有极大的价值。
(一)深度的判断
正常胃壁在超声内镜的超声下可显示清晰的5层结构，而胃癌的声像图表现为低回声病灶取代了几层或全层结构，形成缺损、不规则、中断等现象。根据超声内镜显示的癌病变侵犯深度不同，可将胃癌分为：
(1) 膜层癌(m癌)，第1、2层增厚、不规则，第3层连续性好。
(2) 黏膜下层癌(sm癌)，第3层局部变狭及不规则。
(3) 固有肌层癌(mp癌)第3层中断而第5层光滑。
(4) 浆膜层癌(s癌)第5层不规则、断裂，与周围组织分界不清。
其中m癌和sm癌为早期胃癌，而mp癌和s癌为进展期胃癌。Borrmann Ⅳ型胃癌具有特别的图像，胃壁广泛增厚，层次结构(主要是粘膜下层和固有基层)弥漫性破坏。
对于早期胃癌，常规EUS对其侵犯深度的判断准确率不高，如果病灶位于胃窦或胃角，判断准确率还要下降，原因是探头距胃壁太近，以致超声焦点不在其上，而囊内充水可以增加壁和探头的距离，但同时又压迫了 胃壁，这些原因均使胃壁最里面3层显示模糊，导致侵犯深度无法准确判断。因此，对于浅表的或小的 病灶，超声小探头优于常规EUS，Yanai等用20MHz小探头检查了47个早期胃癌病灶，结果，对粘膜层癌及粘膜下层癌的分期准确性达72.3%,低估和高估分别为7.4%和24.1%。早期胃癌过度判断的主要原因是病灶深层存在纤维化，而低估进展期胃癌主要由于未发现粘膜层以外的微小浸润。
对于进展期胃癌，在判断肿瘤侵犯深度方面，EUS是目前最好的 方法，平均准确性在80%以上，明显优于CT、MRI或其他方法，对周围淋巴结转移的判断率也相当高，因此可将EUS用于胃癌术前的TNM分期 ......
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