不明原因消化道出血的诊断和治疗.doc
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参见附件(54kb)。
不明原因消化道出血的诊断和治疗
一、概论
按保守估计在美国每年消化道出血的发生率约在每10万分之100，因而导致近30万人因此而需住院诊治。但实际发病率可能更高，在许多结肠癌筛选项目中发现，高危人群中无症状者粪便隐血阳性率在2%-8%之间。不明原因消化道出血系指经胃镜、结肠镜和/或X线小肠钡餐未能发现出血部位的间歇性或慢性消化道出血，可分为①不明原因隐性出血[反复缺铁性贫血(IDA)和/或反复粪便隐血试验(FOBT)阳性]或②不明原因显性出血(反复血便)。
对不明原因消化道出血的传统诊断工具和检查手段包括各种X线检查、内镜、核素扫描和血管造影等。美国胃肠病学会(AGA)已颁布了对不明原因消化道隐性和显性出血的诊断流程。在对小肠检查之前往往需要进行反复多次的胃镜和结肠镜检查，这些内镜复查常能检出首次检查时遗漏的出血原因，据估计首次胃镜检查时的漏诊率达30%，而结肠镜检查的病灶漏诊率约为3%。经上述反复多次检查，仍将有约5%的患者未能被明确出血原因，称为真正意义上的不明原因消化道出血。
不明原因消化道出血虽然少见，却很难处理。将近三分之一的隐性出血和二分之一的显性出血患者会发生再出血情况。这些患者往往经胃镜、大肠镜、钡剂灌肠、上消化道钡餐及核素扫描等检查均未能发现异常，且常需要依靠反复输血以维持生命。因此，很难对此类患者作出出血部位的早期诊断，这些患者的出血部位往往位于十二指肠以下的小肠。一般而言，小肠出血少见，据统计，小肠出血仅占整个消化道出血的 3-5% 。除非出血量大，一般小肠出血很难被诊断。 以下因素限制了对小肠出血的诊断：小肠远离口腔和肛门，又因小肠长度长(3.35~7.85 m)、游离于腹膜内并被肠系膜束缚形成多发复合肠襻，使传统的检查技术受到很大限制。它限制了X线小肠检查的诊断能力、阻碍了内镜的插入、影响了核素扫描及动脉造影的定位，此外，往往因出血量少且呈间歇性而使核素扫描或动脉造影无法发现出血部位。小肠钡餐对小肠肿瘤的诊断率很低，甚至X线小肠钡罐检查也无法对小肠出血最常见的原因血管畸形作出诊断。虽经不断改进，远段小肠仍为插入性内镜的盲区。由于无法对小肠出血部位进行定位，这些患者往往处于反复黑便或长期隐血而无法被诊断的现状。
由于传统诊断方法的局限，对不明原因消化道出血患者的诊断往往需要经历漫长时间，据报道平均约为2年(从1个月至8年不等)。由此，在明确出血原因之前，患者不得不承受多次重复检查，同时还得经受反复的间歇性治疗，尤其是针对贫血的住院和门诊治疗。
因无法明确诊断，医生们常担心这些不明原因消化道出血患者存在潜在恶性病变，据统计约10%的患者为小肠肿瘤所致，且小肠恶性肿瘤的预后较差，其主要原因是由于传统检查方法的诊断率低，发现时这些患者往往已处于出现梗阻症状或转移病灶等晚期阶段。研究显示，如能作出早期诊断，小肠恶性肿瘤患者的预后将会得到改善。
医生们担心的另一个问题是患者需要不断输血，对于肠道血管畸形引起的出血除输血外内科治疗无更好方法。虽可通过内镜或手术方法进行部分切除，但选择该决定时难度很大，一般认为作此决定前需了解病变范围及其严重程度，因此，改善患者治疗预后的关键在于提高诊断能力。
最后，必须强调的是不明原因消化道出血对患者带来的其他负面影响，包括患者必须面临的反复医学检查、因频繁住院而致的生活方式的改变以及持续承担的医疗费用。他们因出血的威胁而无法外出旅游，承受着巨大的心理压力。
二、诊断方法
长期以来小肠钡餐被认为是小肠疾病最可靠的诊断方法之一，然而有大量数据表明其对隐性出血或缺铁性贫血患者的诊断阳性率很低。虽然中重度克罗恩病和小肠大溃疡能被该方法轻易检出，但据统计仅约5%的小肠出血部位能被小肠钡餐检出。Rabe 等报告了对215例不明原因消化道出血患者所作的小肠钡餐检查其阳性率仅为5.6%。Fried 等对28例患者所作的检查中无一例阳性。Gordon 等对46例缺铁性贫血患者的检查中仅发现3例异常，诊断率为6.5%，其中1例为空肠溃疡，另2例为末端回肠异常。
小肠钡灌通过插管至十二指肠并灌注钡剂、空气、水或甲基纤维素而获取X线影象，所获图像与双重对比钡剂灌肠相当，与小肠钡餐相比明显增加了诊断敏感性。Rex 等报道对125例不明原因消化道出血患者检查的诊断阳性率为10%，其中包括Meckel's 憩室、克罗恩病、腺癌、转移性黑色素瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤等。Antes 等在对124例不明原因消化道出血患者的回顾性分析中报道了11%的诊断率。Moch 等报道对128例患者的检查中阳性率达25%，病变包括恶性肿瘤10例、血管畸形3例、肠壁血肿2例、以及放射性肠炎、乳糜泻、Meckel's 憩室和溃疡等。该文同时指出很难通过小肠钡灌对血管畸形作出诊断，经改良的X线钡剂检查也无法对这些黏膜病变进行诊断，况且近10%-20%的诊断阳性率也确实太低。Rockey 和Cello对29例经胃镜和大肠镜检查均显示为阴性的缺铁性贫血患者进行了26例小肠钡灌和3例小肠钡餐检查，却无一例发现异常。
应用核磁共振技术以完成小肠造影正在兴起，口服磁性颗粒以提供阴性或黑色腔内对比，该技术不仅能使肠腔显象，同时能对肠壁进行诊断。同样，CT小肠造影也能达到相同效果。该技术类似于仿真大肠镜。
核素扫描有助于曲氏韧带以下出血的诊断，由于该技术成熟、经济及安全而受到广泛接受，它常用于急诊血管造影之前的筛选，红细胞能在1-2小时内、腔内血液仅为5ml 的情况下被放射性核素标记物所标记而获得阳性结果。其效率在某种程度下取决于放射性锝与红细胞的亲和力。在体外，标记物能与红细胞形成紧密连接，但反复输血会使这一结合机制呈逆向改变而降低扫描效果。虽然该方法能发现小肠出血部位，但无法对病灶准确定位。阳性扫描往往需通过其他方法进一步证实或给予明确定位。一个所谓改进的红细胞扫描方法其血管内半衰期可达24小时，允许进行长时间扫描和连续扫描以提高对出血部位的检出能力，但在注射后12-24小时内所获得的延迟扫描结果可能会被血池区积血所混淆，而非表现为真正的活动性出血部位。Emslie 等报道了21例锝阳性扫描结果，其中14例定位经血管造影或手术所证实，所有假阳性均出现于15小时之后，该作者认为锝扫描检查在其影象学初相所获得的阳性结果最为可靠。Suzman 等回顾性报道了对224例活动性下消化道出血患者的检查，其中115例获阳性结果，阳性率为51%，96例能获得定位。Rantis 等回顾性对72例急性消化道出血的80次扫描作了报道，扫描阳性率为47.5%，38例阳性患者中仅22例能获得定位。其他文献报道结果相似。Voeller等报告了临床应用核素扫描103例结果，发现85%患者无法定位，该作者认为核素扫描并不适宜于作血管造影前的筛选，对之后的外科手术也无指导意义。
Meckel's 扫描是另一种用于诊断肠道出血的核素扫描方法，它通过99锝-过锝酸盐能与壁细胞紧密结合的原理而作出诊断。有报道其敏感性达75-100%，假阳性率仅为15%，假阴性率为25%。五肽胃泌素和西咪替丁能增加壁细胞对过锝酸盐的吸收 ......
不明原因消化道出血的诊断和治疗
一、概论
按保守估计在美国每年消化道出血的发生率约在每10万分之100，因而导致近30万人因此而需住院诊治。但实际发病率可能更高，在许多结肠癌筛选项目中发现，高危人群中无症状者粪便隐血阳性率在2%-8%之间。不明原因消化道出血系指经胃镜、结肠镜和/或X线小肠钡餐未能发现出血部位的间歇性或慢性消化道出血，可分为①不明原因隐性出血[反复缺铁性贫血(IDA)和/或反复粪便隐血试验(FOBT)阳性]或②不明原因显性出血(反复血便)。
对不明原因消化道出血的传统诊断工具和检查手段包括各种X线检查、内镜、核素扫描和血管造影等。美国胃肠病学会(AGA)已颁布了对不明原因消化道隐性和显性出血的诊断流程。在对小肠检查之前往往需要进行反复多次的胃镜和结肠镜检查，这些内镜复查常能检出首次检查时遗漏的出血原因，据估计首次胃镜检查时的漏诊率达30%，而结肠镜检查的病灶漏诊率约为3%。经上述反复多次检查，仍将有约5%的患者未能被明确出血原因，称为真正意义上的不明原因消化道出血。
不明原因消化道出血虽然少见，却很难处理。将近三分之一的隐性出血和二分之一的显性出血患者会发生再出血情况。这些患者往往经胃镜、大肠镜、钡剂灌肠、上消化道钡餐及核素扫描等检查均未能发现异常，且常需要依靠反复输血以维持生命。因此，很难对此类患者作出出血部位的早期诊断，这些患者的出血部位往往位于十二指肠以下的小肠。一般而言，小肠出血少见，据统计，小肠出血仅占整个消化道出血的 3-5% 。除非出血量大，一般小肠出血很难被诊断。 以下因素限制了对小肠出血的诊断：小肠远离口腔和肛门，又因小肠长度长(3.35~7.85 m)、游离于腹膜内并被肠系膜束缚形成多发复合肠襻，使传统的检查技术受到很大限制。它限制了X线小肠检查的诊断能力、阻碍了内镜的插入、影响了核素扫描及动脉造影的定位，此外，往往因出血量少且呈间歇性而使核素扫描或动脉造影无法发现出血部位。小肠钡餐对小肠肿瘤的诊断率很低，甚至X线小肠钡罐检查也无法对小肠出血最常见的原因血管畸形作出诊断。虽经不断改进，远段小肠仍为插入性内镜的盲区。由于无法对小肠出血部位进行定位，这些患者往往处于反复黑便或长期隐血而无法被诊断的现状。
由于传统诊断方法的局限，对不明原因消化道出血患者的诊断往往需要经历漫长时间，据报道平均约为2年(从1个月至8年不等)。由此，在明确出血原因之前，患者不得不承受多次重复检查，同时还得经受反复的间歇性治疗，尤其是针对贫血的住院和门诊治疗。
因无法明确诊断，医生们常担心这些不明原因消化道出血患者存在潜在恶性病变，据统计约10%的患者为小肠肿瘤所致，且小肠恶性肿瘤的预后较差，其主要原因是由于传统检查方法的诊断率低，发现时这些患者往往已处于出现梗阻症状或转移病灶等晚期阶段。研究显示，如能作出早期诊断，小肠恶性肿瘤患者的预后将会得到改善。
医生们担心的另一个问题是患者需要不断输血，对于肠道血管畸形引起的出血除输血外内科治疗无更好方法。虽可通过内镜或手术方法进行部分切除，但选择该决定时难度很大，一般认为作此决定前需了解病变范围及其严重程度，因此，改善患者治疗预后的关键在于提高诊断能力。
最后，必须强调的是不明原因消化道出血对患者带来的其他负面影响，包括患者必须面临的反复医学检查、因频繁住院而致的生活方式的改变以及持续承担的医疗费用。他们因出血的威胁而无法外出旅游，承受着巨大的心理压力。
二、诊断方法
长期以来小肠钡餐被认为是小肠疾病最可靠的诊断方法之一，然而有大量数据表明其对隐性出血或缺铁性贫血患者的诊断阳性率很低。虽然中重度克罗恩病和小肠大溃疡能被该方法轻易检出，但据统计仅约5%的小肠出血部位能被小肠钡餐检出。Rabe 等报告了对215例不明原因消化道出血患者所作的小肠钡餐检查其阳性率仅为5.6%。Fried 等对28例患者所作的检查中无一例阳性。Gordon 等对46例缺铁性贫血患者的检查中仅发现3例异常，诊断率为6.5%，其中1例为空肠溃疡，另2例为末端回肠异常。
小肠钡灌通过插管至十二指肠并灌注钡剂、空气、水或甲基纤维素而获取X线影象，所获图像与双重对比钡剂灌肠相当，与小肠钡餐相比明显增加了诊断敏感性。Rex 等报道对125例不明原因消化道出血患者检查的诊断阳性率为10%，其中包括Meckel's 憩室、克罗恩病、腺癌、转移性黑色素瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤等。Antes 等在对124例不明原因消化道出血患者的回顾性分析中报道了11%的诊断率。Moch 等报道对128例患者的检查中阳性率达25%，病变包括恶性肿瘤10例、血管畸形3例、肠壁血肿2例、以及放射性肠炎、乳糜泻、Meckel's 憩室和溃疡等。该文同时指出很难通过小肠钡灌对血管畸形作出诊断，经改良的X线钡剂检查也无法对这些黏膜病变进行诊断，况且近10%-20%的诊断阳性率也确实太低。Rockey 和Cello对29例经胃镜和大肠镜检查均显示为阴性的缺铁性贫血患者进行了26例小肠钡灌和3例小肠钡餐检查，却无一例发现异常。
应用核磁共振技术以完成小肠造影正在兴起，口服磁性颗粒以提供阴性或黑色腔内对比，该技术不仅能使肠腔显象，同时能对肠壁进行诊断。同样，CT小肠造影也能达到相同效果。该技术类似于仿真大肠镜。
核素扫描有助于曲氏韧带以下出血的诊断，由于该技术成熟、经济及安全而受到广泛接受，它常用于急诊血管造影之前的筛选，红细胞能在1-2小时内、腔内血液仅为5ml 的情况下被放射性核素标记物所标记而获得阳性结果。其效率在某种程度下取决于放射性锝与红细胞的亲和力。在体外，标记物能与红细胞形成紧密连接，但反复输血会使这一结合机制呈逆向改变而降低扫描效果。虽然该方法能发现小肠出血部位，但无法对病灶准确定位。阳性扫描往往需通过其他方法进一步证实或给予明确定位。一个所谓改进的红细胞扫描方法其血管内半衰期可达24小时，允许进行长时间扫描和连续扫描以提高对出血部位的检出能力，但在注射后12-24小时内所获得的延迟扫描结果可能会被血池区积血所混淆，而非表现为真正的活动性出血部位。Emslie 等报道了21例锝阳性扫描结果，其中14例定位经血管造影或手术所证实，所有假阳性均出现于15小时之后，该作者认为锝扫描检查在其影象学初相所获得的阳性结果最为可靠。Suzman 等回顾性报道了对224例活动性下消化道出血患者的检查，其中115例获阳性结果，阳性率为51%，96例能获得定位。Rantis 等回顾性对72例急性消化道出血的80次扫描作了报道，扫描阳性率为47.5%，38例阳性患者中仅22例能获得定位。其他文献报道结果相似。Voeller等报告了临床应用核素扫描103例结果，发现85%患者无法定位，该作者认为核素扫描并不适宜于作血管造影前的筛选，对之后的外科手术也无指导意义。
Meckel's 扫描是另一种用于诊断肠道出血的核素扫描方法，它通过99锝-过锝酸盐能与壁细胞紧密结合的原理而作出诊断。有报道其敏感性达75-100%，假阳性率仅为15%，假阴性率为25%。五肽胃泌素和西咪替丁能增加壁细胞对过锝酸盐的吸收 ......
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