淋巴病理诊断失误的几个要点.doc
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参见附件(40kb)。
淋巴病理诊断失误的几个要点
纪小龙
解放军总医院病理科 北京 100853
恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma)是指来源于淋巴细胞的恶性肿瘤, 由于到目前为止,人们认为没有淋巴细胞发生的良性肿瘤,故逐渐将"恶性"两字省略而简称淋巴瘤。
在人体恶性肿瘤的内科治疗中, 淋巴瘤的治疗效果是较为理想的。50%-80%的病例是可以治愈的。因此, 作为内科医生,很想充分发挥淋巴瘤内科治疗的优势, 以便使每一例淋巴瘤患者都能获得治疗的最佳效果。
任何疾病的有效治疗来源于正确诊断，目前在医院的所有诊断手段中首推病理诊断准确率高。就淋巴组织的增生性病变来说,病理诊断又是唯一可以信赖的,因为目前的其它临床检查方法(包括影像学)更缺乏确诊的可靠性。要想达到较为理想的淋巴瘤的治疗效果，前提是正确的病理诊断。
在人体10余个系统中,淋巴系统的病理诊断被公认是难度最大的,也是日常病理诊断工作中失误最多的。从诊断病理角度识别诸多类别淋巴瘤十分重要，因为几十种淋巴瘤的生物学行为、治疗反应和预后差别都较大。在治疗手段日新月异的今天，临床学家首先要根据病理报告在众多治疗方法中作出选择。如何深入探讨其中的奥妙已成为临床与病理的共同热点。
1 认识淋巴细胞具有全身循环的特点
淋巴病理诊断之所以难度较大,是有其自身解剖、组织、生理、病理等一系列特点所决定的,分析和认识这些特点,对于提高淋巴病理诊断的水平是十分有益的。
分析比较一下淋巴系统的器官(淋巴结、肠腺、脾脏等)与人体其它系统的器官，如肺、胃、肠、骨、肌肉等就不难发现,其它器官所组成的组织、细胞都是固定于原位的,是不游走的,而淋巴器官中的细胞成分(淋巴细胞、组织细胞等)则是可以游走的,是进行全身循环的。这种组织结构及生理功能上的特点提示我们:
(1)病灶在局部，病变可全身：淋巴组织的病变(不论增生还是肿瘤)都可能是全身的,多部位的,而不是局部单一的淋巴结的病变。在临床检查肿大淋巴结及治疗时,就要想到全身多部位的问题。
(2)淋巴瘤的"转移": 淋巴瘤可以在病变的很早阶段就可发生"转移"[1]。文献中一直用"累及"(involvement)而不用"转移"(metastasis)来描述淋巴瘤从一处淋巴结进入到另一处淋巴结的现象。之所以不用"转移"是困为淋巴组织本身所具有的循环特性所决定。所以,淋巴瘤可以在很早的阶段就可以出现全身多个部位的瘤灶。尽管从肿瘤的生物学行为上可看作是一种"转移",但它又是与其它组织肿瘤的转移有不同之处，因为这种淋巴瘤瘤细胞"转移"到另一正常淋巴结内的局限病灶是很难辨认的,它与其它上皮、间叶组织转移到淋巴结相比,淋巴瘤的瘤细胞和淋巴结内的原本淋巴细胞是"一家",是形态相同的细胞群。
(3)淋巴瘤的"原位"问题：由于淋巴组织具有全身循环的特性,因此,淋巴瘤即使在一个局部淋巴结发生,但它已经具有"转移"的能力和可能。这就不象上皮组织的癌,在没有突破基底膜之前,癌细胞是原位生长的,不存在已经转移的可能。所以,至今淋巴瘤没有"原位淋巴瘤"的名称出现[2]。粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, MALToma)可以长期局限于粘膜组织而不扩散,是因为粘膜相关淋巴组织(MALT)具有"回家"(homing)现象,即进入循环后还回到原来的粘膜处,仍然是有进入全身循环的特性的。目前,有人将滤泡型淋巴瘤称之为原位淋巴瘤,从理论上来说,也是不可靠的,因为淋巴滤泡内的细胞也进入循环,只是形态上,滤泡型淋巴瘤表现在淋巴滤泡结构的基础上而已。
(4)如果外科切除或活检标本有2个以上淋巴结时,取材应每个淋巴结都取块包埋切片,以观察每个淋巴结内的受累或"转移"情况。
2 要引进淋巴组织 "不典型增生"的观念
上皮组织在癌变之前通常有一个增生到不典型增生的过程,不典型增生又可分为轻、中、重三度,重度不典型增生与原位癌为同一概念。淋巴组织的增生是十分常见的,但在增生与淋巴瘤之间是否有一个不典型增生的阶段,则一直未能有一个统一的认识。文献中在70年代就有人提出了淋巴组织的不典型增生(Atypical hyporplasia)的概念[3],但很难得到广泛的应用,究其原因是淋巴组织不典型增生的形态标准不易掌握,以至难以获得一致的认识。
从肿瘤发生学的角度来看,任何肿瘤的形成都是一个漫长的过程,从正常组织的细胞发展成恶性肿瘤是一个多步骤、多阶段的事件,其变化趋势是正常细胞→增生→不典型增生→癌。因此,从理论上来说,淋巴瘤在形成之前也应该有一个不典型增生的阶段。
但在实际工作中,由于淋巴细胞在反应性增生时可以表现为从小淋巴细胞到免疫母细胞的各种不同形态(大小不一、形状不一),而淋巴瘤时,瘤细胞也可表现为各种不同形态(不同大小、不同形状),因此,单拿二个淋巴细胞来比较时,即反应性增生的淋巴细胞与淋巴瘤的淋巴细胞在形态上是难以区别的,甚至瘤细胞还不如反应性增生的淋巴细胞异型性大(核大、深染、核浆比例小、分裂像多等)。这就不同于上皮组织的细胞，增生的上皮与癌变的上皮在细胞异型性上有着明显的差别。所以,在实际工作中,淋巴细胞的不典型增生缺乏形态上的判断标准,这就造成了淋巴组织不典型增生这一概念难以在实际工作中得到推广和应用。
因此，从理论上说，淋巴组织可以有不典型增生的可能性,但实际工作中，在掌握判断标准上有困难。我们在日常工作中发现,确有一组病例,其淋巴组织的反应性增生不够淋巴瘤的诊断标准,但放在一般的淋巴组织的反应性增生中又不放心，此时，可以称之为淋巴组织的不典型增生,其临床意义是对此种病例,应密切随诊,因其发展为淋巴瘤的比例可高达40%左右[4]。一般随诊时间为一个月一次,如果仍有继续肿大的淋巴结,则需再取活检,以便及时明确诊断而不致于延误病情。如果随诊6个月以上,仍无肿大淋巴结,则可间隔放宽到半年随诊一次。
目前可以列为淋巴组织不典型增生的有:
(1)淋巴滤泡出现5个以上大小、形状一致的增生,且缺乏星空现象。
(2)副皮质区出现淋巴结1/3以上区域的融合及一致性增生。
(3)血管免疫母细胞性淋巴结病。
(4)粘膜相关淋巴组织(胃肠道、涎腺等)增生呈灶性一致性单核样B细胞区。
(5)骨外孤立性浆细胞瘤
(6)结外的"假性淋巴瘤"
3 要鉴别淋巴瘤细胞与淋巴瘤内反应性淋巴细胞
在上皮性肿瘤的间质中出现淋巴细胞(也有浆细胞、组织细胞、嗜中性及嗜酸性白细胞等)浸润是十分常见的现象,尤其是乳腺髓样癌、鼻咽癌、生殖细胞瘤以及一些称之为"淋巴上皮癌"的肿瘤间质中有大量淋巴细胞浸润。其它常见类型有癌，如肺癌、胃癌、大肠癌、肝细胞癌等,也有数量不等的淋巴细胞浸润,尤其是一些早期癌,如食管、宫颈、皮肤癌等,癌周的淋巴细胞聚集成团,围绕癌巢浸润的现象十分突出。因此可以认为,人体恶性肿瘤的早期阶段以及某些特殊类型的恶性肿瘤,间质中可出现大量淋巴细胞浸润,其中多为T与B淋巴细胞混合出现,往往在较早阶段以T细胞为主,较后阶段以B细胞为主 ......
淋巴病理诊断失误的几个要点
纪小龙
解放军总医院病理科 北京 100853
恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma)是指来源于淋巴细胞的恶性肿瘤, 由于到目前为止,人们认为没有淋巴细胞发生的良性肿瘤,故逐渐将"恶性"两字省略而简称淋巴瘤。
在人体恶性肿瘤的内科治疗中, 淋巴瘤的治疗效果是较为理想的。50%-80%的病例是可以治愈的。因此, 作为内科医生,很想充分发挥淋巴瘤内科治疗的优势, 以便使每一例淋巴瘤患者都能获得治疗的最佳效果。
任何疾病的有效治疗来源于正确诊断，目前在医院的所有诊断手段中首推病理诊断准确率高。就淋巴组织的增生性病变来说,病理诊断又是唯一可以信赖的,因为目前的其它临床检查方法(包括影像学)更缺乏确诊的可靠性。要想达到较为理想的淋巴瘤的治疗效果，前提是正确的病理诊断。
在人体10余个系统中,淋巴系统的病理诊断被公认是难度最大的,也是日常病理诊断工作中失误最多的。从诊断病理角度识别诸多类别淋巴瘤十分重要，因为几十种淋巴瘤的生物学行为、治疗反应和预后差别都较大。在治疗手段日新月异的今天，临床学家首先要根据病理报告在众多治疗方法中作出选择。如何深入探讨其中的奥妙已成为临床与病理的共同热点。
1 认识淋巴细胞具有全身循环的特点
淋巴病理诊断之所以难度较大,是有其自身解剖、组织、生理、病理等一系列特点所决定的,分析和认识这些特点,对于提高淋巴病理诊断的水平是十分有益的。
分析比较一下淋巴系统的器官(淋巴结、肠腺、脾脏等)与人体其它系统的器官，如肺、胃、肠、骨、肌肉等就不难发现,其它器官所组成的组织、细胞都是固定于原位的,是不游走的,而淋巴器官中的细胞成分(淋巴细胞、组织细胞等)则是可以游走的,是进行全身循环的。这种组织结构及生理功能上的特点提示我们:
(1)病灶在局部，病变可全身：淋巴组织的病变(不论增生还是肿瘤)都可能是全身的,多部位的,而不是局部单一的淋巴结的病变。在临床检查肿大淋巴结及治疗时,就要想到全身多部位的问题。
(2)淋巴瘤的"转移": 淋巴瘤可以在病变的很早阶段就可发生"转移"[1]。文献中一直用"累及"(involvement)而不用"转移"(metastasis)来描述淋巴瘤从一处淋巴结进入到另一处淋巴结的现象。之所以不用"转移"是困为淋巴组织本身所具有的循环特性所决定。所以,淋巴瘤可以在很早的阶段就可以出现全身多个部位的瘤灶。尽管从肿瘤的生物学行为上可看作是一种"转移",但它又是与其它组织肿瘤的转移有不同之处，因为这种淋巴瘤瘤细胞"转移"到另一正常淋巴结内的局限病灶是很难辨认的,它与其它上皮、间叶组织转移到淋巴结相比,淋巴瘤的瘤细胞和淋巴结内的原本淋巴细胞是"一家",是形态相同的细胞群。
(3)淋巴瘤的"原位"问题：由于淋巴组织具有全身循环的特性,因此,淋巴瘤即使在一个局部淋巴结发生,但它已经具有"转移"的能力和可能。这就不象上皮组织的癌,在没有突破基底膜之前,癌细胞是原位生长的,不存在已经转移的可能。所以,至今淋巴瘤没有"原位淋巴瘤"的名称出现[2]。粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, MALToma)可以长期局限于粘膜组织而不扩散,是因为粘膜相关淋巴组织(MALT)具有"回家"(homing)现象,即进入循环后还回到原来的粘膜处,仍然是有进入全身循环的特性的。目前,有人将滤泡型淋巴瘤称之为原位淋巴瘤,从理论上来说,也是不可靠的,因为淋巴滤泡内的细胞也进入循环,只是形态上,滤泡型淋巴瘤表现在淋巴滤泡结构的基础上而已。
(4)如果外科切除或活检标本有2个以上淋巴结时,取材应每个淋巴结都取块包埋切片,以观察每个淋巴结内的受累或"转移"情况。
2 要引进淋巴组织 "不典型增生"的观念
上皮组织在癌变之前通常有一个增生到不典型增生的过程,不典型增生又可分为轻、中、重三度,重度不典型增生与原位癌为同一概念。淋巴组织的增生是十分常见的,但在增生与淋巴瘤之间是否有一个不典型增生的阶段,则一直未能有一个统一的认识。文献中在70年代就有人提出了淋巴组织的不典型增生(Atypical hyporplasia)的概念[3],但很难得到广泛的应用,究其原因是淋巴组织不典型增生的形态标准不易掌握,以至难以获得一致的认识。
从肿瘤发生学的角度来看,任何肿瘤的形成都是一个漫长的过程,从正常组织的细胞发展成恶性肿瘤是一个多步骤、多阶段的事件,其变化趋势是正常细胞→增生→不典型增生→癌。因此,从理论上来说,淋巴瘤在形成之前也应该有一个不典型增生的阶段。
但在实际工作中,由于淋巴细胞在反应性增生时可以表现为从小淋巴细胞到免疫母细胞的各种不同形态(大小不一、形状不一),而淋巴瘤时,瘤细胞也可表现为各种不同形态(不同大小、不同形状),因此,单拿二个淋巴细胞来比较时,即反应性增生的淋巴细胞与淋巴瘤的淋巴细胞在形态上是难以区别的,甚至瘤细胞还不如反应性增生的淋巴细胞异型性大(核大、深染、核浆比例小、分裂像多等)。这就不同于上皮组织的细胞，增生的上皮与癌变的上皮在细胞异型性上有着明显的差别。所以,在实际工作中,淋巴细胞的不典型增生缺乏形态上的判断标准,这就造成了淋巴组织不典型增生这一概念难以在实际工作中得到推广和应用。
因此，从理论上说，淋巴组织可以有不典型增生的可能性,但实际工作中，在掌握判断标准上有困难。我们在日常工作中发现,确有一组病例,其淋巴组织的反应性增生不够淋巴瘤的诊断标准,但放在一般的淋巴组织的反应性增生中又不放心，此时，可以称之为淋巴组织的不典型增生,其临床意义是对此种病例,应密切随诊,因其发展为淋巴瘤的比例可高达40%左右[4]。一般随诊时间为一个月一次,如果仍有继续肿大的淋巴结,则需再取活检,以便及时明确诊断而不致于延误病情。如果随诊6个月以上,仍无肿大淋巴结,则可间隔放宽到半年随诊一次。
目前可以列为淋巴组织不典型增生的有:
(1)淋巴滤泡出现5个以上大小、形状一致的增生,且缺乏星空现象。
(2)副皮质区出现淋巴结1/3以上区域的融合及一致性增生。
(3)血管免疫母细胞性淋巴结病。
(4)粘膜相关淋巴组织(胃肠道、涎腺等)增生呈灶性一致性单核样B细胞区。
(5)骨外孤立性浆细胞瘤
(6)结外的"假性淋巴瘤"
3 要鉴别淋巴瘤细胞与淋巴瘤内反应性淋巴细胞
在上皮性肿瘤的间质中出现淋巴细胞(也有浆细胞、组织细胞、嗜中性及嗜酸性白细胞等)浸润是十分常见的现象,尤其是乳腺髓样癌、鼻咽癌、生殖细胞瘤以及一些称之为"淋巴上皮癌"的肿瘤间质中有大量淋巴细胞浸润。其它常见类型有癌，如肺癌、胃癌、大肠癌、肝细胞癌等,也有数量不等的淋巴细胞浸润,尤其是一些早期癌,如食管、宫颈、皮肤癌等,癌周的淋巴细胞聚集成团,围绕癌巢浸润的现象十分突出。因此可以认为,人体恶性肿瘤的早期阶段以及某些特殊类型的恶性肿瘤,间质中可出现大量淋巴细胞浸润,其中多为T与B淋巴细胞混合出现,往往在较早阶段以T细胞为主,较后阶段以B细胞为主 ......
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