内科疾病.doc
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参见附件(382kb)。
呼吸系统
COPD慢性支气管炎一 临床表现：症状：1 咳嗽：晨间较重，白天较轻，睡前有阵咳或排痰2 咳痰：清晨排痰较多，白色粘液或奖掖泡沫性3 喘息或气促体征:急性发作期可有散在的干湿罗音，在背部及肺底部；喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长分型：单纯型、喘息型分期：a 急性发作期：一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现或咳、痰、喘等任何一项加剧b 慢性迁延期：迁延一个月以上c 临床缓解期：症状基本消失，保持两个月以上者二 实验室检查：1、X线：纹理增粗、紊乱、呈网状或条索状、斑点状阴影，下肺野较明显2、呼吸功能：有小气道阻赛时：最大呼气流量-容量曲线在50%与25%肺容量时，流量 明显降低气道狭窄或有阻赛时：第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少，最大通气量减少三 诊断：咳嗽咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，排除其它心、肺疾患时，可作出诊断。每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据亦可诊断。阻塞性肺气肿一 临床表现：症状：在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难体征：捅状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失：叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长；二 实验室检查：1、X线：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加2、呼吸功能检查：FEV1/FVC%<60% , 最大通气量低于预计值的80%，残气量占肺总量的百分比增加三 并发症：1、自发性气胸2、肺部急性感染3、慢性肺心病四 诊断：1气肿型：隐袭起病，病程漫长，常发生过度通气，呈喘息外貌2支气管炎型：易反复发生呼吸道感染导致呼吸衰竭和右心衰竭3混合型：慢性肺源性心脏病一 病因：1支气管、肺疾病2胸廓运动障碍性疾病3肺血管疾病二 发病机理：1肺动脉高压的形成：1)肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛2)解剖学因素：肺小动脉血管炎甚至完全闭塞，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，毛细血管网毁损，肺血管收缩与肺血管的重构3)血容量增多和血液粘稠度增加：继发性红细胞增多，血液粘稠度增加，缺氧使醛固酮增加、肾小动脉收缩，导致钠水储留，血容量增多2 心脏病变和心衰3.其它重要器官的损害
三 临床表现：
1.
肺心功能代偿期：
慢阻肺的表现。
肺气肿征，呼吸音减弱，心浊音界不易叩出，心音遥远，P2亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音，尖突下心脏搏动
颈静脉充盈
肝上界及下缘明显下移
2.
肺心功能失代偿期：
呼衰
心衰
四 实验室检查：
1.
X线：右下肺动脉干扩张，横径>＝15mm，横径与气管横径之比>＝1.07；肺动脉段明显突出或其高度>=3mm；右心室肥大征
2.
心电图：电轴右偏，重度顺时针向转位，RV1+SV5>=1.05mv，肺性p波，RBBB,低电压图形
五 并发症：
1.
肺性脑病
2.
酸碱失衡及电解质紊乱
3.
心律失常
4.
休克
5.
消化道出血
6.
DIC
六 治疗：
(一)急性加重期：
7.
控制感染
8.
通畅呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留
9.
控制心衰：
(1)
利尿剂：作用轻，剂量小
(2)
正性肌力药：剂量小，作用快，排泄快
应用指征：a 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心衰患者
b 以右心衰为主要表现而无明显感染的患者
c 出现急性左心衰
(3)
血管扩张剂的应用
4.控制心律失常
(二)缓解期
(三)营养疗法
支气管哮喘
一 临床表现：
症状:
发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀
体征：
胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长；严重哮喘患者出现：心率增快、奇脉、胸腹反常运动。
二 实验室检查
1.
呼吸功能检查：有关呼气流速的全部指标均显著下降，残气量增加，功能残气量和肺总量增加。
2.
血气分析：
3.
X线：发作时两肺透亮度增加，缓解期多无明显异常，并发感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影
三 诊断：
1.
反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。
2.
发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气象延长
3.
上述症状可经治疗或自行缓解
4.
症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：
a 支气管激发实验或运动实验阳性
b 支气管舒张实验阳性
c 呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率>=20%
缓解期：症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上
四 鉴别诊断：
1 心源性哮喘
2 喘息性慢支
3 支气管肺癌
4 变态反应性肺浸润
五 治疗：
(一) 脱离变应原
(二) 药物治疗：
1 支气管舒张药
(1)
B2肾上腺素受体激动剂
(2)
茶碱类：日注射量不超过1.0g
(3)
抗胆碱药
2 抗炎药:
(1)
糖皮质激素
(2)
色苷酸钠
3 其它药：
酮替酚，白三烯调节剂
(三)急性发作期的治疗：
1 轻度：吸入短效B2受体激动剂
效果不佳时加用口服B2受体激动剂控释片
夜间哮喘可以吸入长效B2受体激动剂或口服
2 中度：规则吸入B2受体激动剂或口服长效B2受体激动剂
氨茶碱静滴
仍不能缓解，加用抗胆碱气雾剂吸入，加用口服白三烯拮抗剂，同时加大糖皮质激素用量
3 重度：持续雾化吸入B2受体激动剂、抗胆碱药，静滴氨茶碱、糖皮质激素，口服白三烯拮抗剂，维持水电平衡，氧疗，机械通气，预防下呼吸道感染
(四)非急性发作期的治疗：
支气管扩张
一 临床表现：
有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史，后常有反复发作的下呼吸道感染
慢性咳嗽伴大量脓痰，痰量与体位改变有关，痰液可分层
反复咯血
全身中毒症状
二 实验室检查：
1 ......
呼吸系统
COPD慢性支气管炎一 临床表现：症状：1 咳嗽：晨间较重，白天较轻，睡前有阵咳或排痰2 咳痰：清晨排痰较多，白色粘液或奖掖泡沫性3 喘息或气促体征:急性发作期可有散在的干湿罗音，在背部及肺底部；喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长分型：单纯型、喘息型分期：a 急性发作期：一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现或咳、痰、喘等任何一项加剧b 慢性迁延期：迁延一个月以上c 临床缓解期：症状基本消失，保持两个月以上者二 实验室检查：1、X线：纹理增粗、紊乱、呈网状或条索状、斑点状阴影，下肺野较明显2、呼吸功能：有小气道阻赛时：最大呼气流量-容量曲线在50%与25%肺容量时，流量 明显降低气道狭窄或有阻赛时：第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少，最大通气量减少三 诊断：咳嗽咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，排除其它心、肺疾患时，可作出诊断。每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据亦可诊断。阻塞性肺气肿一 临床表现：症状：在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难体征：捅状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失：叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长；二 实验室检查：1、X线：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加2、呼吸功能检查：FEV1/FVC%<60% , 最大通气量低于预计值的80%，残气量占肺总量的百分比增加三 并发症：1、自发性气胸2、肺部急性感染3、慢性肺心病四 诊断：1气肿型：隐袭起病，病程漫长，常发生过度通气，呈喘息外貌2支气管炎型：易反复发生呼吸道感染导致呼吸衰竭和右心衰竭3混合型：慢性肺源性心脏病一 病因：1支气管、肺疾病2胸廓运动障碍性疾病3肺血管疾病二 发病机理：1肺动脉高压的形成：1)肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛2)解剖学因素：肺小动脉血管炎甚至完全闭塞，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，毛细血管网毁损，肺血管收缩与肺血管的重构3)血容量增多和血液粘稠度增加：继发性红细胞增多，血液粘稠度增加，缺氧使醛固酮增加、肾小动脉收缩，导致钠水储留，血容量增多2 心脏病变和心衰3.其它重要器官的损害
三 临床表现：
1.
肺心功能代偿期：
慢阻肺的表现。
肺气肿征，呼吸音减弱，心浊音界不易叩出，心音遥远，P2亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音，尖突下心脏搏动
颈静脉充盈
肝上界及下缘明显下移
2.
肺心功能失代偿期：
呼衰
心衰
四 实验室检查：
1.
X线：右下肺动脉干扩张，横径>＝15mm，横径与气管横径之比>＝1.07；肺动脉段明显突出或其高度>=3mm；右心室肥大征
2.
心电图：电轴右偏，重度顺时针向转位，RV1+SV5>=1.05mv，肺性p波，RBBB,低电压图形
五 并发症：
1.
肺性脑病
2.
酸碱失衡及电解质紊乱
3.
心律失常
4.
休克
5.
消化道出血
6.
DIC
六 治疗：
(一)急性加重期：
7.
控制感染
8.
通畅呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留
9.
控制心衰：
(1)
利尿剂：作用轻，剂量小
(2)
正性肌力药：剂量小，作用快，排泄快
应用指征：a 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心衰患者
b 以右心衰为主要表现而无明显感染的患者
c 出现急性左心衰
(3)
血管扩张剂的应用
4.控制心律失常
(二)缓解期
(三)营养疗法
支气管哮喘
一 临床表现：
症状:
发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀
体征：
胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长；严重哮喘患者出现：心率增快、奇脉、胸腹反常运动。
二 实验室检查
1.
呼吸功能检查：有关呼气流速的全部指标均显著下降，残气量增加，功能残气量和肺总量增加。
2.
血气分析：
3.
X线：发作时两肺透亮度增加，缓解期多无明显异常，并发感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影
三 诊断：
1.
反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。
2.
发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气象延长
3.
上述症状可经治疗或自行缓解
4.
症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：
a 支气管激发实验或运动实验阳性
b 支气管舒张实验阳性
c 呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率>=20%
缓解期：症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上
四 鉴别诊断：
1 心源性哮喘
2 喘息性慢支
3 支气管肺癌
4 变态反应性肺浸润
五 治疗：
(一) 脱离变应原
(二) 药物治疗：
1 支气管舒张药
(1)
B2肾上腺素受体激动剂
(2)
茶碱类：日注射量不超过1.0g
(3)
抗胆碱药
2 抗炎药:
(1)
糖皮质激素
(2)
色苷酸钠
3 其它药：
酮替酚，白三烯调节剂
(三)急性发作期的治疗：
1 轻度：吸入短效B2受体激动剂
效果不佳时加用口服B2受体激动剂控释片
夜间哮喘可以吸入长效B2受体激动剂或口服
2 中度：规则吸入B2受体激动剂或口服长效B2受体激动剂
氨茶碱静滴
仍不能缓解，加用抗胆碱气雾剂吸入，加用口服白三烯拮抗剂，同时加大糖皮质激素用量
3 重度：持续雾化吸入B2受体激动剂、抗胆碱药，静滴氨茶碱、糖皮质激素，口服白三烯拮抗剂，维持水电平衡，氧疗，机械通气，预防下呼吸道感染
(四)非急性发作期的治疗：
支气管扩张
一 临床表现：
有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史，后常有反复发作的下呼吸道感染
慢性咳嗽伴大量脓痰，痰量与体位改变有关，痰液可分层
反复咯血
全身中毒症状
二 实验室检查：
1 ......
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