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中医骨伤骨折~躯干骨折.doc
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    中医骨伤骨折~躯干骨折

    一、脊柱骨折和脱位

    脊柱由7个颈椎、土2个胸椎、5个腰椎、5个相互融合的骶椎和4个尾椎所组成,不仅为内脏的支柱和脊髓的保护器,亦是负重、运动、吸收震荡和平衡肢体的主要结构。脊柱有4个生理弧度,颈椎和腰椎向前凸,胸椎和骶椎向后凸,弧度交界处最易发生骨折,约占脊柱骨折的80%。23个有弹力和移动性的椎间盘,除第1、2颈椎外,多数椎骨由椎体、两个椎弓根、两个椎板、两个横突、一个棘突和四个关节突等构成。

    椎弓根与椎板构成椎孔,内有脊髓通过,椎体前侧有前纵韧带,后侧有后纵韧带,棘突之上有棘上韧带,椎板间韧带略呈黄色,故名黄韧带,各韧带在维护脊柱稳定、运动和承重功能上有重要作用。脊椎的小关节面在颈椎接近水平,故易脱位,在胸椎接近垂直,不易脱位,在腰椎则接近前后方向,发生脱位时易合并骨折。

    脊髓有两个扩张部,一个在第3-7颈椎之间,称颈膨大;另一个在第10胸椎与第2腰椎之间,称腰膨大。肢体的运动与感觉中枢集中于此。因此,脊髓膨大部发生脊椎骨折时常致脊髓损伤而引起截瘫。

    (一)病因病机

    根据受伤原理脊椎骨折可分为屈曲型和伸直型两种类型,多由间接暴力所致。在颈、胸、腰椎多是横突或棘突骨折,在骶椎多是无移位的横断或粉碎骨折。根据其发病后稳定程度可分为稳定型和不稳定型。

    1.根据其发病机理分型

    (1)届曲型骨折

    较常见,占所有脊椎骨折脱位的90%以上,其中大部分发生在胸腰段(第11-12胸椎及第1-2腰椎),其次为第1-2颈椎或第5-6颈椎。自高处坠堕,足或臀部先着地,暴力使脊柱强度屈曲,冲击患者头、肩、背部。除椎体被压缩或折断外,后部的附件可发生撕脱、断裂、·脱位或交锁,严重者常并发脊髓损伤。

    (2)伸直型骨折

    暴力使脊柱强度过伸所致,可发生脊椎骨折脱位,还可能合并前纵韧带断裂及附件骨折。伸直型骨折脱位好发于颈椎和腰椎。

    2.根据骨折脱位后脊柱的稳定程度分型

    (1)稳定型

    凡单纯椎体压缩骨折(压缩在1/2以下者),或单纯横突或棘突骨折,称为稳定性骨折。

    (2)不稳定型 ,

    椎体压缩超过1/2,·或粉碎性压缩骨折,或骨折伴有脱位、附件骨折,称为不稳定性骨折。不稳定性骨折容易造成脊髓损伤。 ' ;

    (二)辨证论治

    1。辨证

    伤后背部疼痛,骨折椎体的棘突有明显肿胀、压痛,叩击脊柱其他部位及沿纵轴方向冲击头顶部,骨折处有明显疼痛。屈曲型可见后凸畸形,将头向胸前俯屈,便感到骨折处剧痛,如有截瘫、大小便失禁等症状,表明骨折合并有脊髓损伤。X线正侧位片可显示脊柱骨折的类型和移位情况,一般加摄斜位片。

    X线摄片时应注意椎体压缩的程度,分辨单纯压缩骨折或粉碎性骨折,椎管、椎间孔是否变形,椎间隙是否变窄,椎体附件是否受损,棘突是否排列在一直线上等,以便于区别骨折属于稳定型还是不稳定型。

    2.论治

    (1)急救处理

    对任何可疑脊柱骨折脱位的患者,不得任意搬动,以免加重脊柱和脊髓的损伤。在搬运过程中,应使脊柱保持伸直位置,避免屈曲和扭转,用滚动的方法,将患者移至担架上,使患者仰卧。如骨折部位在颈部,应有一人固定头部,并略加牵引,勿使其有旋转活动。如有休克等全身情况应及时抢救。

    (2)整复方法

    ①屈曲型脊柱骨折

    屈曲型脊椎压缩骨折时,椎体前部坚强有力的前纵韧带往往保持完整,但发生皱缩。通过手法整复,加大脊柱背伸,前纵韧带由皱缩变为紧张,附着于韧带的椎体前部及椎间盘有可能恢复其压缩前的外形。

    A.双踝悬吊法:元代危亦林在《世医得效方》中说:"凡挫脊骨,不可用手整顿,须用软绳从脚吊起,坠下身直,其骨使自归窠,未直则未归窠,需要坠下,待其骨直归窠。此法复位前可给止痛剂或局部麻醉。患者俯卧床上,两踝部衬上棉垫后用绳缚扎,两足由床上徐徐悬吊,使躯干前倾于0。一30。位约15分钟,利用患者体重将压缩椎体拉开。术者同时用手掌在患处适当按压,矫正后凸畸形。复位后患者仰卧硬板床,骨折部垫软枕使脊柱过伸,维持整复效果。

    B.人背复位法:麻醉同悬吊法,将患者背在背上,以腰骶部抵住骨折处,助手将患者

    的两下肢向下牵引,术者慢慢弯腰,使患者脊柱过伸,约15分钟即能复位,然后在过伸位的姿势下将患者置于床上,骨折部垫枕。

    C.Watson-Jones氏两桌法:用两张高低相差一尺的桌子,让患者两上肢伏于高桌上,将大腿中部置于低桌上,托住患者胸腹部,待患者适应后,逐渐移除,这样患者躯干自动下垂,借身体重力使脊柱过伸,以达到复位目的。

    上述三种方法,适用于稳定性屈曲型胸椎、胸腰椎或腰椎骨折,体质健壮,无明显骨质疏松的青壮年患者。

    D.持续牵引法:《伤科汇纂》引《陈氏秘传》云:"凡头从高堕下顿缩者,先用消风散或住痛散加麻药服之,令患人仰卧,用布巾带兜住下颏直上。又将患人头发解散,用巾带扭作一把,令患人头放平正,医者自伸两足,踏在患人肩上,徐徐用力拔伸归原。或者患人坐在低处,医者坐高处,亦用前法,徐徐拔之归原。"这是我国古代整复颈椎骨折的拔伸牵引法。对于轻度移位、无关节交锁的颈椎骨折,一般采用枕颌布托牵引。将枕颌布托套住枕部与下颌部,通过滑车进行牵引,头颈略后伸,牵引重量2-3kg,持续牵引4-6周。

    若颈椎骨折伴有关节交锁者,需用颅骨牵引。牵引重量应逐步增加,并及时摄片了解复位情况,一般采用5-10kg即可将交锁整复,牵引方向先略加前屈,复位后牵引方向改为后伸,重量应逐渐减少至1-2kg,继续牵引4-6周后换带颈托或石膏围领保护。

    ②伸直型脊椎骨折:伸直型脊椎骨折极少见。颈椎部损伤时,可采用颈椎中立位枕颁布托牵引,必要时可使颈椎稍向前屈曲。无脊髓损伤者,持续牵引4-6周后,换带颈托或石膏围领保护。腰椎部损伤时,应避免脊柱后伸,根据需要将脊柱安置于伸直或略屈曲的位置。

    (3)固定方法

    整复后,应予以适当固定。用胸腰椎制动夹板固定2-3月。

    (4)练功活动

    一般单纯椎体骨折,应在复位后第2天起鼓励病人在床上进行腰背肌过伸锻炼。一般4周以后即可带夹板下床活动。对于不稳定性骨折,卧床1-2周后开始练功,下床时间应在6-8周以后,且须用胸腰椎夹板固定。

    附:外伤性截瘫

    外伤性截瘫皆因脊髓损伤所致,是一种严重损伤,常可遗留严重残疾和产生一系列并发症。

    (一)病因病机

    开放性脊髓损伤多为火器伤所致,脊髓损伤的程度较广泛,但对脊柱的稳定性多无影响。闭合性脊髓损伤多见于高处坠下、重物压砸、交通事故或地震灾害,是脊椎骨折脱位的严重并发症。

    外伤性截瘫根据脊髓损伤的情况,可分为脊髓震荡、脊髓受压和脊髓断裂等;根据其功能障碍程度,分为暂时性、不完全性和完全性三种。损伤在颈膨大或其以上者,则出现高位截瘫,上肢与下肢均瘫痪;损伤在颈膨大以下者,不论损伤平面在胸段或腰段,则仅出现下肢瘫痪,称低位截瘫。

    1.脊髓震荡:脊髓本身无器质性损害,仅有功能上暂时性传导中断 ......

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