C第05章 体外循环管理各论.doc
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体外循环手册 主编：龙村
第05章 体外循环管理各论
第一节 婴幼儿体外循环 特点
一、非紫绀型先心病的体外循环方法
(一)非紫绀型先心病病理生理特点
1、常见病种 房间隔缺损、室间隔缺损、心内膜垫缺损、动脉导管未闭、主肺动脉窗、右室双腔心、冠状动脉瘘等。
2、病生理特点 由于存在左向右的分流，肺循环血流量增加，肺小血管阻力增大，发生内膜及中层增厚、管腔阻塞等器质性病变。左心室工作量增大，右心室负荷增加而肥厚扩张。随着病情的发展，肺血管阻力进一步加大，右心室压力升高，最终可导致艾森曼格综合征。
(二)小儿生理、解剖及代谢特点
1、婴幼儿调节水电解质的功能不完善，肾脏滤过率低，稀释及浓缩功能差，易发生水肿和脱水。
2、机体对酸碱平衡的调节能力不足，易发生酸碱平衡紊乱，特别是酸中毒。
3、婴幼儿脏器发育不成熟，细胞膜稳定性差，易引起组织水肿。对血液稀释过程中晶体液与胶体液的比例，乃至其具体成份应予以重视。晶体液多选用乳酸林格氏液、复方氯化钠，其电解质含量与血浆基本相似，pH呈中性，对机体内环境影响小。
(三)预充
1、婴幼儿预充液避免使用含糖的晶体液，因为高血糖增加脑缺氧时乳酸生成，加重缺氧的组织损伤；高血糖使血浆渗透压升高，组织易脱水。故维持体外循环中血糖的正常水平具有重要的临床意义。
2、血浆胶体渗透压降低主要是血浆白蛋白稀释所致。血浆胶体渗透压降低，必然导致大量液体移至细胞间隙，造成组织水肿。婴幼儿体外循环主要选用白蛋白增加胶体渗透压。
3、大多数婴幼儿术前存在不同程度的营养不良、低蛋白血症，预充过程中应酌情补充白蛋白，白蛋白提高血浆胶体渗透压效果确实，持续时间长久。
4、电解质平衡
1)血钾 由于婴幼儿预充库血，库血中含较高的钾离子，不应常规补充。
2)血钙 正常血钙中发挥生理作用的只有游离的Ca2+，它受激素的严格调节。改变血浆pH或血浆蛋白浓度将引起离子钙与钙总量之间的比例改变。钙离子最主要的功能是作为第二信使调节细胞功能，在肌肉收缩、内分泌及神经分泌、糖元合成分解、电解质的转运以至细胞生长中都起重要作用。体外循环中维持正常血浆钙离子浓度对于维持机体的正常生理活动十分重要。婴幼儿预充库血使体内枸缘酸浓度明显升高，枸缘酸与钙结合，使血浆内Ca2+明显降低，加之婴幼儿术前存在不同程度的钙缺乏，所以婴幼儿体外循环中应及时补钙。通常每200ml库血补充10%葡萄糖酸钙0.5g。
3)血镁 体外循环提倡超生理量预充镁(0.5mEq/kg)。镁是多种酶的激活剂，可影响细胞跨膜电位、房室结传导、神经肌肉兴奋性、心肌兴奋性及血管张力，对维持心血管系统的正常功能有重要作用。婴幼儿，特别是营养不良、低蛋白血症的患儿，术前常有镁缺乏症，应引起注意。
(四)体外循环管理
1、血液稀释 非紫绀型先心病体外循环通常采用中度血液稀释，血红蛋白8～9g/dl。氧合器及管道应尽可能地减少预充量，避免过度稀释而造成组织供氧不足。库血预充是必要手段，但由于库血高糖、高钾、高乳酸，大量快速输入会引起婴幼儿机体内环境紊乱，应尽量选用三天之内的新鲜库血。应用适量的碱性药物，调整库血的pH值接近生理，通常用5%碳酸氢钠(5~10ml/200ml库血)。
2、体外循环方法 此类疾病大部分心内畸形不太复杂，手术方法较为简单，手术时间相对较短，通常采用浅低温高流量全身灌注法。
3、温度与流量 并行循环开始，动脉泵先输入50～200ml，而后逐渐开放上下腔静脉，给予高流量灌注2.6~3.0L/min/m2。开始血液降温，水温10～15℃，鼻咽温降至30～32℃停止降温。适当减少动脉灌注流量至2.4~2.6L/min/m2，维持至心内操作完毕。复温开始，水温不宜过高，以38~40℃水温为宜，同时提高动脉灌注流量达2.8~3.0L/min/m2。有条件情况下，连续监测SvO2，维持65～70%。
4、动脉血压 体外循环开始，由于血液稀释，血液粘滞度降低，儿茶酚胺水平下降，全身血管阻力下降。特别是婴幼儿患者，血管壁薄腔大，血管顺应性大，加之搏动血流变为平流，所以体外循环开始动脉压力下降是常见现象。此时提高动脉灌注流量，缓慢平稳的过度是非常重要的。婴幼儿转中的动脉压相对成人可维持在较低水平。
5、中心静脉压(CVP) CVP可反映右心负荷、血容量的变化及静脉回流是否通畅。静脉回流不需加以控制，应保证充分引流。如发现静脉引流不畅，应及时提醒外科医生予以调节，否则可引起脑部阻塞性瘀血，破坏脑血流自动调节功能，导致脑缺血性损伤。同时，由于毛细血管静水压升高可引起脑水肿。体外循环中，如静脉回流通畅，CVP常下降至零，甚至呈负值。
6、左房压(LAP) 心脏复跳后，经过一段时间的辅助循环，开始逐渐减少动脉灌注流量，增加心脏前负荷，使LAP到达或接近正常水平，心脏充盈饱满。通常LAP维持在1.1～1.6kPa(8~12mmHg)，左心功能差者常需维持较高的LAP，才能维持动脉压。
7、酸碱平衡 常规监测血气，以维持机体的酸碱平衡及内环境稳定，确保重要脏器的正常功能。
8、电解质
1)血钾 体外循环中，维持3.5~4.0mEq/L, 根据化验结果酌情补充。
2)血钙 预充库血200ml，给予10%葡萄糖酸钙0.5g。开放升主动脉心脏复苏后，待心率、心律及ST段恢复正常后，再补充适量的钙剂，使血Ca2+维持在较高水平，有助于心肌收缩力的恢复，3)血镁 与成人无明显差别。
9、尿量 婴幼儿年龄越小，未成熟的肾单位越多，肾脏对水钠调节功能越差，肾小管越短，水分的再吸收和浓缩功能亦差。根据小儿的生理特点，体外循环过程中可酌情给予速尿5~10mg/次，加速液体的排出，减轻机体水负荷。
10、左上腔静脉(LSV) LSV引流大脑左半球和左上肢的血流，是体外循环中心内回流增加的主要原因。如果LSV回流量不大，可行间断阻断，如果出现头部肿胀，眼部充血，应及时松阻断带。如果LSV回流量中等，不影响手术野，可开放LSV，用心内吸引器吸引。如果回流量大，影响手术野应安装专门的引流管。
(五)婴幼儿体外循环中水肿的原因及预防
1、水肿的原因
1)血浆胶体渗透压降低
(1)血液稀释，血浆白蛋白浓度下降。
(2)术前营养不良，低蛋白血症。
(3)机械性破坏，蛋白变性。
(4)低温蛋白构型变化。
(5)血管通透性增加，蛋白渗出。
2)毛细血管静水压升高
(1)静脉插管位置不当、扭曲、引流管过细，静脉引流不畅。
(2)不恰当的高流量灌注。
(3)过量应用血管扩张药，容量血管过分扩张，充盈过度。
(4)微循环障碍，血液在微循环中淤积。
3)毛细血管通透性增高
(1)炎性介质如组胺、缓激肽、白三烯、血小板激活因子、激肽、肿瘤坏死因子等大量释放 ......
体外循环手册 主编：龙村
第05章 体外循环管理各论
第一节 婴幼儿体外循环 特点
一、非紫绀型先心病的体外循环方法
(一)非紫绀型先心病病理生理特点
1、常见病种 房间隔缺损、室间隔缺损、心内膜垫缺损、动脉导管未闭、主肺动脉窗、右室双腔心、冠状动脉瘘等。
2、病生理特点 由于存在左向右的分流，肺循环血流量增加，肺小血管阻力增大，发生内膜及中层增厚、管腔阻塞等器质性病变。左心室工作量增大，右心室负荷增加而肥厚扩张。随着病情的发展，肺血管阻力进一步加大，右心室压力升高，最终可导致艾森曼格综合征。
(二)小儿生理、解剖及代谢特点
1、婴幼儿调节水电解质的功能不完善，肾脏滤过率低，稀释及浓缩功能差，易发生水肿和脱水。
2、机体对酸碱平衡的调节能力不足，易发生酸碱平衡紊乱，特别是酸中毒。
3、婴幼儿脏器发育不成熟，细胞膜稳定性差，易引起组织水肿。对血液稀释过程中晶体液与胶体液的比例，乃至其具体成份应予以重视。晶体液多选用乳酸林格氏液、复方氯化钠，其电解质含量与血浆基本相似，pH呈中性，对机体内环境影响小。
(三)预充
1、婴幼儿预充液避免使用含糖的晶体液，因为高血糖增加脑缺氧时乳酸生成，加重缺氧的组织损伤；高血糖使血浆渗透压升高，组织易脱水。故维持体外循环中血糖的正常水平具有重要的临床意义。
2、血浆胶体渗透压降低主要是血浆白蛋白稀释所致。血浆胶体渗透压降低，必然导致大量液体移至细胞间隙，造成组织水肿。婴幼儿体外循环主要选用白蛋白增加胶体渗透压。
3、大多数婴幼儿术前存在不同程度的营养不良、低蛋白血症，预充过程中应酌情补充白蛋白，白蛋白提高血浆胶体渗透压效果确实，持续时间长久。
4、电解质平衡
1)血钾 由于婴幼儿预充库血，库血中含较高的钾离子，不应常规补充。
2)血钙 正常血钙中发挥生理作用的只有游离的Ca2+，它受激素的严格调节。改变血浆pH或血浆蛋白浓度将引起离子钙与钙总量之间的比例改变。钙离子最主要的功能是作为第二信使调节细胞功能，在肌肉收缩、内分泌及神经分泌、糖元合成分解、电解质的转运以至细胞生长中都起重要作用。体外循环中维持正常血浆钙离子浓度对于维持机体的正常生理活动十分重要。婴幼儿预充库血使体内枸缘酸浓度明显升高，枸缘酸与钙结合，使血浆内Ca2+明显降低，加之婴幼儿术前存在不同程度的钙缺乏，所以婴幼儿体外循环中应及时补钙。通常每200ml库血补充10%葡萄糖酸钙0.5g。
3)血镁 体外循环提倡超生理量预充镁(0.5mEq/kg)。镁是多种酶的激活剂，可影响细胞跨膜电位、房室结传导、神经肌肉兴奋性、心肌兴奋性及血管张力，对维持心血管系统的正常功能有重要作用。婴幼儿，特别是营养不良、低蛋白血症的患儿，术前常有镁缺乏症，应引起注意。
(四)体外循环管理
1、血液稀释 非紫绀型先心病体外循环通常采用中度血液稀释，血红蛋白8～9g/dl。氧合器及管道应尽可能地减少预充量，避免过度稀释而造成组织供氧不足。库血预充是必要手段，但由于库血高糖、高钾、高乳酸，大量快速输入会引起婴幼儿机体内环境紊乱，应尽量选用三天之内的新鲜库血。应用适量的碱性药物，调整库血的pH值接近生理，通常用5%碳酸氢钠(5~10ml/200ml库血)。
2、体外循环方法 此类疾病大部分心内畸形不太复杂，手术方法较为简单，手术时间相对较短，通常采用浅低温高流量全身灌注法。
3、温度与流量 并行循环开始，动脉泵先输入50～200ml，而后逐渐开放上下腔静脉，给予高流量灌注2.6~3.0L/min/m2。开始血液降温，水温10～15℃，鼻咽温降至30～32℃停止降温。适当减少动脉灌注流量至2.4~2.6L/min/m2，维持至心内操作完毕。复温开始，水温不宜过高，以38~40℃水温为宜，同时提高动脉灌注流量达2.8~3.0L/min/m2。有条件情况下，连续监测SvO2，维持65～70%。
4、动脉血压 体外循环开始，由于血液稀释，血液粘滞度降低，儿茶酚胺水平下降，全身血管阻力下降。特别是婴幼儿患者，血管壁薄腔大，血管顺应性大，加之搏动血流变为平流，所以体外循环开始动脉压力下降是常见现象。此时提高动脉灌注流量，缓慢平稳的过度是非常重要的。婴幼儿转中的动脉压相对成人可维持在较低水平。
5、中心静脉压(CVP) CVP可反映右心负荷、血容量的变化及静脉回流是否通畅。静脉回流不需加以控制，应保证充分引流。如发现静脉引流不畅，应及时提醒外科医生予以调节，否则可引起脑部阻塞性瘀血，破坏脑血流自动调节功能，导致脑缺血性损伤。同时，由于毛细血管静水压升高可引起脑水肿。体外循环中，如静脉回流通畅，CVP常下降至零，甚至呈负值。
6、左房压(LAP) 心脏复跳后，经过一段时间的辅助循环，开始逐渐减少动脉灌注流量，增加心脏前负荷，使LAP到达或接近正常水平，心脏充盈饱满。通常LAP维持在1.1～1.6kPa(8~12mmHg)，左心功能差者常需维持较高的LAP，才能维持动脉压。
7、酸碱平衡 常规监测血气，以维持机体的酸碱平衡及内环境稳定，确保重要脏器的正常功能。
8、电解质
1)血钾 体外循环中，维持3.5~4.0mEq/L, 根据化验结果酌情补充。
2)血钙 预充库血200ml，给予10%葡萄糖酸钙0.5g。开放升主动脉心脏复苏后，待心率、心律及ST段恢复正常后，再补充适量的钙剂，使血Ca2+维持在较高水平，有助于心肌收缩力的恢复，3)血镁 与成人无明显差别。
9、尿量 婴幼儿年龄越小，未成熟的肾单位越多，肾脏对水钠调节功能越差，肾小管越短，水分的再吸收和浓缩功能亦差。根据小儿的生理特点，体外循环过程中可酌情给予速尿5~10mg/次，加速液体的排出，减轻机体水负荷。
10、左上腔静脉(LSV) LSV引流大脑左半球和左上肢的血流，是体外循环中心内回流增加的主要原因。如果LSV回流量不大，可行间断阻断，如果出现头部肿胀，眼部充血，应及时松阻断带。如果LSV回流量中等，不影响手术野，可开放LSV，用心内吸引器吸引。如果回流量大，影响手术野应安装专门的引流管。
(五)婴幼儿体外循环中水肿的原因及预防
1、水肿的原因
1)血浆胶体渗透压降低
(1)血液稀释，血浆白蛋白浓度下降。
(2)术前营养不良，低蛋白血症。
(3)机械性破坏，蛋白变性。
(4)低温蛋白构型变化。
(5)血管通透性增加，蛋白渗出。
2)毛细血管静水压升高
(1)静脉插管位置不当、扭曲、引流管过细，静脉引流不畅。
(2)不恰当的高流量灌注。
(3)过量应用血管扩张药，容量血管过分扩张，充盈过度。
(4)微循环障碍，血液在微循环中淤积。
3)毛细血管通透性增高
(1)炎性介质如组胺、缓激肽、白三烯、血小板激活因子、激肽、肿瘤坏死因子等大量释放 ......
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