第04章_皮肤性病的临床表现及诊断.doc
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参见附件(88kb)。
第04章_皮肤性病的临床表现及诊断
第一节 皮肤性病的临床表现
皮肤性病的临床表现包括症状和体征，是对各种皮肤性病进行诊断和鉴别诊断的主要依据，也是反映病情的重要指标。
(一)症状 患者主观感受到的不适感或其他影响生活质量的感觉称为症状，包括瘙痒、疼痛、烧灼感、麻木、感觉分离和蚁行感等局部症状，也包括畏寒发热、乏力、食欲不振和关节痛等全身症状，与皮肤性病的种类、病情严重程度及患者个体差异有关。
瘙痒是皮肤性病患者最常见的症状，可轻可重，时间上可为持续性、阵发性或间断性，范围上可为局限性或泛发性。常见于荨麻疹、慢性单纯性苔藓、湿疹、疥疮等，一些系统性疾病如恶性淋巴瘤、糖尿病等也可伴发瘙痒。
疼痛常见于带状疱疹、皮肤化脓性感染、结节性红斑、淋病和生殖器疱疹等，疼痛性质可为刀割样、针刺样、烧灼样和电击样等，范围多为患处局部；接触性皮炎等引起的疼痛常伴烧灼感。
此外，麻木感和感觉分离可见于麻风患者；蚁行感可见于面部糖皮质激素性皮炎等。
(二)体征 指可用视觉或触觉检查出来的客观病变，其中皮肤损害(简称皮损)是皮肤性病最重要的体征，是对各种皮肤性病进行诊断和鉴别诊断的重要依据。根据发生时间及机制，皮损可分为原发性和继发性两大类，但有时二者不能截然分开，如脓疱疮的原发性皮损为脓疱，但继发于丘疹或水疱的脓疱则属于继发性皮损。
1.原发性皮损(primary lesion) 由皮肤性病的组织病理变化直接产生的皮肤损害，对皮肤性病的诊断和鉴别诊断具有特别重要的价值(4-1，4-2，4-3，4-4)。
(1)斑疹(macule) 皮肤黏膜的局限性颜色改变。皮损与周围皮肤平齐，无隆起或凹陷，大小可不一，形状可不规则，直径一般小于2cm，大于2cm时称斑片(patch)。
根据发生机制和特征不同可分为红斑、出血斑、色素沉着及色素减退(或脱失)斑等。红斑由局部皮肤真皮毛细血管扩张、充血所致，压之可褪色，又可分为炎症性红斑(如丹毒)和非炎症性红斑(如鲜红斑痣)；出血斑由毛细血管破裂后红细胞外渗到真皮内所致，压之不褪色，直径小于2mm时称瘀点(petechia)，大于2mm时称瘀斑(ecchymosis)；色素沉着及色素脱失(减退)斑是表皮细胞中色素增加、减少(或消失)所致，压之均不褪色(如黄褐斑、白癜风和花斑癣等)。
(2)斑块(plaque) 为直径大于1cm的隆起性、浅表性皮损，顶端较扁平，多为丘疹扩大或融合而成。见于银屑病等。
图4-1 (3)丘疹(papule) 为局限性、充实性、浅表性皮损，隆起于皮面，直径小于1cm，可由表皮或真皮浅层细胞增殖(如银屑病)、代谢产物聚积(如皮肤淀粉样变)或炎细胞浸润(如湿疹)引起。丘疹表面可光滑或粗糙，可呈扁平(如扁平疣)、圆形(如传染性软疣)、乳头状(如寻常疣)，颜色可呈紫红色(如扁平苔藓)、淡黄色(如黄色瘤)或黑褐色(如色素痣)。
形态介于斑疹与丘疹之间的稍隆起皮损称斑丘疹(maculopapule)；丘疹顶部有小水疱时称丘疱疹(papulovesicle)；丘疹顶部有小脓疱时称丘脓疱疹(papulopustule)。
(4)风团(wheal) 为暂时性、隆起性皮损，由真皮乳头层血管扩张、血浆渗出所致。皮损一般大小不一，形态不规则，可为红色或白色，周围常有红晕；皮损发生快，消退亦快，且消退后不留任何痕迹。见于荨麻疹等。
图4-2 (5)水疱(vesicle)和大疱(bulla) 水疱为高出皮面、内含液体的局限性、腔隙性皮损，可直接发生，亦可由丘疹转变而来，直径一般小于1cm，大于1cm者称大疱。水疱可位于角质层下(如白痱)、表皮内(如寻常型天疱疮)或表皮下(如大疱性类天疱疮)，依据位置不同，疱壁可呈紧张或松弛。内容物含血液者称血疱。
(6)脓疱(pustule) 为高出皮面、内含脓液的局限性、腔隙性皮损，可由细菌(如脓疱疮)或非感染性炎症(如脓疱型银屑病)引起。脓疱的疱液一般较浑浊，稀薄或粘稠，皮损周围常有红晕。
图4-3 (7)结节(nodule) 为局限性、实质性、深在性皮损，位置可深达真皮或皮下，可由炎性浸润(如结节性红斑)或代谢产物沉积(如结节性黄色瘤)所致。皮损呈圆形或椭圆形，可隆起于皮面，亦可不隆起，需触诊方可查出，触之有一定硬度或浸润感。结节可吸收消退，亦可破溃成溃疡，愈后形成瘢痕。
(8)囊肿(cyst) 为含有液体、半固体粘稠物或细胞成分的囊性皮损，一般位于真皮或更深位置，可隆起于皮面或仅可触及。外观呈圆形或椭圆形，触之有弹性，大小不等。见于皮脂腺囊肿、毛鞘囊肿、皮样囊肿等。
图4-4 2.继发性皮损 是由原发性皮损自然演变而来，或因搔抓、治疗不当引起(4-5，4-6，4-7)。
(1)糜烂(erosion) 局限性表皮或黏膜上皮缺损形成的湿润创面，常由水疱、脓疱破裂或浸渍处表皮脱落所致。皮损大小、形态各异，基底部较清洁。因损害较表浅，基底层细胞仍存在，故糜烂愈合较快且愈后不留瘢痕。
(2)溃疡(ulcer) 局限性皮肤或黏膜缺损形成的创面，可深达真皮或更深位置，可由感染、放射性损伤、皮肤癌等引起。皮损的大小、形态各异，其基底部常有坏死组织附着，边缘可陡直、倾斜或高于周围皮肤。因损害常破坏基底层细胞，故溃疡愈合较慢且愈后可留有瘢痕。
图4-5 (3)鳞屑(scale) 已经脱落或即将脱落的角质层细胞，常由角化过度、角化不全演变而来。鳞屑的大小、厚薄、形态不一，可呈糠秕状(如花斑癣)、蛎壳状(如银屑病)或大片状(如剥脱性皮炎)。
(4)浸渍(maceration) 皮肤角质层含水量增多导致的表皮强度减弱，常见于长时间浸水或处于潮湿状态下(如湿敷较久、指趾缝等皱褶部位经常潮湿)。皮损质地变软、颜色变白，表面可起皱，摩擦后表皮易脱落而露出糜烂面，容易继发感染。
(5)裂隙(fissure) 也称皲裂，为线状的皮肤裂口，可深达真皮，常因皮肤炎症、浸润增厚或角化导致皮肤弹性减弱后牵拉引起，好发于掌跖、指趾、口角等。
(6)瘢痕(scar) 真皮或深部组织缺损或破坏后，由新生结缔组织增生修复而成。皮损光滑无弹性，表面无皮纹和毛发。按其与周围正常皮肤的高低关系可分为萎缩性瘢痕、平滑性瘢痕和增生性瘢痕。
图4-6 (7)萎缩(atrophy) 为皮肤的退行性变化，可发生于表皮、真皮及皮下组织，由表皮细胞数目或真皮和皮下的结缔组织减少所致。表皮萎缩常表现为皮肤变薄，半透明，表面有细皱纹呈羊皮纸样，正常皮沟变浅或消失；真皮萎缩表现为局部皮肤凹陷，表皮纹理可正常，毛发可能变细或消失；皮下组织萎缩则表现为明显凹陷。
(8)痂(crust) 常附着于有渗液的创面上，由渗液与脱落组织、药物等混合干涸后凝结而成。痂可薄可厚，质地柔软或脆硬，并可与皮肤粘连。根据成分的不同，痂可呈黄色(浆液性)、黄绿色(脓性)、暗红或黑褐色(血性)。
(9)抓痕(excoriation) 线状或点状的表皮或深达真皮浅层的剥脱性缺损 ......
第04章_皮肤性病的临床表现及诊断
第一节 皮肤性病的临床表现
皮肤性病的临床表现包括症状和体征，是对各种皮肤性病进行诊断和鉴别诊断的主要依据，也是反映病情的重要指标。
(一)症状 患者主观感受到的不适感或其他影响生活质量的感觉称为症状，包括瘙痒、疼痛、烧灼感、麻木、感觉分离和蚁行感等局部症状，也包括畏寒发热、乏力、食欲不振和关节痛等全身症状，与皮肤性病的种类、病情严重程度及患者个体差异有关。
瘙痒是皮肤性病患者最常见的症状，可轻可重，时间上可为持续性、阵发性或间断性，范围上可为局限性或泛发性。常见于荨麻疹、慢性单纯性苔藓、湿疹、疥疮等，一些系统性疾病如恶性淋巴瘤、糖尿病等也可伴发瘙痒。
疼痛常见于带状疱疹、皮肤化脓性感染、结节性红斑、淋病和生殖器疱疹等，疼痛性质可为刀割样、针刺样、烧灼样和电击样等，范围多为患处局部；接触性皮炎等引起的疼痛常伴烧灼感。
此外，麻木感和感觉分离可见于麻风患者；蚁行感可见于面部糖皮质激素性皮炎等。
(二)体征 指可用视觉或触觉检查出来的客观病变，其中皮肤损害(简称皮损)是皮肤性病最重要的体征，是对各种皮肤性病进行诊断和鉴别诊断的重要依据。根据发生时间及机制，皮损可分为原发性和继发性两大类，但有时二者不能截然分开，如脓疱疮的原发性皮损为脓疱，但继发于丘疹或水疱的脓疱则属于继发性皮损。
1.原发性皮损(primary lesion) 由皮肤性病的组织病理变化直接产生的皮肤损害，对皮肤性病的诊断和鉴别诊断具有特别重要的价值(4-1，4-2，4-3，4-4)。
(1)斑疹(macule) 皮肤黏膜的局限性颜色改变。皮损与周围皮肤平齐，无隆起或凹陷，大小可不一，形状可不规则，直径一般小于2cm，大于2cm时称斑片(patch)。
根据发生机制和特征不同可分为红斑、出血斑、色素沉着及色素减退(或脱失)斑等。红斑由局部皮肤真皮毛细血管扩张、充血所致，压之可褪色，又可分为炎症性红斑(如丹毒)和非炎症性红斑(如鲜红斑痣)；出血斑由毛细血管破裂后红细胞外渗到真皮内所致，压之不褪色，直径小于2mm时称瘀点(petechia)，大于2mm时称瘀斑(ecchymosis)；色素沉着及色素脱失(减退)斑是表皮细胞中色素增加、减少(或消失)所致，压之均不褪色(如黄褐斑、白癜风和花斑癣等)。
(2)斑块(plaque) 为直径大于1cm的隆起性、浅表性皮损，顶端较扁平，多为丘疹扩大或融合而成。见于银屑病等。
图4-1 (3)丘疹(papule) 为局限性、充实性、浅表性皮损，隆起于皮面，直径小于1cm，可由表皮或真皮浅层细胞增殖(如银屑病)、代谢产物聚积(如皮肤淀粉样变)或炎细胞浸润(如湿疹)引起。丘疹表面可光滑或粗糙，可呈扁平(如扁平疣)、圆形(如传染性软疣)、乳头状(如寻常疣)，颜色可呈紫红色(如扁平苔藓)、淡黄色(如黄色瘤)或黑褐色(如色素痣)。
形态介于斑疹与丘疹之间的稍隆起皮损称斑丘疹(maculopapule)；丘疹顶部有小水疱时称丘疱疹(papulovesicle)；丘疹顶部有小脓疱时称丘脓疱疹(papulopustule)。
(4)风团(wheal) 为暂时性、隆起性皮损，由真皮乳头层血管扩张、血浆渗出所致。皮损一般大小不一，形态不规则，可为红色或白色，周围常有红晕；皮损发生快，消退亦快，且消退后不留任何痕迹。见于荨麻疹等。
图4-2 (5)水疱(vesicle)和大疱(bulla) 水疱为高出皮面、内含液体的局限性、腔隙性皮损，可直接发生，亦可由丘疹转变而来，直径一般小于1cm，大于1cm者称大疱。水疱可位于角质层下(如白痱)、表皮内(如寻常型天疱疮)或表皮下(如大疱性类天疱疮)，依据位置不同，疱壁可呈紧张或松弛。内容物含血液者称血疱。
(6)脓疱(pustule) 为高出皮面、内含脓液的局限性、腔隙性皮损，可由细菌(如脓疱疮)或非感染性炎症(如脓疱型银屑病)引起。脓疱的疱液一般较浑浊，稀薄或粘稠，皮损周围常有红晕。
图4-3 (7)结节(nodule) 为局限性、实质性、深在性皮损，位置可深达真皮或皮下，可由炎性浸润(如结节性红斑)或代谢产物沉积(如结节性黄色瘤)所致。皮损呈圆形或椭圆形，可隆起于皮面，亦可不隆起，需触诊方可查出，触之有一定硬度或浸润感。结节可吸收消退，亦可破溃成溃疡，愈后形成瘢痕。
(8)囊肿(cyst) 为含有液体、半固体粘稠物或细胞成分的囊性皮损，一般位于真皮或更深位置，可隆起于皮面或仅可触及。外观呈圆形或椭圆形，触之有弹性，大小不等。见于皮脂腺囊肿、毛鞘囊肿、皮样囊肿等。
图4-4 2.继发性皮损 是由原发性皮损自然演变而来，或因搔抓、治疗不当引起(4-5，4-6，4-7)。
(1)糜烂(erosion) 局限性表皮或黏膜上皮缺损形成的湿润创面，常由水疱、脓疱破裂或浸渍处表皮脱落所致。皮损大小、形态各异，基底部较清洁。因损害较表浅，基底层细胞仍存在，故糜烂愈合较快且愈后不留瘢痕。
(2)溃疡(ulcer) 局限性皮肤或黏膜缺损形成的创面，可深达真皮或更深位置，可由感染、放射性损伤、皮肤癌等引起。皮损的大小、形态各异，其基底部常有坏死组织附着，边缘可陡直、倾斜或高于周围皮肤。因损害常破坏基底层细胞，故溃疡愈合较慢且愈后可留有瘢痕。
图4-5 (3)鳞屑(scale) 已经脱落或即将脱落的角质层细胞，常由角化过度、角化不全演变而来。鳞屑的大小、厚薄、形态不一，可呈糠秕状(如花斑癣)、蛎壳状(如银屑病)或大片状(如剥脱性皮炎)。
(4)浸渍(maceration) 皮肤角质层含水量增多导致的表皮强度减弱，常见于长时间浸水或处于潮湿状态下(如湿敷较久、指趾缝等皱褶部位经常潮湿)。皮损质地变软、颜色变白，表面可起皱，摩擦后表皮易脱落而露出糜烂面，容易继发感染。
(5)裂隙(fissure) 也称皲裂，为线状的皮肤裂口，可深达真皮，常因皮肤炎症、浸润增厚或角化导致皮肤弹性减弱后牵拉引起，好发于掌跖、指趾、口角等。
(6)瘢痕(scar) 真皮或深部组织缺损或破坏后，由新生结缔组织增生修复而成。皮损光滑无弹性，表面无皮纹和毛发。按其与周围正常皮肤的高低关系可分为萎缩性瘢痕、平滑性瘢痕和增生性瘢痕。
图4-6 (7)萎缩(atrophy) 为皮肤的退行性变化，可发生于表皮、真皮及皮下组织，由表皮细胞数目或真皮和皮下的结缔组织减少所致。表皮萎缩常表现为皮肤变薄，半透明，表面有细皱纹呈羊皮纸样，正常皮沟变浅或消失；真皮萎缩表现为局部皮肤凹陷，表皮纹理可正常，毛发可能变细或消失；皮下组织萎缩则表现为明显凹陷。
(8)痂(crust) 常附着于有渗液的创面上，由渗液与脱落组织、药物等混合干涸后凝结而成。痂可薄可厚，质地柔软或脆硬，并可与皮肤粘连。根据成分的不同，痂可呈黄色(浆液性)、黄绿色(脓性)、暗红或黑褐色(血性)。
(9)抓痕(excoriation) 线状或点状的表皮或深达真皮浅层的剥脱性缺损 ......
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