第23章_皮肤附属器疾病.doc
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参见附件(101kb)。
第23章_皮肤附属器疾病
第一节 痤疮
痤疮(acne)是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于皮脂溢出部位，可表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等皮损。
【病因和发病机制】 痤疮发病原因比较复杂，主要与雄激素、皮脂分泌增多、毛囊皮脂腺导管异常角化、痤疮丙酸杆菌增殖及遗传等因素有关。皮脂腺主要受雄激素调控，青春发育期后雄激素使皮脂腺增大，皮脂分泌活动增加。皮脂为毛囊内正常寄生菌如痤疮丙酸杆菌、卵圆形马拉色菌、表皮葡萄球菌等的生长提供物质基础。痤疮丙酸杆菌可水解皮脂中甘油三酯产生游离脂肪酸，并可产生一些低分子多肽。游离脂肪酸可刺激毛囊壁引起炎症，同时可刺激毛囊皮脂腺导管上皮增生及角化过度，使皮脂分泌受阻、排泄不畅淤积而产生粉刺。游离脂肪酸和这些低分子多肽可趋化中性粒细胞等炎症细胞，后者产生的水解酶可使毛囊壁损伤甚至破裂，毛囊内容物溢入真皮进一步加重炎症反应，出现从炎性丘疹到囊肿的一系列皮损变化。
部分患者的发生还与遗传、免疫、使用化妆品、饮食刺激和内分泌紊乱等因素有关，表现在痤疮的家族性聚集、暴发性痤疮或与月经周期相关的痤疮发作等。
【临床表现】 多累及15～30岁青年男女。好发于面颊、额部，其次是胸部、背部及肩部等皮脂溢出部位。皮损初起为与毛囊一致的圆锥形丘疹，包括皮脂淤积于皮脂腺开口处形成白头粉刺或黑头粉刺，白头粉刺(闭合性粉刺)中可挑挤出白色豆渣样物质；而黑头粉刺(开放性粉刺)内含脂栓，由皮脂氧化所致；病情稍重时形成炎性丘疹，顶端可有小脓疱；炎症继续发展，可形成大小不等的暗红色结节或囊肿，后者挤压时有波动感，经久不愈可形成脓肿，破溃后常形成窦道和瘢痕。皮损多对称性分布，常伴有皮脂溢出，以其中一、二种皮损为主(图23-1)。一般无自觉症状，炎症明显时可有疼痛。痤疮的病程慢性，时轻时重，多数至青春期后逐渐缓解，少数患者至中年期方愈，可遗留色素沉着、肥厚性或萎缩性瘢痕。
图23-1 临床上根据病情的严重程度，采用Pillsbury分类法将痤疮分为Ⅰ～Ⅳ度(表23-1)：
表23-1 痤疮的严重程度分类严重程度临床表现特点Ⅰ度(轻度)散发至多发的黑头粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹Ⅱ度(中等度)Ⅰ度+炎症性皮损数目增加，出现浅在性脓疱，但局限于颜面Ⅲ度(重度)Ⅱ度+深在性脓疱，分布于颜面、颈部和胸背部Ⅳ度(重度～集簇性)Ⅲ度+结节、囊肿，伴瘢痕形成，发生于上半身
除寻常性痤疮外尚有许多特殊类型的痤疮。聚合性痤疮(acne conglobata)多累及男性青年，表现为严重的结节、囊肿、窦道及瘢痕；暴发性痤疮(acne fulminant)表现为患轻度痤疮数月或数年后，病情突然加重并出现发热、关节痛、贫血等全身症状；此外还有药物性痤疮(medication acne)、婴儿痤疮(infantile acne)、月经前痤疮(premenstrual acne)等。用于皮肤的清洁剂、化妆品中的某些成分(如皂类、脂肪酸盐等)也可能导致皮脂腺导管内径狭窄、开口处机械性堵塞或毛囊口炎症，从而发生化妆品痤疮。
【诊断和鉴别诊断】 根据发病年龄，结合典型临床表现一般不难诊断。
本病应与酒渣鼻、颜面播散性粟粒性狼疮等进行鉴别。颜面播散性粟粒性狼疮好发于成年人，皮损主要为半球形丘疹或小结节，呈暗红色，玻片按压时可显出果酱色小点，对称分布，皮损在下眼睑往往融合成堤状。
【治疗】 治疗原则为去脂、溶解角质、杀菌、消炎及调节激素水平。
1.一般处理 应用温水洗脸，不使用油膏类化妆品；忌用手挤压搔抓粉刺；避免辛辣刺激食物，控制脂肪和糖类食品，多吃新鲜蔬菜、水果和富含维生素的食物；此外劳逸适度、纠正便秘、禁用溴、碘类药物等也十分重要。
2.外用药物治疗 轻者仅以外用药治疗即可。
(1)维A酸类：应从低浓度开始，常用0.05%～0.1%维A酸霜或凝胶，用药5～12天后可出现轻度刺激反应(如局部潮红、脱屑、绷紧或烧灼感)，但可逐渐消失。
(2)过氧化苯甲酰：具有杀灭痤疮丙酸杆菌及溶解粉刺等作用，可配制成2.5%、5%和10%等浓度的洗剂、乳剂或凝胶，使用时也应从低浓度开始。5%过氧化苯甲酰中加入3%红霉素制成凝胶可提高疗效。
(3)抗生素：氯洁霉素、红霉素或氯霉素可配制成1%～2%酒精制剂，疗效较好。
(4)其他：2.5%硫化硒洗剂、5%硫磺洗剂和1%～2%水杨酸酊等具有抑制真菌、寄生虫和细菌以及降低皮肤游离脂肪酸含量的作用。
3.内用药物治疗
(1)抗生素：四环素能使皮脂中游离脂肪酸浓度下降，并抑制痤疮丙酸杆菌和中性粒细胞趋化。成人剂量为0.5～1.0g/d，有效后可减量连服，此外米诺环素、红霉素等也可应用。
(2)维A酸类：维胺脂口服可减少皮脂分泌、控制异常角化和黑头粉刺形成，对中重度以上痤疮效果好。
(3)其他：抗雄激素药物(如螺内酯、甲氰米胍等)一般不作为常规用药，主要用于严重患者；糖皮质激素适用于严重的结节囊肿性痤疮、聚合性痤疮的炎症期和暴发性痤疮，可用小剂量泼尼松口服，囊肿及增生性瘢痕可用曲安西龙混悬液或泼尼松龙混悬液皮损内注射。
4.其他治疗 可用特制粉刺挤压器将开放性粉刺内容物挤出。清洁痤疮皮损后用药物按摩或喷雾，结合石膏和中药倒模，可达到治疗目的。联用蓝(415nm)-红光(660nm)照射，可通过光动力学抑制痤疮丙酸杆菌及减轻炎症反应，萎缩性瘢痕可行铒激光或超脉冲二氧化碳激光磨削术。
第二节 脂溢性皮炎
脂溢性皮炎(seborrheic dermatitis)又称脂溢性湿疹，系发生于头面及胸背等皮脂溢出较多部位的一种慢性炎症性皮肤病。
【病因和发病机制】 尚未清楚。目前研究发现在遗传性皮脂溢出体质基础上继发卵圆形马拉色菌、痤疮棒状杆菌等病原生物的感染可引起皮脂成分改变(主要是游离脂肪酸增多)及感染性变态反应，导致皮肤的炎症反应。精神、饮食、B族维生素缺乏、嗜酒等因素均可不同程度地影响本病的发生和发展。
【临床表现】 好发于皮脂溢出部位，以头、面、胸及背部等处多见。皮损初起为毛囊性丘疹，渐扩大融合成暗红或黄红色斑，被覆油腻鳞屑或痂皮，可出现渗出、结痂和糜烂并呈湿疹样表现。伴有不同程度的瘙痒。严重者皮损泛发全身，皮肤呈弥漫性潮红和显著脱屑，称为脂溢性红皮病。本病慢性经过，可反复发作。
头皮损害主要有两种类型：①鳞屑型：常呈红斑或红色毛囊丘疹并有小片糠秕状脱屑，头发干燥、细软、稀疏或脱落；②结痂型：多见于肥胖者，头皮厚积片状、粘着油腻性黄色或棕色痂，痂下炎症明显，间有糜烂渗出，可累及多个皮脂溢出区。
颜面受累时常与痤疮伴发；耳部受累者可累及耳后皱襞、耳廓和外耳道，常伴有耳后皱襞处裂隙；躯干部皮损多为淡红色圆形、椭圆形斑片，境界清楚，毗邻者倾向融合形成环形、多环形或地图状等，表面覆有油腻性细碎鳞屑，有时表面可有轻度渗出；累及皱襞部(如乳房下、腋窝、外生殖器、大腿内侧、腹股沟等)者多累及肥胖中年人，皮损类似体癣 ......
第23章_皮肤附属器疾病
第一节 痤疮
痤疮(acne)是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于皮脂溢出部位，可表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等皮损。
【病因和发病机制】 痤疮发病原因比较复杂，主要与雄激素、皮脂分泌增多、毛囊皮脂腺导管异常角化、痤疮丙酸杆菌增殖及遗传等因素有关。皮脂腺主要受雄激素调控，青春发育期后雄激素使皮脂腺增大，皮脂分泌活动增加。皮脂为毛囊内正常寄生菌如痤疮丙酸杆菌、卵圆形马拉色菌、表皮葡萄球菌等的生长提供物质基础。痤疮丙酸杆菌可水解皮脂中甘油三酯产生游离脂肪酸，并可产生一些低分子多肽。游离脂肪酸可刺激毛囊壁引起炎症，同时可刺激毛囊皮脂腺导管上皮增生及角化过度，使皮脂分泌受阻、排泄不畅淤积而产生粉刺。游离脂肪酸和这些低分子多肽可趋化中性粒细胞等炎症细胞，后者产生的水解酶可使毛囊壁损伤甚至破裂，毛囊内容物溢入真皮进一步加重炎症反应，出现从炎性丘疹到囊肿的一系列皮损变化。
部分患者的发生还与遗传、免疫、使用化妆品、饮食刺激和内分泌紊乱等因素有关，表现在痤疮的家族性聚集、暴发性痤疮或与月经周期相关的痤疮发作等。
【临床表现】 多累及15～30岁青年男女。好发于面颊、额部，其次是胸部、背部及肩部等皮脂溢出部位。皮损初起为与毛囊一致的圆锥形丘疹，包括皮脂淤积于皮脂腺开口处形成白头粉刺或黑头粉刺，白头粉刺(闭合性粉刺)中可挑挤出白色豆渣样物质；而黑头粉刺(开放性粉刺)内含脂栓，由皮脂氧化所致；病情稍重时形成炎性丘疹，顶端可有小脓疱；炎症继续发展，可形成大小不等的暗红色结节或囊肿，后者挤压时有波动感，经久不愈可形成脓肿，破溃后常形成窦道和瘢痕。皮损多对称性分布，常伴有皮脂溢出，以其中一、二种皮损为主(图23-1)。一般无自觉症状，炎症明显时可有疼痛。痤疮的病程慢性，时轻时重，多数至青春期后逐渐缓解，少数患者至中年期方愈，可遗留色素沉着、肥厚性或萎缩性瘢痕。
图23-1 临床上根据病情的严重程度，采用Pillsbury分类法将痤疮分为Ⅰ～Ⅳ度(表23-1)：
表23-1 痤疮的严重程度分类严重程度临床表现特点Ⅰ度(轻度)散发至多发的黑头粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹Ⅱ度(中等度)Ⅰ度+炎症性皮损数目增加，出现浅在性脓疱，但局限于颜面Ⅲ度(重度)Ⅱ度+深在性脓疱，分布于颜面、颈部和胸背部Ⅳ度(重度～集簇性)Ⅲ度+结节、囊肿，伴瘢痕形成，发生于上半身
除寻常性痤疮外尚有许多特殊类型的痤疮。聚合性痤疮(acne conglobata)多累及男性青年，表现为严重的结节、囊肿、窦道及瘢痕；暴发性痤疮(acne fulminant)表现为患轻度痤疮数月或数年后，病情突然加重并出现发热、关节痛、贫血等全身症状；此外还有药物性痤疮(medication acne)、婴儿痤疮(infantile acne)、月经前痤疮(premenstrual acne)等。用于皮肤的清洁剂、化妆品中的某些成分(如皂类、脂肪酸盐等)也可能导致皮脂腺导管内径狭窄、开口处机械性堵塞或毛囊口炎症，从而发生化妆品痤疮。
【诊断和鉴别诊断】 根据发病年龄，结合典型临床表现一般不难诊断。
本病应与酒渣鼻、颜面播散性粟粒性狼疮等进行鉴别。颜面播散性粟粒性狼疮好发于成年人，皮损主要为半球形丘疹或小结节，呈暗红色，玻片按压时可显出果酱色小点，对称分布，皮损在下眼睑往往融合成堤状。
【治疗】 治疗原则为去脂、溶解角质、杀菌、消炎及调节激素水平。
1.一般处理 应用温水洗脸，不使用油膏类化妆品；忌用手挤压搔抓粉刺；避免辛辣刺激食物，控制脂肪和糖类食品，多吃新鲜蔬菜、水果和富含维生素的食物；此外劳逸适度、纠正便秘、禁用溴、碘类药物等也十分重要。
2.外用药物治疗 轻者仅以外用药治疗即可。
(1)维A酸类：应从低浓度开始，常用0.05%～0.1%维A酸霜或凝胶，用药5～12天后可出现轻度刺激反应(如局部潮红、脱屑、绷紧或烧灼感)，但可逐渐消失。
(2)过氧化苯甲酰：具有杀灭痤疮丙酸杆菌及溶解粉刺等作用，可配制成2.5%、5%和10%等浓度的洗剂、乳剂或凝胶，使用时也应从低浓度开始。5%过氧化苯甲酰中加入3%红霉素制成凝胶可提高疗效。
(3)抗生素：氯洁霉素、红霉素或氯霉素可配制成1%～2%酒精制剂，疗效较好。
(4)其他：2.5%硫化硒洗剂、5%硫磺洗剂和1%～2%水杨酸酊等具有抑制真菌、寄生虫和细菌以及降低皮肤游离脂肪酸含量的作用。
3.内用药物治疗
(1)抗生素：四环素能使皮脂中游离脂肪酸浓度下降，并抑制痤疮丙酸杆菌和中性粒细胞趋化。成人剂量为0.5～1.0g/d，有效后可减量连服，此外米诺环素、红霉素等也可应用。
(2)维A酸类：维胺脂口服可减少皮脂分泌、控制异常角化和黑头粉刺形成，对中重度以上痤疮效果好。
(3)其他：抗雄激素药物(如螺内酯、甲氰米胍等)一般不作为常规用药，主要用于严重患者；糖皮质激素适用于严重的结节囊肿性痤疮、聚合性痤疮的炎症期和暴发性痤疮，可用小剂量泼尼松口服，囊肿及增生性瘢痕可用曲安西龙混悬液或泼尼松龙混悬液皮损内注射。
4.其他治疗 可用特制粉刺挤压器将开放性粉刺内容物挤出。清洁痤疮皮损后用药物按摩或喷雾，结合石膏和中药倒模，可达到治疗目的。联用蓝(415nm)-红光(660nm)照射，可通过光动力学抑制痤疮丙酸杆菌及减轻炎症反应，萎缩性瘢痕可行铒激光或超脉冲二氧化碳激光磨削术。
第二节 脂溢性皮炎
脂溢性皮炎(seborrheic dermatitis)又称脂溢性湿疹，系发生于头面及胸背等皮脂溢出较多部位的一种慢性炎症性皮肤病。
【病因和发病机制】 尚未清楚。目前研究发现在遗传性皮脂溢出体质基础上继发卵圆形马拉色菌、痤疮棒状杆菌等病原生物的感染可引起皮脂成分改变(主要是游离脂肪酸增多)及感染性变态反应，导致皮肤的炎症反应。精神、饮食、B族维生素缺乏、嗜酒等因素均可不同程度地影响本病的发生和发展。
【临床表现】 好发于皮脂溢出部位，以头、面、胸及背部等处多见。皮损初起为毛囊性丘疹，渐扩大融合成暗红或黄红色斑，被覆油腻鳞屑或痂皮，可出现渗出、结痂和糜烂并呈湿疹样表现。伴有不同程度的瘙痒。严重者皮损泛发全身，皮肤呈弥漫性潮红和显著脱屑，称为脂溢性红皮病。本病慢性经过，可反复发作。
头皮损害主要有两种类型：①鳞屑型：常呈红斑或红色毛囊丘疹并有小片糠秕状脱屑，头发干燥、细软、稀疏或脱落；②结痂型：多见于肥胖者，头皮厚积片状、粘着油腻性黄色或棕色痂，痂下炎症明显，间有糜烂渗出，可累及多个皮脂溢出区。
颜面受累时常与痤疮伴发；耳部受累者可累及耳后皱襞、耳廓和外耳道，常伴有耳后皱襞处裂隙；躯干部皮损多为淡红色圆形、椭圆形斑片，境界清楚，毗邻者倾向融合形成环形、多环形或地图状等，表面覆有油腻性细碎鳞屑，有时表面可有轻度渗出；累及皱襞部(如乳房下、腋窝、外生殖器、大腿内侧、腹股沟等)者多累及肥胖中年人，皮损类似体癣 ......
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