温故而知新，探索糖尿病诊治的循证之路——2008年ADA糖尿病诊疗指南解读.doc
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参见附件(35kb)。
温故而知新，探索糖尿病诊治的循证之路--2008年ADA糖尿病诊疗指南解读
李宏亮 卫生部中日友好医院
指南概况
与2007版相比，2008版指南内容更加丰富，总页数为43页，较前增加5页；且图表增多，内容更加清晰、更加条理化。
2008版指南包括以下几个主题：糖尿病的诊断、糖尿病前期和糖尿病的检测、儿童2型糖尿病(T2DM)的检测、妊娠期糖尿病的(GDM)诊断、预防和延缓T2DM、血糖水平的自我监测、糖化血红蛋白(HbA1c)水平、血糖目标、医学营养治疗(MNT)、糖尿病自我管理教育(DSME)、体育锻炼、心理评估和护理、低血糖、免疫、高血压和血压控制、血脂异常及治疗建议等。
此外，该指南还包括以下几点：抗血小板药物的应用，戒烟，冠心病、肾病、视网膜病变、神经系统疾病的筛查和治疗，足部护理，儿童、青少年以及老年人治疗中的特殊情况，孕前护理，医院内的糖尿病(包括血糖水平)护理，学校内的糖尿病日常护理，糖尿病社区内的护理，矫正机构内的糖尿病管理，急诊和灾害防备，低血糖和就业/执照，糖尿病护理的第三方支付，自我管理教育和支持等。
部分具体推荐内容
糖尿病的诊断和分型：首选空腹血糖(FPG)作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试验，而不推荐常规使用HbA1c。
糖尿病前期和糖尿病的检测：对无症状的糖尿病前期或糖尿病患者进行筛查时，应该从45岁的年龄段开始(B)，对于超重或肥胖(BMI≥25 kg/m2)且至少伴有一种额外危险因素的成人，筛查年龄可降低；如检测结果正常，则下次筛查的间隔时间不得超过3年(E)。FPG检测或2小时口服葡萄糖耐量试验(OGTT；75g葡萄糖负荷)都能用于检测糖尿病前期或糖尿病(B)。对于空腹血糖受损(IFG)患者，应进一步行OGTT试验，后者能更为准确地确定其患糖尿病的风险。对于已被确认的糖尿病前期患者，应进行相应的评估与治疗，必要时对其心血管危险因素进行一定干预(B)。
妊娠期糖尿病的发现和诊断：孕期内宜进行OGTT 筛查糖尿病(C)。GDM 妇女产后6～12 周重复OGTT 以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查糖尿病或糖尿病前期(E)。
预防和延缓T2DM：为了预防及延缓糖尿病的发生，建议IGT(A)或IFG(E)患者至少使体重下降5%~10%，同时每周至少进行150 min的体育锻炼，例如散步等。对于糖尿病高危人群(在IFG或IGT的基础上存在其他危险因素)、肥胖且年龄低于60岁的患者，可以考虑应用二甲双胍治疗(E)。糖尿病前期患者应每年进行监测，以观察糖尿病进展情况(E)。
糖尿病医疗
1.自我血糖监测(SMBG) 建议：多次注射胰岛素或使用胰岛素泵治疗的患者, 每天需进行SMBG 3 次或以上(A)；对胰岛素注射次数少或仅以口服药、饮食治疗的患者，SMBG有利于血糖控制达标(E)。餐后SMBG也适于并有利于餐后血糖达标(E)。应对患者进行SMBG技术培训，并定期评估其操作技术和应用结果，以判定效果(E)。对于1型糖尿病患者(尤其是伴未察觉低血糖的患者)，连续血糖监测(CGMS)可能是SMBG很好的补充手段。
2.HbA1c：已经达标(血糖控制稳定)的患者每年至少测2次HbA1c(E)；治疗方案有变化或未达标者每年测4次(E)。HbA1c有助于决定是否需要改变治疗(E)。
3.血糖目标：将HbA1c水平降至7%以下可以减少糖尿病微血管、神经病变和大血管并发症(B)，因此，非妊娠期成人的HbA1c目标值一般推荐小于7%(A)。流行病学研究也显示，将HbA1c控制在正常值(6%)到7%的范围内，患者能轻微获益。因此，在避免低血糖的前提下，HbA1c应尽可能接近正常。对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、儿童、老人及有伴发病者，HbA1c目标值可适当放松(E)。
医学营养治疗：对于糖尿病和糖尿病前期患者，最好由熟悉糖尿病MNT的注册营养师根据治疗目标和需要提供个体化指导(B)。医保或其他第三方支付者的项目也应包括营养方面的费用(E)。所有超重和肥胖胰岛素抵抗者均存在糖尿病发生风险，故均应减重(A)。低碳水化合物、低脂肪摄入可能是短期内减重的有效方式(A)，体力活动与行为改变是减重的重要内容并最有助于保持减重(B)。对T2DM的初级预防应强调生活方式改变及减少热量和膳食脂肪摄入，目标应包括适度减肥(7%)、规律的体育锻炼(150 min/周)(A)、14 g/1000 kcal的膳食纤维摄入、占总谷类摄入一半的全麦膳食(B)。饱和脂肪摄入应低于总热量的7%(A)，尽量少用反式脂肪(E)。食品交换份或经验估算监测碳水化合物量仍是血糖控制达标的关键(A)。用血糖指数和血糖负荷比单考虑碳水化物总量更有助于血糖控制(B)。在FDA规定范围内的甜酒和无营养甜味剂每日摄入量是安全的(A)。成年糖尿病患者酒精摄入应限量(女性每天≤1杯，男性≤2杯)(E)。因为缺乏有效、长期的安全性证据，不主张常规补充抗氧化剂维生素E、C 和胡萝卜素(A)。对于给糖尿病或肥胖者补充铬，因尚无证据故不推荐(E)。
糖尿病自我治疗教育(DSME)建议：糖尿病诊断确定后必须按国家标准接受DSME(B)。DSME 需由具备专业培训和继续教育资格的保健人员提供(E)。DSME必须包括心理课，因为情绪会严重地影响糖尿病预后(C)。DSME费用应列入医疗费中(第三方支出)(E)。
体力活动建议：糖尿病患者每周应进行150 min以上的有氧运动(达最大心率的50%~70%(A)。如存在一定禁忌证，则每周至少进行3次抵抗性训练(A)。
心理测试与护理建议：糖尿病治疗应包括心理学与社会状态测试部分(E)。心理筛查不仅限于对疾病的态度，还应包括对治疗和预后的期望、情感/ 情绪状态、一般的及糖尿病相关生活质量、生活来源(经济上、社会和情感方面) 以及精神病史(E)。筛查内容涉及抑郁、焦虑、偏食之类的心理问题，对医疗方案依赖差时还需检查认知功能(E)。
低血糖建议：治疗低血糖首选葡萄糖(15～20 g)，也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物，须在15 min内见效，但这只是暂时纠正。15 min后应再测血糖了解是否需要补充治疗(E)。所有严重低血糖患者均应给予胰升糖素，且不要求必须由专业人员给予(E)。出现无知觉的低血糖或严重低血糖事件后，应提高血糖控制的目标值，避免之后继续发生低血糖(B)。
免疫接种建议：所有年龄≥6个月的糖尿病患者每年均应接种流感疫苗(C)；成年糖尿病患者一生至少接种一次肺炎球菌疫苗；对于年龄<65岁的患者，如疫苗接种时间超过5年，需再接种一次，再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及器官移植后免疫损害者(C)。
预防和管理糖尿病并发症
1.高血压和血压控制：①筛查和诊断：糖尿病患者每次就诊均应测量血压。对于收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg的患者，应在另一天确认血压是否升高(C)。若重复测定收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg，即可诊断高血压。②目标血压：糖尿病患者收缩压应<130 mm Hg(C) ......
温故而知新，探索糖尿病诊治的循证之路--2008年ADA糖尿病诊疗指南解读
李宏亮 卫生部中日友好医院
指南概况
与2007版相比，2008版指南内容更加丰富，总页数为43页，较前增加5页；且图表增多，内容更加清晰、更加条理化。
2008版指南包括以下几个主题：糖尿病的诊断、糖尿病前期和糖尿病的检测、儿童2型糖尿病(T2DM)的检测、妊娠期糖尿病的(GDM)诊断、预防和延缓T2DM、血糖水平的自我监测、糖化血红蛋白(HbA1c)水平、血糖目标、医学营养治疗(MNT)、糖尿病自我管理教育(DSME)、体育锻炼、心理评估和护理、低血糖、免疫、高血压和血压控制、血脂异常及治疗建议等。
此外，该指南还包括以下几点：抗血小板药物的应用，戒烟，冠心病、肾病、视网膜病变、神经系统疾病的筛查和治疗，足部护理，儿童、青少年以及老年人治疗中的特殊情况，孕前护理，医院内的糖尿病(包括血糖水平)护理，学校内的糖尿病日常护理，糖尿病社区内的护理，矫正机构内的糖尿病管理，急诊和灾害防备，低血糖和就业/执照，糖尿病护理的第三方支付，自我管理教育和支持等。
部分具体推荐内容
糖尿病的诊断和分型：首选空腹血糖(FPG)作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试验，而不推荐常规使用HbA1c。
糖尿病前期和糖尿病的检测：对无症状的糖尿病前期或糖尿病患者进行筛查时，应该从45岁的年龄段开始(B)，对于超重或肥胖(BMI≥25 kg/m2)且至少伴有一种额外危险因素的成人，筛查年龄可降低；如检测结果正常，则下次筛查的间隔时间不得超过3年(E)。FPG检测或2小时口服葡萄糖耐量试验(OGTT；75g葡萄糖负荷)都能用于检测糖尿病前期或糖尿病(B)。对于空腹血糖受损(IFG)患者，应进一步行OGTT试验，后者能更为准确地确定其患糖尿病的风险。对于已被确认的糖尿病前期患者，应进行相应的评估与治疗，必要时对其心血管危险因素进行一定干预(B)。
妊娠期糖尿病的发现和诊断：孕期内宜进行OGTT 筛查糖尿病(C)。GDM 妇女产后6～12 周重复OGTT 以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查糖尿病或糖尿病前期(E)。
预防和延缓T2DM：为了预防及延缓糖尿病的发生，建议IGT(A)或IFG(E)患者至少使体重下降5%~10%，同时每周至少进行150 min的体育锻炼，例如散步等。对于糖尿病高危人群(在IFG或IGT的基础上存在其他危险因素)、肥胖且年龄低于60岁的患者，可以考虑应用二甲双胍治疗(E)。糖尿病前期患者应每年进行监测，以观察糖尿病进展情况(E)。
糖尿病医疗
1.自我血糖监测(SMBG) 建议：多次注射胰岛素或使用胰岛素泵治疗的患者, 每天需进行SMBG 3 次或以上(A)；对胰岛素注射次数少或仅以口服药、饮食治疗的患者，SMBG有利于血糖控制达标(E)。餐后SMBG也适于并有利于餐后血糖达标(E)。应对患者进行SMBG技术培训，并定期评估其操作技术和应用结果，以判定效果(E)。对于1型糖尿病患者(尤其是伴未察觉低血糖的患者)，连续血糖监测(CGMS)可能是SMBG很好的补充手段。
2.HbA1c：已经达标(血糖控制稳定)的患者每年至少测2次HbA1c(E)；治疗方案有变化或未达标者每年测4次(E)。HbA1c有助于决定是否需要改变治疗(E)。
3.血糖目标：将HbA1c水平降至7%以下可以减少糖尿病微血管、神经病变和大血管并发症(B)，因此，非妊娠期成人的HbA1c目标值一般推荐小于7%(A)。流行病学研究也显示，将HbA1c控制在正常值(6%)到7%的范围内，患者能轻微获益。因此，在避免低血糖的前提下，HbA1c应尽可能接近正常。对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、儿童、老人及有伴发病者，HbA1c目标值可适当放松(E)。
医学营养治疗：对于糖尿病和糖尿病前期患者，最好由熟悉糖尿病MNT的注册营养师根据治疗目标和需要提供个体化指导(B)。医保或其他第三方支付者的项目也应包括营养方面的费用(E)。所有超重和肥胖胰岛素抵抗者均存在糖尿病发生风险，故均应减重(A)。低碳水化合物、低脂肪摄入可能是短期内减重的有效方式(A)，体力活动与行为改变是减重的重要内容并最有助于保持减重(B)。对T2DM的初级预防应强调生活方式改变及减少热量和膳食脂肪摄入，目标应包括适度减肥(7%)、规律的体育锻炼(150 min/周)(A)、14 g/1000 kcal的膳食纤维摄入、占总谷类摄入一半的全麦膳食(B)。饱和脂肪摄入应低于总热量的7%(A)，尽量少用反式脂肪(E)。食品交换份或经验估算监测碳水化合物量仍是血糖控制达标的关键(A)。用血糖指数和血糖负荷比单考虑碳水化物总量更有助于血糖控制(B)。在FDA规定范围内的甜酒和无营养甜味剂每日摄入量是安全的(A)。成年糖尿病患者酒精摄入应限量(女性每天≤1杯，男性≤2杯)(E)。因为缺乏有效、长期的安全性证据，不主张常规补充抗氧化剂维生素E、C 和胡萝卜素(A)。对于给糖尿病或肥胖者补充铬，因尚无证据故不推荐(E)。
糖尿病自我治疗教育(DSME)建议：糖尿病诊断确定后必须按国家标准接受DSME(B)。DSME 需由具备专业培训和继续教育资格的保健人员提供(E)。DSME必须包括心理课，因为情绪会严重地影响糖尿病预后(C)。DSME费用应列入医疗费中(第三方支出)(E)。
体力活动建议：糖尿病患者每周应进行150 min以上的有氧运动(达最大心率的50%~70%(A)。如存在一定禁忌证，则每周至少进行3次抵抗性训练(A)。
心理测试与护理建议：糖尿病治疗应包括心理学与社会状态测试部分(E)。心理筛查不仅限于对疾病的态度，还应包括对治疗和预后的期望、情感/ 情绪状态、一般的及糖尿病相关生活质量、生活来源(经济上、社会和情感方面) 以及精神病史(E)。筛查内容涉及抑郁、焦虑、偏食之类的心理问题，对医疗方案依赖差时还需检查认知功能(E)。
低血糖建议：治疗低血糖首选葡萄糖(15～20 g)，也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物，须在15 min内见效，但这只是暂时纠正。15 min后应再测血糖了解是否需要补充治疗(E)。所有严重低血糖患者均应给予胰升糖素，且不要求必须由专业人员给予(E)。出现无知觉的低血糖或严重低血糖事件后，应提高血糖控制的目标值，避免之后继续发生低血糖(B)。
免疫接种建议：所有年龄≥6个月的糖尿病患者每年均应接种流感疫苗(C)；成年糖尿病患者一生至少接种一次肺炎球菌疫苗；对于年龄<65岁的患者，如疫苗接种时间超过5年，需再接种一次，再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及器官移植后免疫损害者(C)。
预防和管理糖尿病并发症
1.高血压和血压控制：①筛查和诊断：糖尿病患者每次就诊均应测量血压。对于收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg的患者，应在另一天确认血压是否升高(C)。若重复测定收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg，即可诊断高血压。②目标血压：糖尿病患者收缩压应<130 mm Hg(C) ......
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