中医骨伤骨折~下肢骨折.doc
http://www.100md.com
参见附件(91kb)。
中医骨伤骨折~下肢骨折
下肢骨骼包括股骨、胫腓骨、髌骨、跗骨、跖骨和趾骨，其主要功能是负重和行走，需要良好的稳定性，两下肢要等长。下肢骨折的整复要求能达到良好的对位和对线。若遗留成骨畸形，将影响负重功能，若缩短2.5cm以上将出会出现跛行，若旋转畸形，则影响行走。
一、股骨颈骨折
《医宗金鉴·正骨心法要旨》说："环跳者，髋骨外向之凹，其形似臼，以纳髀骨之上端如杵者也。"这里说的"髀骨之上端如杵者"，包括股骨头、股骨颈和大小转子。髋关节是由髋臼、股骨头、关节囊和韧带所组成的，股骨头呈球形，以股骨颈和股骨干相连，股骨颈轴线和股骨干轴线之间形成一个内倾角或称颈干角，正常值在110。一140。之间，颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻(图5-32)。股骨颈的中轴线与股骨两髁中点间的连线形成一个角度，叫前倾角，初生儿约为20。一40。，成年人约为12。一15。(图5-33)。在治疗股骨颈及转子间骨折时，必须注意保持这两个角度，否则会影响髋关节的功能，股骨骨端大部为松质骨，股骨颈长而细，直径仅有2-3cm，处于骨松质和骨密质交界处，为骨折好发部位。
股骨头、颈部的血液供应有三个来源：①圆韧带内的小动脉，它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部；②股骨干的滋养动脉升支仅达股骨颈基底部，对股骨颈血液供应很少；③旋股内、外侧动脉的分支是股骨颈的主要血液供应来源。当股骨颈骨折或股骨头脱位时，均可损伤上述的血液供应，导致骨折不易愈合，并易发生股骨头缺血性坏死。
(一)病因病机
股骨颈骨折多由间接暴力所致。主要是由于扭转应力，股骨颈抵于髋臼后缘而引起。所谓由跌倒时直接暴力引起者，也只可能是转子部着地的传导应力所造成，暴力不可能直接作用于股骨颈部。
股骨颈骨折多见于老人，女略多于男。股骨颈骨折典型受伤姿势是平地滑倒，髋关节旋转内收，大粗隆部着地，或患肢突然扭转着地，暴力传导至股骨颈引起骨折。
常用的分型法有：
1.按骨折部位分型：分为为3种：①头下部：骨折线行经股骨头下。②颈中间部：骨折线较低，基本上全部行经股骨颈部。③颈基底部：即股骨颈基底部近大粗隆的骨折，其中以中间部最多见(图5-34)。临床上又因骨折线位于髋关节囊内、外，而将头下部大部分颈中间部骨折称为囊内骨折，将远侧小部分颈中间部、颈基底部骨折称为囊外骨折。一般股骨颈的骨折线越高，越易破坏颈部的血液供应，因而骨折不愈合、股骨头缺血性坏死和创伤性关节炎的发生率就越高。
2.按骨折线走行方向分型：主要反映骨折线的倾斜度，以判断骨折部承受的剪式应力的大小。远端骨折线的延长线与股骨干纵轴的垂直线所成的夹角被称为Linton's角。由此将股骨颈骨折分为：①外展型：Linton's角小于30。，骨折局部剪力小，较稳定，血运破坏较少，故愈合率相对较高。②内收型：Linton's角大于50。，此类骨折很少嵌插，移位较多，骨折远端多内收上移，血运破坏较大，骨折愈合率低，股骨头缺血性坏死率较高。③中间型：Linton's角大于30~且小于50~者称为中间型(图5-35)。
必须注意的是，股骨颈骨折虽可分为外展型、内收型，但若外展型骨折不予有效的固定或制动也可转变为移位严重的骨折而影响骨折的治疗和预后。
3.按骨折错位程度分型(Garden分型法)：分为四型： 工型为不完全骨折；Ⅱ型为完全骨折而无错位；Ⅲ型为完全骨折，部分错位、股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移；Ⅳ型为完全错位，股骨颈段明显外旋及上移。
(二)辨证论治
1.辨证
有明确的外伤史，除部分嵌插骨折，一般伤后即不能站立行走，髋关节活动障碍，下肢呈内收、外旋、缩短畸形，髋膝关节轻度屈曲，大粗隆上移，叩击大粗隆及叩击足底均引起骨折处疼痛，X线检查能协助诊断，并了解骨折类型。
2.论治
骨折3周以内者为新鲜骨折，超过3周为陈旧性骨折。新鲜无移位或嵌插骨折不须复位，但患肢应制动；移位骨折应尽早给予复位和酌情选用内、外固定。
(1)整复方法
①手法复位：麻醉后患者仰卧，助手固定骨盆。以右侧为例，术者左前臂套住患肢胭窝部，使膝、髋关节均屈曲90~并向上牵引，纠正缩短畸形，当骨折远端被牵下后，即伸髋再内旋患肢以纠正成角畸形，最后完全伸直患肢，并适当外展，使骨折面扣压在一起。复位后可作手掌试验，如患肢外旋畸形消失，表示已复位。
②骨牵引：为了减少软组织损伤，保护股骨头的血运，近年来已较多采用骨牵引逐渐整复法，若经骨牵引后仍未完全复位，还可配合轻柔的手法整复剩余的轻度移位。置患肢于外展中立位，胫骨结节牵引，一般牵引重量为患者体重的1/7左右。
牵引2-3天后X线摄片提示骨折远端已被牵下，即将患肢置于外展内旋位以纠正向前成角畸形，并使折面紧密接触后，将牵引重量改为患者体重的1/10左右以维持。若牵引2-3天后X线摄片提示骨折远端未被牵下，则应调整患肢外展程度，适当加大牵引重量，至复位满意为止，一般应在1周内完成。
(2)内固定法
适应症很广，内固定可使患者早期离床活动，提高了骨折愈合率，同时减少因长期卧床而发生的并发症，对内收型骨折应首先选用内固定疗法。内固定一般采用三翼钉、多枚钉、加压螺纹钉等。其中以三翼钉最常用。儿童股骨颈骨折复位后采用钢针或螺纹钉内固定。60岁以上高龄，头下型、头颈型骨折严重移位的患者首先考虑人工股骨头置换术。
(3)练功活动
整复固定后应加强全身锻炼，预防发生长期卧床并发症；同时应逐步进行股四头肌舒缩活动、踝关节和足趾屈伸功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵直的发生。
(4)药物治疗
按骨折三期辨证施治。前期可服新伤续断汤、续骨活血汤，肿痛稳定后改服接骨片、接骨丹.后期可服健步虎潜丸、壮筋养血汤、续断补筋片等。
二、股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折系指由股骨颈基底至小粗隆以上部位发生的骨折。亦是老年人常见的损伤，平均年龄略高于股骨颈骨折患者。股骨粗隆部血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头坏死，但若处理不当，易发生髋内翻。
. (一)病因病机
发病原因与股骨颈骨折大致相同，患肢因过度外旋、内旋或内翻的间接暴力及跌倒时大粗隆部直接着地而致骨折。因粗隆部骨质松脆，多造成粉碎骨折。根据骨折线的方向和位置，临床上可分为三型：顺粗隆间型、反粗隆间型、粗隆下型(图5-36)。三者均属不稳定骨折。
1.顺粗隆间型
骨折线自大粗隆顶点上方开始，斜向内下方行走，到达小粗隆部。小粗隆或保持完整，或成为游离骨片。但股骨上端内侧的骨支柱保持完整，髋内翻不严重，移位较少。远段因下肢重量处于轻度外旋位。
2.反粗隆间型
骨折线自大粗隆下方斜向内上方行走，到达小粗隆的上方。骨折线的走向与粗隆间线或粗隆间嵴大致垂直。骨折近端因外展肌与外旋肌的收缩而外展、外旋，远端因内收肌与髂腰肌的牵拉而向内、向上移位。
3.粗隆下型
骨折线经过大、小粗隆的下方。骨折近端可能屈曲、外展、外旋移位 ......
中医骨伤骨折~下肢骨折
下肢骨骼包括股骨、胫腓骨、髌骨、跗骨、跖骨和趾骨，其主要功能是负重和行走，需要良好的稳定性，两下肢要等长。下肢骨折的整复要求能达到良好的对位和对线。若遗留成骨畸形，将影响负重功能，若缩短2.5cm以上将出会出现跛行，若旋转畸形，则影响行走。
一、股骨颈骨折
《医宗金鉴·正骨心法要旨》说："环跳者，髋骨外向之凹，其形似臼，以纳髀骨之上端如杵者也。"这里说的"髀骨之上端如杵者"，包括股骨头、股骨颈和大小转子。髋关节是由髋臼、股骨头、关节囊和韧带所组成的，股骨头呈球形，以股骨颈和股骨干相连，股骨颈轴线和股骨干轴线之间形成一个内倾角或称颈干角，正常值在110。一140。之间，颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻(图5-32)。股骨颈的中轴线与股骨两髁中点间的连线形成一个角度，叫前倾角，初生儿约为20。一40。，成年人约为12。一15。(图5-33)。在治疗股骨颈及转子间骨折时，必须注意保持这两个角度，否则会影响髋关节的功能，股骨骨端大部为松质骨，股骨颈长而细，直径仅有2-3cm，处于骨松质和骨密质交界处，为骨折好发部位。
股骨头、颈部的血液供应有三个来源：①圆韧带内的小动脉，它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部；②股骨干的滋养动脉升支仅达股骨颈基底部，对股骨颈血液供应很少；③旋股内、外侧动脉的分支是股骨颈的主要血液供应来源。当股骨颈骨折或股骨头脱位时，均可损伤上述的血液供应，导致骨折不易愈合，并易发生股骨头缺血性坏死。
(一)病因病机
股骨颈骨折多由间接暴力所致。主要是由于扭转应力，股骨颈抵于髋臼后缘而引起。所谓由跌倒时直接暴力引起者，也只可能是转子部着地的传导应力所造成，暴力不可能直接作用于股骨颈部。
股骨颈骨折多见于老人，女略多于男。股骨颈骨折典型受伤姿势是平地滑倒，髋关节旋转内收，大粗隆部着地，或患肢突然扭转着地，暴力传导至股骨颈引起骨折。
常用的分型法有：
1.按骨折部位分型：分为为3种：①头下部：骨折线行经股骨头下。②颈中间部：骨折线较低，基本上全部行经股骨颈部。③颈基底部：即股骨颈基底部近大粗隆的骨折，其中以中间部最多见(图5-34)。临床上又因骨折线位于髋关节囊内、外，而将头下部大部分颈中间部骨折称为囊内骨折，将远侧小部分颈中间部、颈基底部骨折称为囊外骨折。一般股骨颈的骨折线越高，越易破坏颈部的血液供应，因而骨折不愈合、股骨头缺血性坏死和创伤性关节炎的发生率就越高。
2.按骨折线走行方向分型：主要反映骨折线的倾斜度，以判断骨折部承受的剪式应力的大小。远端骨折线的延长线与股骨干纵轴的垂直线所成的夹角被称为Linton's角。由此将股骨颈骨折分为：①外展型：Linton's角小于30。，骨折局部剪力小，较稳定，血运破坏较少，故愈合率相对较高。②内收型：Linton's角大于50。，此类骨折很少嵌插，移位较多，骨折远端多内收上移，血运破坏较大，骨折愈合率低，股骨头缺血性坏死率较高。③中间型：Linton's角大于30~且小于50~者称为中间型(图5-35)。
必须注意的是，股骨颈骨折虽可分为外展型、内收型，但若外展型骨折不予有效的固定或制动也可转变为移位严重的骨折而影响骨折的治疗和预后。
3.按骨折错位程度分型(Garden分型法)：分为四型： 工型为不完全骨折；Ⅱ型为完全骨折而无错位；Ⅲ型为完全骨折，部分错位、股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移；Ⅳ型为完全错位，股骨颈段明显外旋及上移。
(二)辨证论治
1.辨证
有明确的外伤史，除部分嵌插骨折，一般伤后即不能站立行走，髋关节活动障碍，下肢呈内收、外旋、缩短畸形，髋膝关节轻度屈曲，大粗隆上移，叩击大粗隆及叩击足底均引起骨折处疼痛，X线检查能协助诊断，并了解骨折类型。
2.论治
骨折3周以内者为新鲜骨折，超过3周为陈旧性骨折。新鲜无移位或嵌插骨折不须复位，但患肢应制动；移位骨折应尽早给予复位和酌情选用内、外固定。
(1)整复方法
①手法复位：麻醉后患者仰卧，助手固定骨盆。以右侧为例，术者左前臂套住患肢胭窝部，使膝、髋关节均屈曲90~并向上牵引，纠正缩短畸形，当骨折远端被牵下后，即伸髋再内旋患肢以纠正成角畸形，最后完全伸直患肢，并适当外展，使骨折面扣压在一起。复位后可作手掌试验，如患肢外旋畸形消失，表示已复位。
②骨牵引：为了减少软组织损伤，保护股骨头的血运，近年来已较多采用骨牵引逐渐整复法，若经骨牵引后仍未完全复位，还可配合轻柔的手法整复剩余的轻度移位。置患肢于外展中立位，胫骨结节牵引，一般牵引重量为患者体重的1/7左右。
牵引2-3天后X线摄片提示骨折远端已被牵下，即将患肢置于外展内旋位以纠正向前成角畸形，并使折面紧密接触后，将牵引重量改为患者体重的1/10左右以维持。若牵引2-3天后X线摄片提示骨折远端未被牵下，则应调整患肢外展程度，适当加大牵引重量，至复位满意为止，一般应在1周内完成。
(2)内固定法
适应症很广，内固定可使患者早期离床活动，提高了骨折愈合率，同时减少因长期卧床而发生的并发症，对内收型骨折应首先选用内固定疗法。内固定一般采用三翼钉、多枚钉、加压螺纹钉等。其中以三翼钉最常用。儿童股骨颈骨折复位后采用钢针或螺纹钉内固定。60岁以上高龄，头下型、头颈型骨折严重移位的患者首先考虑人工股骨头置换术。
(3)练功活动
整复固定后应加强全身锻炼，预防发生长期卧床并发症；同时应逐步进行股四头肌舒缩活动、踝关节和足趾屈伸功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵直的发生。
(4)药物治疗
按骨折三期辨证施治。前期可服新伤续断汤、续骨活血汤，肿痛稳定后改服接骨片、接骨丹.后期可服健步虎潜丸、壮筋养血汤、续断补筋片等。
二、股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折系指由股骨颈基底至小粗隆以上部位发生的骨折。亦是老年人常见的损伤，平均年龄略高于股骨颈骨折患者。股骨粗隆部血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头坏死，但若处理不当，易发生髋内翻。
. (一)病因病机
发病原因与股骨颈骨折大致相同，患肢因过度外旋、内旋或内翻的间接暴力及跌倒时大粗隆部直接着地而致骨折。因粗隆部骨质松脆，多造成粉碎骨折。根据骨折线的方向和位置，临床上可分为三型：顺粗隆间型、反粗隆间型、粗隆下型(图5-36)。三者均属不稳定骨折。
1.顺粗隆间型
骨折线自大粗隆顶点上方开始，斜向内下方行走，到达小粗隆部。小粗隆或保持完整，或成为游离骨片。但股骨上端内侧的骨支柱保持完整，髋内翻不严重，移位较少。远段因下肢重量处于轻度外旋位。
2.反粗隆间型
骨折线自大粗隆下方斜向内上方行走，到达小粗隆的上方。骨折线的走向与粗隆间线或粗隆间嵴大致垂直。骨折近端因外展肌与外旋肌的收缩而外展、外旋，远端因内收肌与髂腰肌的牵拉而向内、向上移位。
3.粗隆下型
骨折线经过大、小粗隆的下方。骨折近端可能屈曲、外展、外旋移位 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(91kb)。