中医骨伤骨折~下肢骨折.doc
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中医骨伤骨折~下肢骨折
下肢骨骼包括股骨、胫腓骨、髌骨、跗骨、跖骨和趾骨，其主要功能是负重和行走，需要良好的稳定性，两下肢要等长。下肢骨折的整复要求能达到良好的对位和对线。若遗留成骨畸形，将影响负重功能，若缩短2.5cm以上将出会出现跛行，若旋转畸形，则影响行走。
一、股骨颈骨折
《医宗金鉴·正骨心法要旨》说："环跳者，髋骨外向之凹，其形似臼，以纳髀骨之上端如杵者也。"这里说的"髀骨之上端如杵者"，包括股骨头、股骨颈和大小转子。髋关节是由髋臼、股骨头、关节囊和韧带所组成的，股骨头呈球形，以股骨颈和股骨干相连，股骨颈轴线和股骨干轴线之间形成一个内倾角或称颈干角，正常值在110。一140。之间，颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻(图5-32)。股骨颈的中轴线与股骨两髁中点间的连线形成一个角度，叫前倾角，初生儿约为20。一40。，成年人约为12。一15。(图5-33)。在治疗股骨颈及转子间骨折时，必须注意保持这两个角度，否则会影响髋关节的功能，股骨骨端大部为松质骨，股骨颈长而细，直径仅有2-3cm，处于骨松质和骨密质交界处，为骨折好发部位。
股骨头、颈部的血液供应有三个来源：①圆韧带内的小动脉，它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部；②股骨干的滋养动脉升支仅达股骨颈基底部，对股骨颈血液供应很少；③旋股内、外侧动脉的分支是股骨颈的主要血液供应来源。当股骨颈骨折或股骨头脱位时，均可损伤上述的血液供应，导致骨折不易愈合，并易发生股骨头缺血性坏死。
(一)病因病机
股骨颈骨折多由间接暴力所致。主要是由于扭转应力，股骨颈抵于髋臼后缘而引起。所谓由跌倒时直接暴力引起者，也只可能是转子部着地的传导应力所造成，暴力不可能直接作用于股骨颈部。
股骨颈骨折多见于老人，女略多于男。股骨颈骨折典型受伤姿势是平地滑倒，髋关节旋转内收，大粗隆部着地，或患肢突然扭转着地，暴力传导至股骨颈引起骨折。
常用的分型法有：
1.按骨折部位分型：分为为3种：①头下部：骨折线行经股骨头下。②颈中间部：骨折线较低，基本上全部行经股骨颈部。③颈基底部：即股骨颈基底部近大粗隆的骨折，其中以中间部最多见(图5-34)。临床上又因骨折线位于髋关节囊内、外，而将头下部大部分颈中间部骨折称为囊内骨折，将远侧小部分颈中间部、颈基底部骨折称为囊外骨折。一般股骨颈的骨折线越高，越易破坏颈部的血液供应，因而骨折不愈合、股骨头缺血性坏死和创伤性关节炎的发生率就越高。
2.按骨折线走行方向分型：主要反映骨折线的倾斜度，以判断骨折部承受的剪式应力的大小。远端骨折线的延长线与股骨干纵轴的垂直线所成的夹角被称为Linton's角。由此将股骨颈骨折分为：①外展型：Linton's角小于30。，骨折局部剪力小，较稳定，血运破坏较少，故愈合率相对较高。②内收型：Linton's角大于50。，此类骨折很少嵌插，移位较多，骨折远端多内收上移，血运破坏较大，骨折愈合率低，股骨头缺血性坏死率较高。③中间型：Linton's角大于30~且小于50~者称为中间型(图5-35)。
必须注意的是，股骨颈骨折虽可分为外展型、内收型，但若外展型骨折不予有效的固定或制动也可转变为移位严重的骨折而影响骨折的治疗和预后。
3.按骨折错位程度分型(Garden分型法)：分为四型： 工型为不完全骨折；Ⅱ型为完全骨折而无错位；Ⅲ型为完全骨折，部分错位、股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移；Ⅳ型为完全错位，股骨颈段明显外旋及上移。
(二)辨证论治
1.辨证
有明确的外伤史，除部分嵌插骨折，一般伤后即不能站立行走，髋关节活动障碍，下肢呈内收、外旋、缩短畸形，髋膝关节轻度屈曲，大粗隆上移，叩击大粗隆及叩击足底均引起骨折处疼痛，X线检查能协助诊断，并了解骨折类型。
2.论治
骨折3周以内者为新鲜骨折，超过3周为陈旧性骨折。新鲜无移位或嵌插骨折不须复位，但患肢应制动；移位骨折应尽早给予复位和酌情选用内、外固定。
(1)整复方法
①手法复位：麻醉后患者仰卧，助手固定骨盆。以右侧为例，术者左前臂套住患肢胭窝部，使膝、髋关节均屈曲90~并向上牵引，纠正缩短畸形，当骨折远端被牵下后，即伸髋再内旋患肢以纠正成角畸形，最后完全伸直患肢，并适当外展，使骨折面扣压在一起。复位后可作手掌试验，如患肢外旋畸形消失，表示已复位。
②骨牵引：为了减少软组织损伤，保护股骨头的血运，近年来已较多采用骨牵引逐渐整复法，若经骨牵引后仍未完全复位，还可配合轻柔的手法整复剩余的轻度移位。置患肢于外展中立位，胫骨结节牵引，一般牵引重量为患者体重的1/7左右。
牵引2-3天后X线摄片提示骨折远端已被牵下，即将患肢置于外展内旋位以纠正向前成角畸形，并使折面紧密接触后，将牵引重量改为患者体重的1/10左右以维持。若牵引2-3天后X线摄片提示骨折远端未被牵下，则应调整患肢外展程度，适当加大牵引重量，至复位满意为止，一般应在1周内完成。
(2)内固定法
适应症很广，内固定可使患者早期离床活动，提高了骨折愈合率，同时减少因长期卧床而发生的并发症，对内收型骨折应首先选用内固定疗法。内固定一般采用三翼钉、多枚钉、加压螺纹钉等。其中以三翼钉最常用。儿童股骨颈骨折复位后采用钢针或螺纹钉内固定。60岁以上高龄，头下型、头颈型骨折严重移位的患者首先考虑人工股骨头置换术。
(3)练功活动
整复固定后应加强全身锻炼，预防发生长期卧床并发症；同时应逐步进行股四头肌舒缩活动、踝关节和足趾屈伸功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵直的发生。
(4)药物治疗
按骨折三期辨证施治。前期可服新伤续断汤、续骨活血汤，肿痛稳定后改服接骨片、接骨丹.后期可服健步虎潜丸、壮筋养血汤、续断补筋片等。
二、股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折系指由股骨颈基底至小粗隆以上部位发生的骨折。亦是老年人常见的损伤，平均年龄略高于股骨颈骨折患者。股骨粗隆部血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头坏死，但若处理不当，易发生髋内翻。
. (一)病因病机
发病原因与股骨颈骨折大致相同，患肢因过度外旋、内旋或内翻的间接暴力及跌倒时大粗隆部直接着地而致骨折。因粗隆部骨质松脆，多造成粉碎骨折。根据骨折线的方向和位置，临床上可分为三型：顺粗隆间型、反粗隆间型、粗隆下型(图5-36)。三者均属不稳定骨折。
1.顺粗隆间型
骨折线自大粗隆顶点上方开始，斜向内下方行走，到达小粗隆部。小粗隆或保持完整，或成为游离骨片。但股骨上端内侧的骨支柱保持完整，髋内翻不严重，移位较少。远段因下肢重量处于轻度外旋位。
2.反粗隆间型
骨折线自大粗隆下方斜向内上方行走，到达小粗隆的上方。骨折线的走向与粗隆间线或粗隆间嵴大致垂直。骨折近端因外展肌与外旋肌的收缩而外展、外旋，远端因内收肌与髂腰肌的牵拉而向内、向上移位。
3.粗隆下型
骨折线经过大、小粗隆的下方。骨折近端可能屈曲、外展、外旋移位，远端向内及外旋移位。
(二)辨证论治
1.辨证
有明显外伤史。症状与股骨颈囊内骨折相似，但局部疼痛、肿胀、压痛及功能障碍更为明显，不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，可触及骨擦音。X线摄片可明确骨折类型和移位情况。
股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的鉴别诊断：①两者均为老年人常见的髋部损伤，它们的受伤姿势、临床表现、全身并发症大致相仿。②股骨粗隆间骨折发病年龄一般较股骨颈骨折大5岁左右，压痛点多在大转子处，股骨粗隆间血运丰富，肿胀相对明显，有广泛的瘀斑，患肢缩短、内收、外旋畸形明显，预后良好；
而股骨颈骨折发病年龄一般较股骨粗隆间骨折小5岁左右，压痛点在腹股沟中点，囊内骨折肿胀、瘀斑不明显，患肢缩短、内收、外旋畸形可见但不明显，骨折愈合较难。③股骨颈囊外骨折在肿胀、瘀斑及患肢畸形方面与股骨粗隆间骨折相似。
2.论治
无移位骨折不需手法复位，仅用丁字鞋及沙袋制动，保持患肢外展(30。一40。)足稍内翻位持续牵引6-7周。有移位骨折采用手法整复，着重纠正患肢缩短和髋内翻畸形，整复后采用骨或皮肤持续牵引，悬重6-8KG，固定患肢于外展中立位8周(稳定型骨折)一10周(不稳定型骨折)。有移位骨折也可参照股骨颈骨折骨牵引逐渐整复法整复，固定患肢于外展中立位8周(稳定型骨折)一10周(不稳定型骨折)。
固定期间，要防止远端向上移位，并经常做患肢肌肉运动和全身锻炼，如床上拉吊环、健侧下肢活动以及患侧股四头肌收缩活动等。应通过临床、X线摄片证实骨折愈合才可逐步负重。
药物治疗基本与股骨颈骨折相仿，但早期尤应注意采用活血祛瘀、消肿止痛之品。老人体衰，气血虚弱，不宜重用桃仁、红花，应用三七、丹参等，祛瘀而不伤新血。
三、股骨干骨折
股干骨折是指粗隆下2-3em到股骨髁上2-3crn处的骨折。多发于青壮年及儿童。股骨是人体中最长的管状骨，由坚固的皮质骨所构成，表面光滑，骨干的后方有一粗线，为许多肌肉的附着处。切开复位时，此线是对位的良好标志。股骨干有轻度向前突出的弧度，有利于股四头肌发挥其伸膝作用。髓腔呈圆形，上、中1,3的内径大体均匀一致，有利于髓内钉的固定。骨干周围有三群肌肉包围：伸肌群(肌四头肌)、屈肌群(胭绳肌)、内收肌群，其中以股四头肌最大，内收肌群最小。
(一)病因病机
直接暴力或间接暴力均可造成股骨干骨折，如汽车撞击、辗压，重物打击或高处坠下，骨折可发生在股骨干上1/3、中1/3及下1/3，以股骨干中下1/3交界处为最多，上或下1/3次之。直接暴力引起者多为横断或粉碎骨折，间接暴力引起的多为斜螺旋骨折。骨折后，往往呈现不同的移位。股骨干上1乃骨折时，骨折近段因受髂腰肌、臀肌及其他外旋肌的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位，骨折远段由于内收肌群作用则向后、向上、向内移位；中1乃骨折时两端除有重叠畸形外，其移位依暴力方向而有不同，如断端尚有接触而无重迭时，远端因内收肌的作用，多向外突起成角；下1乃骨折时，因腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位。
(二)辨证论治
1.辨证
有较严重的外伤史，局部肿胀、疼痛剧烈，患肢功能障碍，常伴有明显缩短、成角或旋转畸形，X线检查可显示骨折部位、类型及移位情况。
2.论治 ·
股骨干骨折的治疗目前常用的方法是手法复位、夹板固定配合持续牵引或者持续牵引复位加夹板固定，少数患者因不能维持或根本无法获得满意复位时，则可采用切开复位和内固定。对合并休克的患者应及时抢救。
(1)整复方法
《陈氏秘传》云： "令患者仰卧，绑其胸胁于凳脑上。如左足伤者，直伸左足，竖屈右；足。医者侧立其右手凳沿边，系其左足之胫骨，着力挽带拔伸患骨，复又揣扪患骨归原接；定，双手按住勿动，令伸其足，试其齐否，然后贴膏药，外加夹缚。"即令患者在适当的麻醉下取仰卧位，一助手固定骨盆，另一助手用双手握小腿上段，顺势拔伸，并徐徐将患肢屈髋90。，屈膝90。，沿股骨纵轴方向用力牵引。矫正重叠移位后，再按骨折不同部位分别采：
用下列手法：
①上1/3骨折：将患肢抬高，外展45。，略加外旋，进行拔伸牵引矫正缩短畸形后，再用挤按端提法纠正侧方移位，对位满意后略放松牵引使骨折端紧密接触。
②中1/3骨折：体位及牵引同上，因多有向外成角畸形，亦须将患肢外展15。一20。，同时以手自断端的外侧向内挤压，双手在断端前后、内外夹挤，使骨折对位满意。
③下1/3骨折：膝关节屈曲位牵引，用端提法即用两手拇指按住近侧骨折端的前侧往后推，其余四指放于胭窝部的远侧骨折端往前端托，达到骨折对位。
(2)固定方法
①夹板固定：复位后根据上、中、下1/3不同部位将固定垫及夹板放于正确位置，上1/3骨折放在近端的前方和外侧，中1乃骨折放在断端的外侧和前方，下1/3骨折放在近端的前方。内侧板由腹股沟至股骨内髁，外侧板由股骨大转子至股骨外髁，前侧板由腹股沟至髌骨上缘，后侧板由臀横纹至胭窝上缘。然后用布带捆扎。
②持续牵引固定：夹板固定后，应按不同年龄采用不同的牵引方式。皮肤牵引适用于儿童和年老、体弱的成年人，牵引重量约4-5KG；骨骼牵引适用于下肢肌肉比较发达的青壮年或较大的儿童。股骨髁上牵引，适用于中1.乃骨折及远侧骨折端向后移位的下1/3骨折；股骨髁间牵引适用于骨折很低且远端向后移位的下1/3骨折；胫骨结节牵引适用于上1/3骨折及骨折远端向前移位的下1/3骨折。儿童复位牵引重量约1/6体重，牵引时间共约3周；成人复位牵引重量约为1/7体重，牵引时间约8-10周。
(3)练功活动 ·
早期以股四头肌舒缩及踝关节、跖趾关节届伸活动为主，3周后，髋膝关节开始活动，并逐渐加大活动范围，4周后可以扶床架练习站立，当骨折端有连续性骨痂时，患肢可循序渐进地增加负重，如骨痂较多，骨折愈合较好，就可解除夹板固定。
(4)药物治疗
同股骨粗隆间骨折。
四、股骨髁上骨折
股骨髁上骨折指发生于腓肠肌起始点上2-4cm范围内的骨折。多发生于青壮年患者。
(一)病因病机
直接暴力和间接暴力均可造成股骨髁上骨折，直接暴力多见于高速撞击伤，常造成股骨髁部粉碎骨折或开放性骨折。间接暴力多见于高处坠落，通过足部或膝部，暴力作用于股骨髁上而致骨折。股骨髁上骨折可分为屈曲和伸直两型，一般以屈曲型多见。
1.屈曲型：骨折远段因受腓肠肌的牵拉和关节囊的紧缩而向后移位，骨折线多由后上斜向前下方，呈斜形骨折或横断骨折，此型易造成胭动脉损伤。
2.伸直型：骨折线从前上斜向后下，远段向前移位。
(二)辨证论治
1.辨证
局部肿胀、疼痛、压痛，关节内积血，功能活动障碍，可扪及骨擦音及异常活动。由于骨折类型不同，可有各种畸形，X线正侧位片可以显示骨折的类型及移位的方向。检查时应注意防止膝关节过伸而造成血管神经损伤。
2.论治
(1)整复方法
对青枝骨折或无移位的骨折无需整复，有移位的骨折可使用骨牵引整复。骨牵引后只要稍配合手法即可复位，整复时要注意保护胭窝神经血管，用力不宜过猛；复位困难者，可加大牵引重量后再整复。......（后略) ......
中医骨伤骨折~下肢骨折
下肢骨骼包括股骨、胫腓骨、髌骨、跗骨、跖骨和趾骨，其主要功能是负重和行走，需要良好的稳定性，两下肢要等长。下肢骨折的整复要求能达到良好的对位和对线。若遗留成骨畸形，将影响负重功能，若缩短2.5cm以上将出会出现跛行，若旋转畸形，则影响行走。
一、股骨颈骨折
《医宗金鉴·正骨心法要旨》说："环跳者，髋骨外向之凹，其形似臼，以纳髀骨之上端如杵者也。"这里说的"髀骨之上端如杵者"，包括股骨头、股骨颈和大小转子。髋关节是由髋臼、股骨头、关节囊和韧带所组成的，股骨头呈球形，以股骨颈和股骨干相连，股骨颈轴线和股骨干轴线之间形成一个内倾角或称颈干角，正常值在110。一140。之间，颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻(图5-32)。股骨颈的中轴线与股骨两髁中点间的连线形成一个角度，叫前倾角，初生儿约为20。一40。，成年人约为12。一15。(图5-33)。在治疗股骨颈及转子间骨折时，必须注意保持这两个角度，否则会影响髋关节的功能，股骨骨端大部为松质骨，股骨颈长而细，直径仅有2-3cm，处于骨松质和骨密质交界处，为骨折好发部位。
股骨头、颈部的血液供应有三个来源：①圆韧带内的小动脉，它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部；②股骨干的滋养动脉升支仅达股骨颈基底部，对股骨颈血液供应很少；③旋股内、外侧动脉的分支是股骨颈的主要血液供应来源。当股骨颈骨折或股骨头脱位时，均可损伤上述的血液供应，导致骨折不易愈合，并易发生股骨头缺血性坏死。
(一)病因病机
股骨颈骨折多由间接暴力所致。主要是由于扭转应力，股骨颈抵于髋臼后缘而引起。所谓由跌倒时直接暴力引起者，也只可能是转子部着地的传导应力所造成，暴力不可能直接作用于股骨颈部。
股骨颈骨折多见于老人，女略多于男。股骨颈骨折典型受伤姿势是平地滑倒，髋关节旋转内收，大粗隆部着地，或患肢突然扭转着地，暴力传导至股骨颈引起骨折。
常用的分型法有：
1.按骨折部位分型：分为为3种：①头下部：骨折线行经股骨头下。②颈中间部：骨折线较低，基本上全部行经股骨颈部。③颈基底部：即股骨颈基底部近大粗隆的骨折，其中以中间部最多见(图5-34)。临床上又因骨折线位于髋关节囊内、外，而将头下部大部分颈中间部骨折称为囊内骨折，将远侧小部分颈中间部、颈基底部骨折称为囊外骨折。一般股骨颈的骨折线越高，越易破坏颈部的血液供应，因而骨折不愈合、股骨头缺血性坏死和创伤性关节炎的发生率就越高。
2.按骨折线走行方向分型：主要反映骨折线的倾斜度，以判断骨折部承受的剪式应力的大小。远端骨折线的延长线与股骨干纵轴的垂直线所成的夹角被称为Linton's角。由此将股骨颈骨折分为：①外展型：Linton's角小于30。，骨折局部剪力小，较稳定，血运破坏较少，故愈合率相对较高。②内收型：Linton's角大于50。，此类骨折很少嵌插，移位较多，骨折远端多内收上移，血运破坏较大，骨折愈合率低，股骨头缺血性坏死率较高。③中间型：Linton's角大于30~且小于50~者称为中间型(图5-35)。
必须注意的是，股骨颈骨折虽可分为外展型、内收型，但若外展型骨折不予有效的固定或制动也可转变为移位严重的骨折而影响骨折的治疗和预后。
3.按骨折错位程度分型(Garden分型法)：分为四型： 工型为不完全骨折；Ⅱ型为完全骨折而无错位；Ⅲ型为完全骨折，部分错位、股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移；Ⅳ型为完全错位，股骨颈段明显外旋及上移。
(二)辨证论治
1.辨证
有明确的外伤史，除部分嵌插骨折，一般伤后即不能站立行走，髋关节活动障碍，下肢呈内收、外旋、缩短畸形，髋膝关节轻度屈曲，大粗隆上移，叩击大粗隆及叩击足底均引起骨折处疼痛，X线检查能协助诊断，并了解骨折类型。
2.论治
骨折3周以内者为新鲜骨折，超过3周为陈旧性骨折。新鲜无移位或嵌插骨折不须复位，但患肢应制动；移位骨折应尽早给予复位和酌情选用内、外固定。
(1)整复方法
①手法复位：麻醉后患者仰卧，助手固定骨盆。以右侧为例，术者左前臂套住患肢胭窝部，使膝、髋关节均屈曲90~并向上牵引，纠正缩短畸形，当骨折远端被牵下后，即伸髋再内旋患肢以纠正成角畸形，最后完全伸直患肢，并适当外展，使骨折面扣压在一起。复位后可作手掌试验，如患肢外旋畸形消失，表示已复位。
②骨牵引：为了减少软组织损伤，保护股骨头的血运，近年来已较多采用骨牵引逐渐整复法，若经骨牵引后仍未完全复位，还可配合轻柔的手法整复剩余的轻度移位。置患肢于外展中立位，胫骨结节牵引，一般牵引重量为患者体重的1/7左右。
牵引2-3天后X线摄片提示骨折远端已被牵下，即将患肢置于外展内旋位以纠正向前成角畸形，并使折面紧密接触后，将牵引重量改为患者体重的1/10左右以维持。若牵引2-3天后X线摄片提示骨折远端未被牵下，则应调整患肢外展程度，适当加大牵引重量，至复位满意为止，一般应在1周内完成。
(2)内固定法
适应症很广，内固定可使患者早期离床活动，提高了骨折愈合率，同时减少因长期卧床而发生的并发症，对内收型骨折应首先选用内固定疗法。内固定一般采用三翼钉、多枚钉、加压螺纹钉等。其中以三翼钉最常用。儿童股骨颈骨折复位后采用钢针或螺纹钉内固定。60岁以上高龄，头下型、头颈型骨折严重移位的患者首先考虑人工股骨头置换术。
(3)练功活动
整复固定后应加强全身锻炼，预防发生长期卧床并发症；同时应逐步进行股四头肌舒缩活动、踝关节和足趾屈伸功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵直的发生。
(4)药物治疗
按骨折三期辨证施治。前期可服新伤续断汤、续骨活血汤，肿痛稳定后改服接骨片、接骨丹.后期可服健步虎潜丸、壮筋养血汤、续断补筋片等。
二、股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折系指由股骨颈基底至小粗隆以上部位发生的骨折。亦是老年人常见的损伤，平均年龄略高于股骨颈骨折患者。股骨粗隆部血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头坏死，但若处理不当，易发生髋内翻。
. (一)病因病机
发病原因与股骨颈骨折大致相同，患肢因过度外旋、内旋或内翻的间接暴力及跌倒时大粗隆部直接着地而致骨折。因粗隆部骨质松脆，多造成粉碎骨折。根据骨折线的方向和位置，临床上可分为三型：顺粗隆间型、反粗隆间型、粗隆下型(图5-36)。三者均属不稳定骨折。
1.顺粗隆间型
骨折线自大粗隆顶点上方开始，斜向内下方行走，到达小粗隆部。小粗隆或保持完整，或成为游离骨片。但股骨上端内侧的骨支柱保持完整，髋内翻不严重，移位较少。远段因下肢重量处于轻度外旋位。
2.反粗隆间型
骨折线自大粗隆下方斜向内上方行走，到达小粗隆的上方。骨折线的走向与粗隆间线或粗隆间嵴大致垂直。骨折近端因外展肌与外旋肌的收缩而外展、外旋，远端因内收肌与髂腰肌的牵拉而向内、向上移位。
3.粗隆下型
骨折线经过大、小粗隆的下方。骨折近端可能屈曲、外展、外旋移位，远端向内及外旋移位。
(二)辨证论治
1.辨证
有明显外伤史。症状与股骨颈囊内骨折相似，但局部疼痛、肿胀、压痛及功能障碍更为明显，不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，可触及骨擦音。X线摄片可明确骨折类型和移位情况。
股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的鉴别诊断：①两者均为老年人常见的髋部损伤，它们的受伤姿势、临床表现、全身并发症大致相仿。②股骨粗隆间骨折发病年龄一般较股骨颈骨折大5岁左右，压痛点多在大转子处，股骨粗隆间血运丰富，肿胀相对明显，有广泛的瘀斑，患肢缩短、内收、外旋畸形明显，预后良好；
而股骨颈骨折发病年龄一般较股骨粗隆间骨折小5岁左右，压痛点在腹股沟中点，囊内骨折肿胀、瘀斑不明显，患肢缩短、内收、外旋畸形可见但不明显，骨折愈合较难。③股骨颈囊外骨折在肿胀、瘀斑及患肢畸形方面与股骨粗隆间骨折相似。
2.论治
无移位骨折不需手法复位，仅用丁字鞋及沙袋制动，保持患肢外展(30。一40。)足稍内翻位持续牵引6-7周。有移位骨折采用手法整复，着重纠正患肢缩短和髋内翻畸形，整复后采用骨或皮肤持续牵引，悬重6-8KG，固定患肢于外展中立位8周(稳定型骨折)一10周(不稳定型骨折)。有移位骨折也可参照股骨颈骨折骨牵引逐渐整复法整复，固定患肢于外展中立位8周(稳定型骨折)一10周(不稳定型骨折)。
固定期间，要防止远端向上移位，并经常做患肢肌肉运动和全身锻炼，如床上拉吊环、健侧下肢活动以及患侧股四头肌收缩活动等。应通过临床、X线摄片证实骨折愈合才可逐步负重。
药物治疗基本与股骨颈骨折相仿，但早期尤应注意采用活血祛瘀、消肿止痛之品。老人体衰，气血虚弱，不宜重用桃仁、红花，应用三七、丹参等，祛瘀而不伤新血。
三、股骨干骨折
股干骨折是指粗隆下2-3em到股骨髁上2-3crn处的骨折。多发于青壮年及儿童。股骨是人体中最长的管状骨，由坚固的皮质骨所构成，表面光滑，骨干的后方有一粗线，为许多肌肉的附着处。切开复位时，此线是对位的良好标志。股骨干有轻度向前突出的弧度，有利于股四头肌发挥其伸膝作用。髓腔呈圆形，上、中1,3的内径大体均匀一致，有利于髓内钉的固定。骨干周围有三群肌肉包围：伸肌群(肌四头肌)、屈肌群(胭绳肌)、内收肌群，其中以股四头肌最大，内收肌群最小。
(一)病因病机
直接暴力或间接暴力均可造成股骨干骨折，如汽车撞击、辗压，重物打击或高处坠下，骨折可发生在股骨干上1/3、中1/3及下1/3，以股骨干中下1/3交界处为最多，上或下1/3次之。直接暴力引起者多为横断或粉碎骨折，间接暴力引起的多为斜螺旋骨折。骨折后，往往呈现不同的移位。股骨干上1乃骨折时，骨折近段因受髂腰肌、臀肌及其他外旋肌的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位，骨折远段由于内收肌群作用则向后、向上、向内移位；中1乃骨折时两端除有重叠畸形外，其移位依暴力方向而有不同，如断端尚有接触而无重迭时，远端因内收肌的作用，多向外突起成角；下1乃骨折时，因腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位。
(二)辨证论治
1.辨证
有较严重的外伤史，局部肿胀、疼痛剧烈，患肢功能障碍，常伴有明显缩短、成角或旋转畸形，X线检查可显示骨折部位、类型及移位情况。
2.论治 ·
股骨干骨折的治疗目前常用的方法是手法复位、夹板固定配合持续牵引或者持续牵引复位加夹板固定，少数患者因不能维持或根本无法获得满意复位时，则可采用切开复位和内固定。对合并休克的患者应及时抢救。
(1)整复方法
《陈氏秘传》云： "令患者仰卧，绑其胸胁于凳脑上。如左足伤者，直伸左足，竖屈右；足。医者侧立其右手凳沿边，系其左足之胫骨，着力挽带拔伸患骨，复又揣扪患骨归原接；定，双手按住勿动，令伸其足，试其齐否，然后贴膏药，外加夹缚。"即令患者在适当的麻醉下取仰卧位，一助手固定骨盆，另一助手用双手握小腿上段，顺势拔伸，并徐徐将患肢屈髋90。，屈膝90。，沿股骨纵轴方向用力牵引。矫正重叠移位后，再按骨折不同部位分别采：
用下列手法：
①上1/3骨折：将患肢抬高，外展45。，略加外旋，进行拔伸牵引矫正缩短畸形后，再用挤按端提法纠正侧方移位，对位满意后略放松牵引使骨折端紧密接触。
②中1/3骨折：体位及牵引同上，因多有向外成角畸形，亦须将患肢外展15。一20。，同时以手自断端的外侧向内挤压，双手在断端前后、内外夹挤，使骨折对位满意。
③下1/3骨折：膝关节屈曲位牵引，用端提法即用两手拇指按住近侧骨折端的前侧往后推，其余四指放于胭窝部的远侧骨折端往前端托，达到骨折对位。
(2)固定方法
①夹板固定：复位后根据上、中、下1/3不同部位将固定垫及夹板放于正确位置，上1/3骨折放在近端的前方和外侧，中1乃骨折放在断端的外侧和前方，下1/3骨折放在近端的前方。内侧板由腹股沟至股骨内髁，外侧板由股骨大转子至股骨外髁，前侧板由腹股沟至髌骨上缘，后侧板由臀横纹至胭窝上缘。然后用布带捆扎。
②持续牵引固定：夹板固定后，应按不同年龄采用不同的牵引方式。皮肤牵引适用于儿童和年老、体弱的成年人，牵引重量约4-5KG；骨骼牵引适用于下肢肌肉比较发达的青壮年或较大的儿童。股骨髁上牵引，适用于中1.乃骨折及远侧骨折端向后移位的下1/3骨折；股骨髁间牵引适用于骨折很低且远端向后移位的下1/3骨折；胫骨结节牵引适用于上1/3骨折及骨折远端向前移位的下1/3骨折。儿童复位牵引重量约1/6体重，牵引时间共约3周；成人复位牵引重量约为1/7体重，牵引时间约8-10周。
(3)练功活动 ·
早期以股四头肌舒缩及踝关节、跖趾关节届伸活动为主，3周后，髋膝关节开始活动，并逐渐加大活动范围，4周后可以扶床架练习站立，当骨折端有连续性骨痂时，患肢可循序渐进地增加负重，如骨痂较多，骨折愈合较好，就可解除夹板固定。
(4)药物治疗
同股骨粗隆间骨折。
四、股骨髁上骨折
股骨髁上骨折指发生于腓肠肌起始点上2-4cm范围内的骨折。多发生于青壮年患者。
(一)病因病机
直接暴力和间接暴力均可造成股骨髁上骨折，直接暴力多见于高速撞击伤，常造成股骨髁部粉碎骨折或开放性骨折。间接暴力多见于高处坠落，通过足部或膝部，暴力作用于股骨髁上而致骨折。股骨髁上骨折可分为屈曲和伸直两型，一般以屈曲型多见。
1.屈曲型：骨折远段因受腓肠肌的牵拉和关节囊的紧缩而向后移位，骨折线多由后上斜向前下方，呈斜形骨折或横断骨折，此型易造成胭动脉损伤。
2.伸直型：骨折线从前上斜向后下，远段向前移位。
(二)辨证论治
1.辨证
局部肿胀、疼痛、压痛，关节内积血，功能活动障碍，可扪及骨擦音及异常活动。由于骨折类型不同，可有各种畸形，X线正侧位片可以显示骨折的类型及移位的方向。检查时应注意防止膝关节过伸而造成血管神经损伤。
2.论治
(1)整复方法
对青枝骨折或无移位的骨折无需整复，有移位的骨折可使用骨牵引整复。骨牵引后只要稍配合手法即可复位，整复时要注意保护胭窝神经血管，用力不宜过猛；复位困难者，可加大牵引重量后再整复。......（后略) ......
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