腹膜透析治疗的一些新认识.ppt
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参见附件(2172kb)。
腹膜透析治疗的一些新认识
汪 涛
北京大学第一医院肾内科
北京大学肾脏病研究所
提纲
? 我国腹膜透析治疗的现状和将来
? 腹膜透析治疗的关键问题及其对策
肾脏替代治疗的选择
理想:
? 为病人谋福利
? 为国家节约资源
? 为医院创收(服务与回报)
透析疗法的选择:为病人谋福利
? 病人的临床结局
? 病人的生活质量
? 病人的花费
RCT on PD vs HD
Patient survival comparison for
non-DM, age<50 dialysis patients
1 year2 year5 year
HD first93%87%82%
PD first97%93%86%
Cad. Txp*96%93%87%
Liv. Txp*98%98%98%
我国透析人数预测
透析对病人的经济影响巨大
(103例病人)
影响我国腹透使用的因素
? 医疗体制
- 医院的赢利与服务
- 医药的报销制度
? 腹透的费用
? 医护人员对腹透的认识
? 病人对腹透的认识
? 腹透的缺点
透析疗法的现状和未来
目前
? HD与PD病人的临床结局相似
? HD与PD病人的生活质量相似
? 病人的花费差异很大,理论上PD应远低于 HD
未来
? PD的费用应远低于 HD
? 卫生保健的政策会越来越理性
? PD的疗效将的到很大提高
? PD将会成为尿毒症重要的治疗方式
腹膜透析治疗的常见认识误区
? 腹膜透析治疗效果不好
- 血肌酐高
? 没有残余肾功能,腹膜透析不能保证透析充分
? 腹膜透析容易引起腹膜炎
? 腹膜透析丢失蛋白,容易引起营养不良
? 腹膜透析病人需要很高蛋白摄入
? 腹膜透析病人可以随意吃喝
Death Risk over time
Death Risk over time
溶质清除与病人死亡率的关系
评估透析充分性的指标
? Kt/V
? Ccr
ADEMEX研究
Hong Kong randomized prospective interventional study
Hong Kong Interventional Study - Patient survival
What should be the optimal Kt/V?
? 1.5?
? 1.7?
? 1.9?
? 2.0?
? 2.3?
? Minimal value?
溶质清除
DOQI对腹透病人饮食蛋白摄入的推荐
? 1.2-1.3 gm/kg,其中最少 50% 为高生物价蛋白
New advances in clinical nutrition in CKD and dialysis patients
? Pathogenesis of malnutrition
- Inflammation
- Oxidative stress
- Comorbidities
- Volume overload
? Assessment of nutritional status
? Nutritional support for CKD and dialysis patients
营养不良与预后:小结
? 营养不良是病人预后的强烈预测因素
? 营养不良通常不是病人致死的原因
? 慢性肾衰竭病人主要死于心血管疾病
营养状况评估:小结
? 目前临床上以主观综合评估为主
? 动态变化有助于对营养状态的评估
? 血生化检测作为参考
? 握力试验的价值有待进一步评估
营养不良产生原因:小结
? 慢性肾衰竭病人营养不良产生的原因有多方面
? 由于毒素的蓄积、透析不充分导致饮食的摄入下降是一重要原因
? 肾功能的下降常常伴随体内液体的蓄积,体内水负荷过多可导致体内炎症的产生及饮食摄入下降,这是近年营养研究的主要进展之一
? 炎症、心血管合并症、营养不良常合并存在,三者相互促进,互为因果
CRF<25ml/min
DPI 0.6g/kg/d
? 如不耐受,可用0.75g/kg/d
? ≥50%的饮食蛋白为高生物价蛋白
DEI 35kcal/ kg/d,<60岁
30- 35kcal/ kg/d ,≥60岁
LPD的优点
? 降低肾脏损伤,延缓肾功能恶化:激素、肾内效应
? 无机酸产生减少,发生代酸几率减小
? 减少高磷血症
? 减少高钾血症及其它电解质紊乱
低蛋白质摄入的可行性
严密监测营养指标的变化
? 随着GFR降低,DPI、DEI自发性降低,营养状况恶化
? 透析开始营养差者透析后预后差
CRF<20ml/min,系列监测下列营养指标
? 血白蛋白,每1-3月一次
? 无水肿的体重,占标准体重的百分比,SGA,每1-3月一次
? 标准蛋白氮呈现率nPNA或饮食摄入记录,3-4日1次
? 对CRF≤15ml/min,伴合并症、营养摄入不足、营养状况恶化或明显营养不良者更应勤加监测
替代治疗开始的指征
GFR<15-20ml/min者,虽经积极治疗(提高饮食蛋白和能量摄入)仍出现营养不良者
除营养摄入不足外无其它明显引起营养不良的原因
即使无其它透析的指征(如高钾血症、心包炎等)
? 6个月内无水肿体重下降6%或降至标准体重的90%以下
? 血白蛋白下降>0.3g/dl ......
腹膜透析治疗的一些新认识
汪 涛
北京大学第一医院肾内科
北京大学肾脏病研究所
提纲
? 我国腹膜透析治疗的现状和将来
? 腹膜透析治疗的关键问题及其对策
肾脏替代治疗的选择
理想:
? 为病人谋福利
? 为国家节约资源
? 为医院创收(服务与回报)
透析疗法的选择:为病人谋福利
? 病人的临床结局
? 病人的生活质量
? 病人的花费
RCT on PD vs HD
Patient survival comparison for
non-DM, age<50 dialysis patients
1 year2 year5 year
HD first93%87%82%
PD first97%93%86%
Cad. Txp*96%93%87%
Liv. Txp*98%98%98%
我国透析人数预测
透析对病人的经济影响巨大
(103例病人)
影响我国腹透使用的因素
? 医疗体制
- 医院的赢利与服务
- 医药的报销制度
? 腹透的费用
? 医护人员对腹透的认识
? 病人对腹透的认识
? 腹透的缺点
透析疗法的现状和未来
目前
? HD与PD病人的临床结局相似
? HD与PD病人的生活质量相似
? 病人的花费差异很大,理论上PD应远低于 HD
未来
? PD的费用应远低于 HD
? 卫生保健的政策会越来越理性
? PD的疗效将的到很大提高
? PD将会成为尿毒症重要的治疗方式
腹膜透析治疗的常见认识误区
? 腹膜透析治疗效果不好
- 血肌酐高
? 没有残余肾功能,腹膜透析不能保证透析充分
? 腹膜透析容易引起腹膜炎
? 腹膜透析丢失蛋白,容易引起营养不良
? 腹膜透析病人需要很高蛋白摄入
? 腹膜透析病人可以随意吃喝
Death Risk over time
Death Risk over time
溶质清除与病人死亡率的关系
评估透析充分性的指标
? Kt/V
? Ccr
ADEMEX研究
Hong Kong randomized prospective interventional study
Hong Kong Interventional Study - Patient survival
What should be the optimal Kt/V?
? 1.5?
? 1.7?
? 1.9?
? 2.0?
? 2.3?
? Minimal value?
溶质清除
DOQI对腹透病人饮食蛋白摄入的推荐
? 1.2-1.3 gm/kg,其中最少 50% 为高生物价蛋白
New advances in clinical nutrition in CKD and dialysis patients
? Pathogenesis of malnutrition
- Inflammation
- Oxidative stress
- Comorbidities
- Volume overload
? Assessment of nutritional status
? Nutritional support for CKD and dialysis patients
营养不良与预后:小结
? 营养不良是病人预后的强烈预测因素
? 营养不良通常不是病人致死的原因
? 慢性肾衰竭病人主要死于心血管疾病
营养状况评估:小结
? 目前临床上以主观综合评估为主
? 动态变化有助于对营养状态的评估
? 血生化检测作为参考
? 握力试验的价值有待进一步评估
营养不良产生原因:小结
? 慢性肾衰竭病人营养不良产生的原因有多方面
? 由于毒素的蓄积、透析不充分导致饮食的摄入下降是一重要原因
? 肾功能的下降常常伴随体内液体的蓄积,体内水负荷过多可导致体内炎症的产生及饮食摄入下降,这是近年营养研究的主要进展之一
? 炎症、心血管合并症、营养不良常合并存在,三者相互促进,互为因果
CRF<25ml/min
DPI 0.6g/kg/d
? 如不耐受,可用0.75g/kg/d
? ≥50%的饮食蛋白为高生物价蛋白
DEI 35kcal/ kg/d,<60岁
30- 35kcal/ kg/d ,≥60岁
LPD的优点
? 降低肾脏损伤,延缓肾功能恶化:激素、肾内效应
? 无机酸产生减少,发生代酸几率减小
? 减少高磷血症
? 减少高钾血症及其它电解质紊乱
低蛋白质摄入的可行性
严密监测营养指标的变化
? 随着GFR降低,DPI、DEI自发性降低,营养状况恶化
? 透析开始营养差者透析后预后差
CRF<20ml/min,系列监测下列营养指标
? 血白蛋白,每1-3月一次
? 无水肿的体重,占标准体重的百分比,SGA,每1-3月一次
? 标准蛋白氮呈现率nPNA或饮食摄入记录,3-4日1次
? 对CRF≤15ml/min,伴合并症、营养摄入不足、营养状况恶化或明显营养不良者更应勤加监测
替代治疗开始的指征
GFR<15-20ml/min者,虽经积极治疗(提高饮食蛋白和能量摄入)仍出现营养不良者
除营养摄入不足外无其它明显引起营养不良的原因
即使无其它透析的指征(如高钾血症、心包炎等)
? 6个月内无水肿体重下降6%或降至标准体重的90%以下
? 血白蛋白下降>0.3g/dl ......
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