子宫内膜异位症的规范化治疗的草案.doc
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参见附件(139kb)。
子宫内膜异位症的诊治规范 (草案)
Guideline of Diagnosis and Treatment of Endometriosis (Draft)
郎景和
一﹑定义: 子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现﹑生长﹑侵润﹑反复出血，或者引发疼痛﹑不育及结节包块等。
二﹑内异症的临床病理类型：
1. 腹膜型或腹膜子宫内膜异位症(Peritoneal Endometriosis, PEM)
2. 卵巢型或卵巢子宫内膜异位症(Ovarian Endometriosis, OEM)
3. 阴道直肠隔型或者阴道直肠子宫内膜异位症 (Recto-Vaginal Endometriosis, RVEM
4. 其他型或其他部位的子宫内膜异位症(Other Endometriosis, OtEM)：I(肠道)类，U(泌尿道)类﹑L(肺)类﹑S(瘢痕)类-A(腹壁)& P(会阴)类
* 腹膜型或腹膜子宫内膜异位症：指盆腔腹膜的各种内异症种植灶，主要包括红色病变(早期病变)；棕色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧病变)。又根据侵润的程度分为表浅型及深部侵润型，后者表现子宫直肠窝的封闭。
* 卵巢型或卵巢子宫内膜异位症(OEM): 又根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及侵润程度分成I型，II型。I型囊肿多小于3cm, 囊壁多有粘连，手术不易剥离；II型囊肿又分为ABC三种。IIA，卵巢囊壁无明显侵润但合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；IIB囊壁有侵润，手术仍较易剥离；IIC囊肿明显侵润或多房，手术不易剥离。
* 阴道直肠隔型或者阴道直肠隔内异症：病灶位于阴道直肠之间，在腹腔下阴道直肠窝无粘连或仅有轻度变形。腹腔镜对其诊断意义有限。三合诊检查更明显。
* 其他部位的内异症：
包括肠道﹑泌尿道﹑肺以及瘢痕内异症(腹壁切口及会阴切口)，以及其他少见的内异症。
三﹑内异症的发病机制
1. 尚未完全明了，以Sampson经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论。
2. 子宫内膜在宫腔外需经粘附﹑侵袭﹑血管性形成过程得以种植﹑生长﹑发生病变，在位内膜的特质起决定作用。
3. 机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞因子和酶亦起重要作用。
4. 内异症有家族聚集性。外界环境污染(如二恶英，Dioxin)有一定影响。
不同类型内异症其发病机制可能不同
1. 腹膜型内异症： 经血逆流种植。
2. 卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。
3. 阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。
4. 瘢痕内异症﹑腹膜外内异症：种植或血液淋巴转移。
5. 远处内异症：血液淋巴转移或化生。
四﹑临床表现及辅助检查方法
1. 盆腔疼痛：70%-80%不同程度的盆腔疼痛,与病变程度不完全平行
(1) 痛经 - 多为继发性
(2) 非经期疼痛 - 慢性盆腔疼痛 (CPP)
(3) 性交痛及大便困难疼痛
2. 不育： 40%～50% 的患者合并不育
3. 盆腔包块：17%～44%的患者合并盆腔包块 (巧囊)
4. 特殊部位异位症
(1) I (消化道)类 - 便血, 消化道症状
(2) U (泌尿道)类 -- 尿痛,尿血,泌尿系梗阻,肾功能障碍
(3) L (肺)类 -- 经期咯血,气胸
(4) S (瘢痕)类 --
1) 腹壁 (A)- 通常于CS后结节,疼痛
2) 会阴 (P)- 通常于侧切后结节,疼痛
五﹑检查方法
1. 盆腔检查: 双侧宫骶韧带﹑子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。可同时有子宫后位﹑活动度差,附件囊性不活动的包块
2. 血CA125检查：CA125 (目前以>35u/ml为标准值)升高更多见于重度内异症﹑ 盆腔有明显严重反应﹑盆腔深部侵润﹑合并巧囊破裂或腺肌症者
3. 影像学检查：超声波--主要对巧囊的诊断有价值，典型的巧囊的超声波影像为无回声区内有密集光点；CT及MR--对卵巢巧囊﹑盆腔外内异症的诊断以及对深部病变的估价有意义。
六﹑诊断：
1. 腹腔镜检是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，70%左右可得到病理证实。
2. 非手术诊断指标包括疼痛(痛经﹑CPP﹑性交痛)﹑不育﹑盆腔检查﹑超声波检查以及血清CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值。
七﹑临床病理特点：
1. 生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不育
2. 症状与体征及疾病的严重性不成比例
3. 病变广泛﹑形态多样
4. 极富侵润性，形成广泛、严重的粘连
5. 激素依赖性，易于复发
八﹑临床分期：目前常用的内异症分期方法是1985年Buttram 提出修订后的AFS分期标准，即rAFS分期法。这种分期主要根据腹膜﹑卵巢病变的大小及深浅，卵巢卵管粘连的范围以及粘连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭程度进行打分，共分为四期：I期(微小病变，minimal)：1～5分，II期(轻度，mild): 6-15分，III期(中度，moderate): 16-40,IV期(重度，severe): >40分。评分方法见表
rAFS评分表
1﹑腹膜病变
1﹑腹膜病变表层 深层 病灶<1cm12病灶1--3cm
24病灶>1cm4612﹑卵巢病变
左卵巢表层 深层 病灶<1cm12
病灶1--3cm216Ⅰ期()病灶>1cm420
右卵巢表层 深层 21+2+3+4Ⅱ期(轻度)病灶<1cm14病灶1--3cm216Ⅲ期(中度)病灶>1cm4203﹑子宫直肠窝封闭Ⅳ期(重度)部分4 完全 404﹑附件粘连 3
左卵巢表层 深层 病灶<1/314病灶1/3-2/328病灶>2/3416
右卵巢表层 深层 病灶<1/314病灶1/3-2/328病灶>2/3416
左输卵管表层 深层 病灶<1/314*4病灶1/3-2/328*病灶>2/3416
右输卵管表层 深层 病灶<1/314*病灶1/3-2/328*病灶>2/3416 *如果输卵管伞端完全粘连，计16分; 如果这名患者只残留一侧附件，其卵巢输卵管评分应乘2九﹑治疗
(一)治疗的目的：内异症的治疗目的应是：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛 ......
子宫内膜异位症的诊治规范 (草案)
Guideline of Diagnosis and Treatment of Endometriosis (Draft)
郎景和
一﹑定义: 子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现﹑生长﹑侵润﹑反复出血，或者引发疼痛﹑不育及结节包块等。
二﹑内异症的临床病理类型：
1. 腹膜型或腹膜子宫内膜异位症(Peritoneal Endometriosis, PEM)
2. 卵巢型或卵巢子宫内膜异位症(Ovarian Endometriosis, OEM)
3. 阴道直肠隔型或者阴道直肠子宫内膜异位症 (Recto-Vaginal Endometriosis, RVEM
4. 其他型或其他部位的子宫内膜异位症(Other Endometriosis, OtEM)：I(肠道)类，U(泌尿道)类﹑L(肺)类﹑S(瘢痕)类-A(腹壁)& P(会阴)类
* 腹膜型或腹膜子宫内膜异位症：指盆腔腹膜的各种内异症种植灶，主要包括红色病变(早期病变)；棕色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧病变)。又根据侵润的程度分为表浅型及深部侵润型，后者表现子宫直肠窝的封闭。
* 卵巢型或卵巢子宫内膜异位症(OEM): 又根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及侵润程度分成I型，II型。I型囊肿多小于3cm, 囊壁多有粘连，手术不易剥离；II型囊肿又分为ABC三种。IIA，卵巢囊壁无明显侵润但合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；IIB囊壁有侵润，手术仍较易剥离；IIC囊肿明显侵润或多房，手术不易剥离。
* 阴道直肠隔型或者阴道直肠隔内异症：病灶位于阴道直肠之间，在腹腔下阴道直肠窝无粘连或仅有轻度变形。腹腔镜对其诊断意义有限。三合诊检查更明显。
* 其他部位的内异症：
包括肠道﹑泌尿道﹑肺以及瘢痕内异症(腹壁切口及会阴切口)，以及其他少见的内异症。
三﹑内异症的发病机制
1. 尚未完全明了，以Sampson经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论。
2. 子宫内膜在宫腔外需经粘附﹑侵袭﹑血管性形成过程得以种植﹑生长﹑发生病变，在位内膜的特质起决定作用。
3. 机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞因子和酶亦起重要作用。
4. 内异症有家族聚集性。外界环境污染(如二恶英，Dioxin)有一定影响。
不同类型内异症其发病机制可能不同
1. 腹膜型内异症： 经血逆流种植。
2. 卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。
3. 阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。
4. 瘢痕内异症﹑腹膜外内异症：种植或血液淋巴转移。
5. 远处内异症：血液淋巴转移或化生。
四﹑临床表现及辅助检查方法
1. 盆腔疼痛：70%-80%不同程度的盆腔疼痛,与病变程度不完全平行
(1) 痛经 - 多为继发性
(2) 非经期疼痛 - 慢性盆腔疼痛 (CPP)
(3) 性交痛及大便困难疼痛
2. 不育： 40%～50% 的患者合并不育
3. 盆腔包块：17%～44%的患者合并盆腔包块 (巧囊)
4. 特殊部位异位症
(1) I (消化道)类 - 便血, 消化道症状
(2) U (泌尿道)类 -- 尿痛,尿血,泌尿系梗阻,肾功能障碍
(3) L (肺)类 -- 经期咯血,气胸
(4) S (瘢痕)类 --
1) 腹壁 (A)- 通常于CS后结节,疼痛
2) 会阴 (P)- 通常于侧切后结节,疼痛
五﹑检查方法
1. 盆腔检查: 双侧宫骶韧带﹑子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。可同时有子宫后位﹑活动度差,附件囊性不活动的包块
2. 血CA125检查：CA125 (目前以>35u/ml为标准值)升高更多见于重度内异症﹑ 盆腔有明显严重反应﹑盆腔深部侵润﹑合并巧囊破裂或腺肌症者
3. 影像学检查：超声波--主要对巧囊的诊断有价值，典型的巧囊的超声波影像为无回声区内有密集光点；CT及MR--对卵巢巧囊﹑盆腔外内异症的诊断以及对深部病变的估价有意义。
六﹑诊断：
1. 腹腔镜检是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，70%左右可得到病理证实。
2. 非手术诊断指标包括疼痛(痛经﹑CPP﹑性交痛)﹑不育﹑盆腔检查﹑超声波检查以及血清CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值。
七﹑临床病理特点：
1. 生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不育
2. 症状与体征及疾病的严重性不成比例
3. 病变广泛﹑形态多样
4. 极富侵润性，形成广泛、严重的粘连
5. 激素依赖性，易于复发
八﹑临床分期：目前常用的内异症分期方法是1985年Buttram 提出修订后的AFS分期标准，即rAFS分期法。这种分期主要根据腹膜﹑卵巢病变的大小及深浅，卵巢卵管粘连的范围以及粘连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭程度进行打分，共分为四期：I期(微小病变，minimal)：1～5分，II期(轻度，mild): 6-15分，III期(中度，moderate): 16-40,IV期(重度，severe): >40分。评分方法见表
rAFS评分表
1﹑腹膜病变
1﹑腹膜病变表层 深层 病灶<1cm12病灶1--3cm
24病灶>1cm4612﹑卵巢病变
左卵巢表层 深层 病灶<1cm12
病灶1--3cm216Ⅰ期()病灶>1cm420
右卵巢表层 深层 21+2+3+4Ⅱ期(轻度)病灶<1cm14病灶1--3cm216Ⅲ期(中度)病灶>1cm4203﹑子宫直肠窝封闭Ⅳ期(重度)部分4 完全 404﹑附件粘连 3
左卵巢表层 深层 病灶<1/314病灶1/3-2/328病灶>2/3416
右卵巢表层 深层 病灶<1/314病灶1/3-2/328病灶>2/3416
左输卵管表层 深层 病灶<1/314*4病灶1/3-2/328*病灶>2/3416
右输卵管表层 深层 病灶<1/314*病灶1/3-2/328*病灶>2/3416 *如果输卵管伞端完全粘连，计16分; 如果这名患者只残留一侧附件，其卵巢输卵管评分应乘2九﹑治疗
(一)治疗的目的：内异症的治疗目的应是：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛 ......
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