C第03章 体外循环中监测及调节.doc
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体外循环手册 主编：龙村
第03章 体外循环中监测及调节
第一节 体外循环中灌注指标及监测
一、生理指标的监测
(一)动脉压
1、监测意义 动脉压是反映血容量、有效灌注流量、血管阻力三者关系的一个指标，是体外循环中评价循环功能最重要的指标之一，但不能完全反映组织灌注的状况。
2、监测方法 多采取动脉穿刺测压，常用的穿刺部位有桡动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉。
3、标准
1)体外循环中理想的动脉压尚无统一标准，一般成人的桡动脉平均压(MAP)应维持在6.7～12.0kPa(50～80mmHg)，过高或过低的血压均会造成组织的灌注不足。
2)高龄、高血压病、糖尿病等患者因基础血压较高、脑的血流自主调节功能差，应维持较高的动脉压。
3)婴幼儿的动脉压可适当降低，MAP维持在4.0~9.3kPa(30~70mmHg)。
4)文献报道，脑血流的自主调节阈在低温时下移，深低温时成人的阈值由6.7kPa(50mmHg)降至4.0kPa(30mmHg)，小儿的阈值降至2.7kPa(20mmHg)，故低温时动脉压可适当降低。
4、影响因素
1)动脉压主要由灌注流量及全身动脉阻力决定；动脉阻力主要与血管舒缩力和血液粘滞度有关；血液粘滞度随温度的下降而升高，随血球压积的下降而下降。
2)体外循环初期，动脉压过低的原因
(1)出入量不平衡，腔静脉引流量多于灌注流量。
(2)血液稀释导致血液粘滞度下降，血流阻力下降。
(3)搏动血流消失，微循环血液淤滞，有效循环血量下降。
(4)血管活性物质快速稀释，血管张力下降，外周阻力下降。
(5)合并其它畸形，如动脉导管未闭、肺静脉异位引流等，造成血液分流，使动脉灌注流量不足。
(6)腔静脉引流不畅，影响动脉灌注流量。
(7)小儿血容量较少、缓冲能力差，当预充液温度过低或pH不当时，易造成心缩无力，使血压下降。
(8)灌注前基础差，如血容量不足、酸碱失衡等。
(9)主动脉插管位置不当，包括错位、插入主动脉夹层、插入主动脉某一分支等，使全身灌注不足。
以上原因造成的动脉压下降多为一过性，不会影响患者预后，但低血压的时间过长应采取对策。
3)体外循环中，动脉压过高的原因
(1)麻醉深度不够，应激反应强烈，外周阻力升高。
(2)术前精神过度紧张，体内蓄积过多的儿茶酚胺等血管活性物质。
(3)出入不平衡，灌注流量过高。
(4)晶体液向细胞间质转移，利尿等造成血液浓缩，温度下降使血液粘滞度升高。
(5)儿茶酚胺等血管活性物质增多引起血管阻力持续升高。
(6)静脉麻醉剂被体外循环管道吸附，吸入麻醉剂排放至空气使麻醉变浅。
4、测量方法和外科操作对动脉压的影响
1)不同的测量部位存在压差，如仰卧时，从主动脉到周围动脉，收缩压递增，舒张压递减，脉压增大，足背动脉收缩压较桡动脉压高1.3～2.7kPa(10～20mmHg)，舒张压低2.0～2.7kPa(15～20mmHg)。
2)零点漂移和传感器损坏，造成测量误差。
3)动脉穿刺针的方向逆向血流，所测值偏高。
4)偶有桡动脉压比主动脉压低30～40%的情况，原因可能是前臂和手存在大量动静脉短路，复温造成血管扩张不平衡，使桡动脉压偏低。
5)胸骨牵开器过度扩张，特别对肥胖患者，可能压迫腋动脉，引起外周动脉波递减。
(二)中心静脉压(CVP)
1、监测意义 CVP是靠近右房的腔静脉压。体外循环中监测CVP可了解血容量的情况、判断右室功能、反映上下腔静脉的引流状况，并通过测压管路补液或给药。
2、监测方法 体外循环中尽量选用上腔静脉测CVP，目前多采取右侧颈内静脉穿刺测定CVP，因其解剖关系明确、插管容易、并发症少。
3、标准 体外循环中由于落差虹吸效应，静脉引流通畅时CVP应为零或负值。
4、影响因素
1)体外循环近结束时CVP过低，提示低血容量。
2)CVP过高提示静脉引流不畅，原因可能是插管型号不当、大量气体栓阻、引流路径阻塞或落差不足等。CVP过高的主要副作用是脏器有效灌注压下降，组织缺氧，加剧水肿的发生。
3)上腔引流管插入过深，可至一侧颈静脉，影响对侧静脉引流。上腔静脉压升高易造成术后脑水肿。下腔静脉管插管过深可越过肝静脉，易造成腹腔脏器水肿。特别是肝脏的水肿，或插入肝静脉肾脏及下肢静脉回流受阻。
4)右房插管过深，第二梯引流口被下腔静脉壁闭塞，使上腔静脉引流不佳。
5)左上腔夹闭时间过长，脑部和上肢血液回流受阻。
(三)左房压(LAP)
1、监测意义 LAP是反映左室前负荷的可靠指标之一。应用LAP可调节最适的左室充盈度，以期达到合适的心排血量，防止左室过度扩张，监测左心功能和血流动力学变化。心功能差，左室发育不良，完全性大动脉转位矫正术患者，监测LAP有特殊的意义。
2、监测方法 在房间沟与右上肺静脉连接处置管测压，也可切开右房通过房间隔置管测压，Swan-Ganz导管所测的肺毛嵌压(PCWP)可近似反映LAP。
3、标准 LAP正常值为0.7～2.0kPa(5～15mmHg)。体外循环中最高不宜大于1.3kPa(10mmHg)。但重症瓣膜病或复杂先心病患者，常需维持较高的LAP才能保持动脉压的正常。
4、影响因素
1)LAP过低提示前负荷不足，可补充容量。
2)LAP过高，无论CVP如何，均说明前负荷已达一定阈值，此时盲目扩容可能导致左心衰竭，可适当应用正性肌力药和血管扩张药。
(四)心电图(ECG)
1、监测意义 体外循环整个过程需ECG监测，通过它观察心率、心律、传导及心肌缺血等情况。
2、标准 升主动脉阻断期间，应维持ECG的等电位状态，如有心电活动，要再次灌注停跳液或心表局部降温。心脏复跳后，ECG在体外循环结束前应基本恢复正常。成人窦性心律、心率70～90bpm最为理想，先心病和每搏输出量受限者(如左室室壁瘤切除者)心率可稍快些。
3、影响因素
1)心率过慢可能由于窦性心动过缓、房颤、房室传导阻滞引起，通常是一过性的。
2)心动过速的原因较为复杂。心功能好时，窦性心动过速可以通过心室充盈、提高动脉压缓解；心功能差时，易形成持续性心率过快，同时应考虑缺氧、高碳酸血症、贫血、麻醉不当、药物等原因。
3)室颤时需及时纠正诱因，包括低温、缺氧、酸中毒、低血压、高钾、心肌缺血等。
4)一过性的ST段抬高在体外循环中很常见，持续性的ST段抬高提示心肌缺血，可能原因有
(1)冠状动脉气栓，通过重新阻断升主动脉、再灌注停跳液可改善。
(2)冠状动脉痉挛，应用硝酸甘油或钙通道阻滞剂并提高灌注压可改善 ......
体外循环手册 主编：龙村
第03章 体外循环中监测及调节
第一节 体外循环中灌注指标及监测
一、生理指标的监测
(一)动脉压
1、监测意义 动脉压是反映血容量、有效灌注流量、血管阻力三者关系的一个指标，是体外循环中评价循环功能最重要的指标之一，但不能完全反映组织灌注的状况。
2、监测方法 多采取动脉穿刺测压，常用的穿刺部位有桡动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉。
3、标准
1)体外循环中理想的动脉压尚无统一标准，一般成人的桡动脉平均压(MAP)应维持在6.7～12.0kPa(50～80mmHg)，过高或过低的血压均会造成组织的灌注不足。
2)高龄、高血压病、糖尿病等患者因基础血压较高、脑的血流自主调节功能差，应维持较高的动脉压。
3)婴幼儿的动脉压可适当降低，MAP维持在4.0~9.3kPa(30~70mmHg)。
4)文献报道，脑血流的自主调节阈在低温时下移，深低温时成人的阈值由6.7kPa(50mmHg)降至4.0kPa(30mmHg)，小儿的阈值降至2.7kPa(20mmHg)，故低温时动脉压可适当降低。
4、影响因素
1)动脉压主要由灌注流量及全身动脉阻力决定；动脉阻力主要与血管舒缩力和血液粘滞度有关；血液粘滞度随温度的下降而升高，随血球压积的下降而下降。
2)体外循环初期，动脉压过低的原因
(1)出入量不平衡，腔静脉引流量多于灌注流量。
(2)血液稀释导致血液粘滞度下降，血流阻力下降。
(3)搏动血流消失，微循环血液淤滞，有效循环血量下降。
(4)血管活性物质快速稀释，血管张力下降，外周阻力下降。
(5)合并其它畸形，如动脉导管未闭、肺静脉异位引流等，造成血液分流，使动脉灌注流量不足。
(6)腔静脉引流不畅，影响动脉灌注流量。
(7)小儿血容量较少、缓冲能力差，当预充液温度过低或pH不当时，易造成心缩无力，使血压下降。
(8)灌注前基础差，如血容量不足、酸碱失衡等。
(9)主动脉插管位置不当，包括错位、插入主动脉夹层、插入主动脉某一分支等，使全身灌注不足。
以上原因造成的动脉压下降多为一过性，不会影响患者预后，但低血压的时间过长应采取对策。
3)体外循环中，动脉压过高的原因
(1)麻醉深度不够，应激反应强烈，外周阻力升高。
(2)术前精神过度紧张，体内蓄积过多的儿茶酚胺等血管活性物质。
(3)出入不平衡，灌注流量过高。
(4)晶体液向细胞间质转移，利尿等造成血液浓缩，温度下降使血液粘滞度升高。
(5)儿茶酚胺等血管活性物质增多引起血管阻力持续升高。
(6)静脉麻醉剂被体外循环管道吸附，吸入麻醉剂排放至空气使麻醉变浅。
4、测量方法和外科操作对动脉压的影响
1)不同的测量部位存在压差，如仰卧时，从主动脉到周围动脉，收缩压递增，舒张压递减，脉压增大，足背动脉收缩压较桡动脉压高1.3～2.7kPa(10～20mmHg)，舒张压低2.0～2.7kPa(15～20mmHg)。
2)零点漂移和传感器损坏，造成测量误差。
3)动脉穿刺针的方向逆向血流，所测值偏高。
4)偶有桡动脉压比主动脉压低30～40%的情况，原因可能是前臂和手存在大量动静脉短路，复温造成血管扩张不平衡，使桡动脉压偏低。
5)胸骨牵开器过度扩张，特别对肥胖患者，可能压迫腋动脉，引起外周动脉波递减。
(二)中心静脉压(CVP)
1、监测意义 CVP是靠近右房的腔静脉压。体外循环中监测CVP可了解血容量的情况、判断右室功能、反映上下腔静脉的引流状况，并通过测压管路补液或给药。
2、监测方法 体外循环中尽量选用上腔静脉测CVP，目前多采取右侧颈内静脉穿刺测定CVP，因其解剖关系明确、插管容易、并发症少。
3、标准 体外循环中由于落差虹吸效应，静脉引流通畅时CVP应为零或负值。
4、影响因素
1)体外循环近结束时CVP过低，提示低血容量。
2)CVP过高提示静脉引流不畅，原因可能是插管型号不当、大量气体栓阻、引流路径阻塞或落差不足等。CVP过高的主要副作用是脏器有效灌注压下降，组织缺氧，加剧水肿的发生。
3)上腔引流管插入过深，可至一侧颈静脉，影响对侧静脉引流。上腔静脉压升高易造成术后脑水肿。下腔静脉管插管过深可越过肝静脉，易造成腹腔脏器水肿。特别是肝脏的水肿，或插入肝静脉肾脏及下肢静脉回流受阻。
4)右房插管过深，第二梯引流口被下腔静脉壁闭塞，使上腔静脉引流不佳。
5)左上腔夹闭时间过长，脑部和上肢血液回流受阻。
(三)左房压(LAP)
1、监测意义 LAP是反映左室前负荷的可靠指标之一。应用LAP可调节最适的左室充盈度，以期达到合适的心排血量，防止左室过度扩张，监测左心功能和血流动力学变化。心功能差，左室发育不良，完全性大动脉转位矫正术患者，监测LAP有特殊的意义。
2、监测方法 在房间沟与右上肺静脉连接处置管测压，也可切开右房通过房间隔置管测压，Swan-Ganz导管所测的肺毛嵌压(PCWP)可近似反映LAP。
3、标准 LAP正常值为0.7～2.0kPa(5～15mmHg)。体外循环中最高不宜大于1.3kPa(10mmHg)。但重症瓣膜病或复杂先心病患者，常需维持较高的LAP才能保持动脉压的正常。
4、影响因素
1)LAP过低提示前负荷不足，可补充容量。
2)LAP过高，无论CVP如何，均说明前负荷已达一定阈值，此时盲目扩容可能导致左心衰竭，可适当应用正性肌力药和血管扩张药。
(四)心电图(ECG)
1、监测意义 体外循环整个过程需ECG监测，通过它观察心率、心律、传导及心肌缺血等情况。
2、标准 升主动脉阻断期间，应维持ECG的等电位状态，如有心电活动，要再次灌注停跳液或心表局部降温。心脏复跳后，ECG在体外循环结束前应基本恢复正常。成人窦性心律、心率70～90bpm最为理想，先心病和每搏输出量受限者(如左室室壁瘤切除者)心率可稍快些。
3、影响因素
1)心率过慢可能由于窦性心动过缓、房颤、房室传导阻滞引起，通常是一过性的。
2)心动过速的原因较为复杂。心功能好时，窦性心动过速可以通过心室充盈、提高动脉压缓解；心功能差时，易形成持续性心率过快，同时应考虑缺氧、高碳酸血症、贫血、麻醉不当、药物等原因。
3)室颤时需及时纠正诱因，包括低温、缺氧、酸中毒、低血压、高钾、心肌缺血等。
4)一过性的ST段抬高在体外循环中很常见，持续性的ST段抬高提示心肌缺血，可能原因有
(1)冠状动脉气栓，通过重新阻断升主动脉、再灌注停跳液可改善。
(2)冠状动脉痉挛，应用硝酸甘油或钙通道阻滞剂并提高灌注压可改善 ......
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