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编号:11613772
腹膜透析治疗的一些新认识.ppt
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    腹膜透析治疗的一些新认识

    汪 涛

    北京大学第一医院肾内科

    北京大学肾脏病研究所

    提纲

    ? 我国腹膜透析治疗的现状和将来

    ? 腹膜透析治疗的关键问题及其对策

    肾脏替代治疗的选择

    理想:

    ? 为病人谋福利

    ? 为国家节约资源

    ? 为医院创收(服务与回报)

    透析疗法的选择:为病人谋福利

    ? 病人的临床结局

    ? 病人的生活质量

    ? 病人的花费

    RCT on PD vs HD

    Patient survival comparison for

    non-DM, age<50 dialysis patients

    1 year2 year5 year

    HD first93%87%82%

    PD first97%93%86%

    Cad. Txp*96%93%87%

    Liv. Txp*98%98%98%

    我国透析人数预测

    透析对病人的经济影响巨大

    (103例病人)

    影响我国腹透使用的因素

    ? 医疗体制

    - 医院的赢利与服务

    - 医药的报销制度

    ? 腹透的费用

    ? 医护人员对腹透的认识

    ? 病人对腹透的认识

    ? 腹透的缺点

    透析疗法的现状和未来

    目前

    ? HD与PD病人的临床结局相似

    ? HD与PD病人的生活质量相似

    ? 病人的花费差异很大,理论上PD应远低于 HD

    未来

    ? PD的费用应远低于 HD

    ? 卫生保健的政策会越来越理性

    ? PD的疗效将的到很大提高

    ? PD将会成为尿毒症重要的治疗方式

    腹膜透析治疗的常见认识误区

    ? 腹膜透析治疗效果不好

    - 血肌酐高

    ? 没有残余肾功能,腹膜透析不能保证透析充分

    ? 腹膜透析容易引起腹膜炎

    ? 腹膜透析丢失蛋白,容易引起营养不良

    ? 腹膜透析病人需要很高蛋白摄入

    ? 腹膜透析病人可以随意吃喝

    Death Risk over time

    Death Risk over time

    溶质清除与病人死亡率的关系

    评估透析充分性的指标

    ? Kt/V

    ? Ccr

    ADEMEX研究

    Hong Kong randomized prospective interventional study

    Hong Kong Interventional Study - Patient survival

    What should be the optimal Kt/V?

    ? 1.5?

    ? 1.7?

    ? 1.9?

    ? 2.0?

    ? 2.3?

    ? Minimal value?

    溶质清除

    DOQI对腹透病人饮食蛋白摄入的推荐

    ? 1.2-1.3 gm/kg,其中最少 50% 为高生物价蛋白

    New advances in clinical nutrition in CKD and dialysis patients

    ? Pathogenesis of malnutrition

    - Inflammation

    - Oxidative stress

    - Comorbidities

    - Volume overload

    ? Assessment of nutritional status

    ? Nutritional support for CKD and dialysis patients

    营养不良与预后:小结

    ? 营养不良是病人预后的强烈预测因素

    ? 营养不良通常不是病人致死的原因

    ? 慢性肾衰竭病人主要死于心血管疾病

    营养状况评估:小结

    ? 目前临床上以主观综合评估为主

    ? 动态变化有助于对营养状态的评估

    ? 血生化检测作为参考

    ? 握力试验的价值有待进一步评估

    营养不良产生原因:小结

    ? 慢性肾衰竭病人营养不良产生的原因有多方面

    ? 由于毒素的蓄积、透析不充分导致饮食的摄入下降是一重要原因

    ? 肾功能的下降常常伴随体内液体的蓄积,体内水负荷过多可导致体内炎症的产生及饮食摄入下降,这是近年营养研究的主要进展之一

    ? 炎症、心血管合并症、营养不良常合并存在,三者相互促进,互为因果

    CRF<25ml/min

    DPI 0.6g/kg/d

    ? 如不耐受,可用0.75g/kg/d

    ? ≥50%的饮食蛋白为高生物价蛋白

    DEI 35kcal/ kg/d,<60岁

    30- 35kcal/ kg/d ,≥60岁

    LPD的优点

    ? 降低肾脏损伤,延缓肾功能恶化:激素、肾内效应

    ? 无机酸产生减少,发生代酸几率减小

    ? 减少高磷血症

    ? 减少高钾血症及其它电解质紊乱

    低蛋白质摄入的可行性

    严密监测营养指标的变化

    ? 随着GFR降低,DPI、DEI自发性降低,营养状况恶化

    ? 透析开始营养差者透析后预后差

    CRF<20ml/min,系列监测下列营养指标

    ? 血白蛋白,每1-3月一次

    ? 无水肿的体重,占标准体重的百分比,SGA,每1-3月一次

    ? 标准蛋白氮呈现率nPNA或饮食摄入记录,3-4日1次

    ? 对CRF≤15ml/min,伴合并症、营养摄入不足、营养状况恶化或明显营养不良者更应勤加监测

    替代治疗开始的指征

    GFR<15-20ml/min者,虽经积极治疗(提高饮食蛋白和能量摄入)仍出现营养不良者

    除营养摄入不足外无其它明显引起营养不良的原因

    即使无其它透析的指征(如高钾血症、心包炎等)

    ? 6个月内无水肿体重下降6%或降至标准体重的90%以下

    ? 血白蛋白下降>0.3g/dl ......

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