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内分泌代谢内科.doc
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    内分泌内科

    甲状腺功能亢进

    甲亢(hyperthyroidism)系由多种病因导致甲状腺激素(TH)分泌过多引起的临床综合征。以Graves病(GD)最多见。

    Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病,是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外,尚有突眼以及胫前粘液性水肿或指端粗厚等。

    (一)病因和发病机制

    1.GD为自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型,与其他自身的免疫性甲状腺病,如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性粘液性水肿等有较密切联系。

    2.GD有一定的家族倾向,并与一定的HLA类型有关,一般认为,本病以遗传易感为背景,在感染、精神创伤等因素作用下,诱发体内的免疫功能紊乱。甲状腺自身组织抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受体、甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺过氧化物酶(TPO)等

    3.GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。TSH和TSH受体抗体(TRAb)均可与TSH受体结合。TRAb可分为两类,即甲状腺兴奋性抗体TSAb和TSH阻断(结合)性抗体TBAb。TSAb与TSH受体结合后,产生与TSH一样的生物学效应,T3、T4合成和分泌增加导致GD。除 TSAb外,其他自身抗体也在GD的发病和病情演变中起着一定作用,不同浓度的TSAb和其他自身抗体(尤其是TBAb)及其相互作用导致GD的多种病理生理变化。

    4.也有人认为TSAB是一种由独特型抗独特型免疫网络系统产生的针对TSH自身抗体独特型的具有与TSH相同效应的自身抗体。

    5.GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。血循环中针对甲状腺滤泡上皮细胞抗原的T细胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原,浸润眶部。TRAb或其他自身抗体亦可作用于成纤维细胞或肌细胞,最后导致结缔组织容量增加,眼外肌功能障碍等一系列GD眼病表现。老年和小儿患者表现常不典型。

    (二)临床表现(重要考点,考生要透彻理解,多有临床分析题出现)

    女性多见,男女之比为1∶4~1∶6,各年龄组均可发病,以20~40岁为多。多数起病缓慢,少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。典型表现有高代谢症候群,甲状腺肿及眼征。

    1.甲状腺激素分泌过多症候群

    (1)高代谢症候群由于T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高,促进物质代谢,氧化加速使产热、散热明显增加。患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热,危象时可有高热。TH促进进肠道对糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分解等,可致糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。蛋白质分解增加致负氮平衡,体重下降,尿肌酸排出增多。

    (2)精神、神经系统神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安,思想不集中,记忆力减退,偶尔表现为寡言抑郁,神情淡漠,也可有手、眼睑和(或)舌震颤,腱反射亢进。

    (3)心血管系统可有心悸胸闷、气短,严重者可发生甲亢性心脏病。体征可有:①心动过速(90~120次/min),休息和睡眠时心率仍快;②心尖区第一心音亢进,常有I~Ⅱ级收缩期杂音;③心律失常以房性期前收缩多见,也可为室性或交界性,还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动,偶见房室传导阻滞; ④心脏增大,遇心脏负荷增加时易发生心力衰竭;⑤收缩压上升,舒张压下降,脉压差增大,有时出现周围血管征。

    (4)消化系统食欲亢进,多食消瘦。大便糊状,可有脂肪泻,病情严重可有肝肿大功能损害。

    (5)肌肉骨骼系统甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩,多见于肩胛与骨盆带近躯体肌群。周期性麻痹多见于青年男性患者,重症肌无力可以发生在甲亢前、后,或同时起病;二者同属自身免疫病,可发生于同一有自身免疫缺陷的患者。

    本病可致骨质疏松,尿钙、磷及羟脯氨酸增多,血钙、磷一般正常。亦可发生增生性骨膜下骨炎(Graves肢端病),外形似杵状指或肥大性骨关节病,x线显示有多发性肥皂泡样粗糙突起,呈圆形或梭状("气泡样"花边现象),分布于指骨或掌骨;与肥大性肺性骨关节病的区别在于后者的新生骨多呈线状分布。(几个名词解释要注意)

    (6)生殖系统女性常有月经减少或闭经。男性有勃起功能障碍,偶有乳腺发育,血催乳素及雌激素增高。

    (7)内分泌系统早期血ACTH及24小时尿17~羟皮质类固醇(17-羟)升高,继而受过高T3、T4抑制而下降。皮质醇半衰期缩短。过多TH刺激儿茶酚胺使病人出现交感神经和肾上腺髓质兴奋症象。

    (8)造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多,但白细胞总数偏低。血容量增大,可伴紫癜或贫血,血小板寿命缩短。

    2.甲状腺肿程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大,随吞咽动作上下移动;质软、无压痛、肿大程度与甲亢轻重无明显关系;左右叶上下极可有震颤,常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音,为诊断本病的重要体征。但极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内,需同位素或X线确诊。

    3.眼征(考生需牢记,很重要考点)突眼为重要而较特异的体征之一,多与甲亢同时发生。少数仅有突眼而缺少其他临床表现。按病变程度可分为单纯性(干性、良性、非浸润性)和浸润性(水肿性、恶性)突眼两类。

    单纯性突眼的常见眼征有:①眼球向前突出,突眼度一般不超过18mm,正常不超过16mm;②瞬目减少(Stellwag征);③上眼睑挛缩、睑裂宽,向前平视时,角膜上缘外露;④双眼向下看时,上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球(vonGraefe征);⑤向上看时,前额皮肤不能皱起 (Joffroy征);⑥两眼看近物时,眼球辐辏不良(mobius征)。以上眼征主要与交感神经兴奋和TH的β肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关,球后及眶内软组织的病理改变较轻,经治疗常可恢复,预后良好。7x&C n'K @*c?u1`

    浸润性突眼较少见,多发生于成年患者,预后较差。除上述眼征更明显外,往往伴有眼睑肿胀肥厚,结膜充血水肿。眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出(有时可达30mm),活动受限。患者诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等。严重者球固定,且左右突眼度不等 (相差>3mm),状态。结膜和角膜外露易引起流血,水肿,形成角膜溃疡可能会失明。

    1.实验室检查:(1)FT4和FT3是循环血中,甲状腺素活性部分,直接反应甲状腺功能状态。

    (2)TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选指标,约80%~90%与球蛋白结合称甲状腺素结合球蛋白。

    (3)TT4亦受TT3的影响。TT3为早期GD治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标,亦是诊断T3型甲亢的特异指标。应注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高。

    (4)rT3无生物活性,其血浓度的变化与T4、T3维持一定比例,尤其与T4的变化一致,可作为了解甲状腺功能的指标。GD初期或复发早期可仅有rT3升高。在重症营养不良或某些全身性疾病时TT3明显升高,而TT3明显降低,为诊断T3综合征很重要指标。

    2.促甲状腺激素(TSH)测定 ......

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