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参见附件(596kb)。
肝 脏
天铁医院放射中心 王献忠
* 第一节 检查方法
一 X线平片
* 传统的常用方法
* 常用位置
* 仰卧前后位
* 立位后前位
* 左右侧位
主要观察
* 借助气体、腹部脂肪观察
* 肝下缘、肝角
* 肝脏明显增大
* 形状异常
* 肝内钙化
* 积气
* 脓腔定位
二、造影检查
* (一)胃肠钡餐查影
* 主要用于鉴别上腹部肿物，与肝脏关系，排除食管、胃底V曲张，了解肝大对周围胃十二指肠的压迫以及除外消化管的肿瘤(关系密切)
* (二)气腹造影
* 穿刺注入1500~2000ml体，摄片，常用N2O、氧气、CO2、空气，前二者比空气安全，对怀疑腹腔转移，腹水不宜采用。显示肝脏清晰轮廓、大小、形状，与周围病变分开。缺点：不能显示肝内结构。
(三)血管造影
* 肝动脉造影
* 门静脉造影
* 肝静脉造影
* 经皮穿刺脾门静脉造影
* 经右网膜V门静脉造影
* 血管造影无绝对禁忌证，对碘过敏、骨髓病、肝肾衰竭、极度虚弱的病人不宜采用。
主要应用
* 发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具体范围
* 分析门脉高压的原因及侧枝循环情况
* 血管性病变的诊断
* 外伤的评估
* 介入放射学治疗
* 超选择性与选择性
* 可避免腹腔A分支
* 显示肝内周围血管
* 提高肝实质相密度
* 可能观察回流V情况
* 有助于2cm以下小肿瘤的发现
三、CT检查
* (一)CT平扫(plain CT)
* 检查前准备 扫描方法：仰卧位，必要时侧卧或俯卧位(防止胃内气体干扰)
* 范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘
* 参数：常规层厚10mm，间隔10mm，连续扫描，可疑部位可薄层(5mm，3mm)
* 肝CT值：40~~60Hu
* 窗位：45~55Hu
* 窗宽：100~200Hu
* 二)CT增强扫描
* 目的：增大病变与正常组织对比，扩大二者的密度差，使病变显示更清晰及观察病变的血供情况。
* 造影剂：离子或非离子型的碘剂
* 常用的造影剂增强方法 静脉滴注法 静脉快速注入法
* 缺点：只能评估一个层面
* 动态扫描法(dynamic CT)目前最常用。
* (4)动脉造影CT扫描方法：
* 肝动脉CT造影(CTA Computed Tomography during Hepatic Arteriography)
* 经动脉门静脉造影CT(CTAP， computed tomography during arterial portograpny)
* CTAP原理
* 经肠系膜上动脉或脾动脉插管注射造影剂后，大量造影剂随静脉血经门脉进入肝脏，明显提高正常肝脏组织的密度。
* 当肝脏病变引起门脉供血改变时，会引起局部密度的差异，从而检出病灶。
* CTA：
* 经肝动脉插管连续注射造影剂后，肝实质内的造影剂只来源于肝动脉，而无其他因素的干扰，可精确的表现肝脏的动脉血供特征。
* ?y3￡???àCTA1/4ì2éê±￡?肝实质均匀增强，肝动脉分支清楚显示，包括叶、段、亚段及再细一级的分支，且形态自然，无扭曲和粗细不均表现。
* CTAP敏感性高，但有假阳性，由于血管变异或肝细胞变性，出现不均匀增强，有时不宜区分正常与否。
* 假阴性：肝表面的小病变，部分容积效应不能显示。
* CTA、CTAP联合，用是提高敏感性，特异性的方法。
* 二者均为有创检查，操作复杂。
* 四、MRI检查(核磁共振检查)
* MRI检查无创，获得冠、横、矢状三个方向图像，病变可做立体定位，本身可显示门脉及肝V分支，组织对比度强，可清楚了解大小、形态、轮廓、内部结构，可通过信号变化、病变本身特征，诊断良恶性病变。
* MRI空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如
* (一)检查前准备
* (二)常用扫描序列：
* 1.自旋回波序列(SE)(spin E ) T1采用短TR(重复时间)，短TE(回波时间)， T2采用长TR，较长TE。
* 2.短自转时间反转恢原序列(STIR) 脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。
* 3.梯度回波(GRE)，快速小角度激发成像 TR、TE时间短，成像时间可为十几秒数+秒，采集时病人屏气，可减少呼吸运动伪影。
* (三)顺磁性对比剂增强常用对比剂 GD-DTPA
* 细胞外间隙非特异性造影剂。
* 赘合物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通透性 不同而异。
* Gd-DTPA缩短组织的T1、T2弛豫时间，序列用快速梯度回波(GRE).
增强的三个时段：
* (1)增强早期(动脉期)：外周注射Gd-DTPA后 20~30秒内；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。
* (2)增强中期(门脉期)：外周注射Gd-DTPA后 1~2分钟内；肝实质强化显著，肝内病灶与实质间差异明显增大，门脉、腔(肝)静脉显示清晰。
* (3)增强晚期(平衡期)：3~5分钟。造影剂在血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大，不利于病灶检出。
* 第二节 肝脏的应用解剖与生理
* 1.位置与外形
* 右上腹，呈楔形
* 新生儿肝脏较大，占腹腔的1/2以上
* 正常人肝上缘与膈平高，下缘不超过肋弓，平静呼吸上下移动2~3cm。
2.肝韧带裂与肝门肝裂
* 脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈"H"型，将肝脏分为右叶、方叶、尾状叶和左叶
* 横沟为肝门，内有肝管、门静脉，肝固有动脉、淋巴管和神经出入，称为肝门肝裂，前方为方叶，后为尾状叶。
* 右纵沟：宽，前为胆囊窝，后为下腔V窝，前缘斜向肝门，位于右叶与方叶之间。
* 左纵沟：窄，前为肝圆韧带，后为静脉韧带，分别划清左叶与方叶和左叶与尾状叶的界限。
* 肝脏的分叶、分段
* 1954年法国的Couinand根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。
* 后经Bismuth修正得到认可，既符合外科解剖实际，并被手术切除所证实。
* 二、肝脏生理
* 血运丰富，每分钟内肝动脉和门静脉供血约1.5L ......
肝 脏
天铁医院放射中心 王献忠
* 第一节 检查方法
一 X线平片
* 传统的常用方法
* 常用位置
* 仰卧前后位
* 立位后前位
* 左右侧位
主要观察
* 借助气体、腹部脂肪观察
* 肝下缘、肝角
* 肝脏明显增大
* 形状异常
* 肝内钙化
* 积气
* 脓腔定位
二、造影检查
* (一)胃肠钡餐查影
* 主要用于鉴别上腹部肿物，与肝脏关系，排除食管、胃底V曲张，了解肝大对周围胃十二指肠的压迫以及除外消化管的肿瘤(关系密切)
* (二)气腹造影
* 穿刺注入1500~2000ml体，摄片，常用N2O、氧气、CO2、空气，前二者比空气安全，对怀疑腹腔转移，腹水不宜采用。显示肝脏清晰轮廓、大小、形状，与周围病变分开。缺点：不能显示肝内结构。
(三)血管造影
* 肝动脉造影
* 门静脉造影
* 肝静脉造影
* 经皮穿刺脾门静脉造影
* 经右网膜V门静脉造影
* 血管造影无绝对禁忌证，对碘过敏、骨髓病、肝肾衰竭、极度虚弱的病人不宜采用。
主要应用
* 发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具体范围
* 分析门脉高压的原因及侧枝循环情况
* 血管性病变的诊断
* 外伤的评估
* 介入放射学治疗
* 超选择性与选择性
* 可避免腹腔A分支
* 显示肝内周围血管
* 提高肝实质相密度
* 可能观察回流V情况
* 有助于2cm以下小肿瘤的发现
三、CT检查
* (一)CT平扫(plain CT)
* 检查前准备 扫描方法：仰卧位，必要时侧卧或俯卧位(防止胃内气体干扰)
* 范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘
* 参数：常规层厚10mm，间隔10mm，连续扫描，可疑部位可薄层(5mm，3mm)
* 肝CT值：40~~60Hu
* 窗位：45~55Hu
* 窗宽：100~200Hu
* 二)CT增强扫描
* 目的：增大病变与正常组织对比，扩大二者的密度差，使病变显示更清晰及观察病变的血供情况。
* 造影剂：离子或非离子型的碘剂
* 常用的造影剂增强方法 静脉滴注法 静脉快速注入法
* 缺点：只能评估一个层面
* 动态扫描法(dynamic CT)目前最常用。
* (4)动脉造影CT扫描方法：
* 肝动脉CT造影(CTA Computed Tomography during Hepatic Arteriography)
* 经动脉门静脉造影CT(CTAP， computed tomography during arterial portograpny)
* CTAP原理
* 经肠系膜上动脉或脾动脉插管注射造影剂后，大量造影剂随静脉血经门脉进入肝脏，明显提高正常肝脏组织的密度。
* 当肝脏病变引起门脉供血改变时，会引起局部密度的差异，从而检出病灶。
* CTA：
* 经肝动脉插管连续注射造影剂后，肝实质内的造影剂只来源于肝动脉，而无其他因素的干扰，可精确的表现肝脏的动脉血供特征。
* ?y3￡???àCTA1/4ì2éê±￡?肝实质均匀增强，肝动脉分支清楚显示，包括叶、段、亚段及再细一级的分支，且形态自然，无扭曲和粗细不均表现。
* CTAP敏感性高，但有假阳性，由于血管变异或肝细胞变性，出现不均匀增强，有时不宜区分正常与否。
* 假阴性：肝表面的小病变，部分容积效应不能显示。
* CTA、CTAP联合，用是提高敏感性，特异性的方法。
* 二者均为有创检查，操作复杂。
* 四、MRI检查(核磁共振检查)
* MRI检查无创，获得冠、横、矢状三个方向图像，病变可做立体定位，本身可显示门脉及肝V分支，组织对比度强，可清楚了解大小、形态、轮廓、内部结构，可通过信号变化、病变本身特征，诊断良恶性病变。
* MRI空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如
* (一)检查前准备
* (二)常用扫描序列：
* 1.自旋回波序列(SE)(spin E ) T1采用短TR(重复时间)，短TE(回波时间)， T2采用长TR，较长TE。
* 2.短自转时间反转恢原序列(STIR) 脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。
* 3.梯度回波(GRE)，快速小角度激发成像 TR、TE时间短，成像时间可为十几秒数+秒，采集时病人屏气，可减少呼吸运动伪影。
* (三)顺磁性对比剂增强常用对比剂 GD-DTPA
* 细胞外间隙非特异性造影剂。
* 赘合物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通透性 不同而异。
* Gd-DTPA缩短组织的T1、T2弛豫时间，序列用快速梯度回波(GRE).
增强的三个时段：
* (1)增强早期(动脉期)：外周注射Gd-DTPA后 20~30秒内；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。
* (2)增强中期(门脉期)：外周注射Gd-DTPA后 1~2分钟内；肝实质强化显著，肝内病灶与实质间差异明显增大，门脉、腔(肝)静脉显示清晰。
* (3)增强晚期(平衡期)：3~5分钟。造影剂在血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大，不利于病灶检出。
* 第二节 肝脏的应用解剖与生理
* 1.位置与外形
* 右上腹，呈楔形
* 新生儿肝脏较大，占腹腔的1/2以上
* 正常人肝上缘与膈平高，下缘不超过肋弓，平静呼吸上下移动2~3cm。
2.肝韧带裂与肝门肝裂
* 脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈"H"型，将肝脏分为右叶、方叶、尾状叶和左叶
* 横沟为肝门，内有肝管、门静脉，肝固有动脉、淋巴管和神经出入，称为肝门肝裂，前方为方叶，后为尾状叶。
* 右纵沟：宽，前为胆囊窝，后为下腔V窝，前缘斜向肝门，位于右叶与方叶之间。
* 左纵沟：窄，前为肝圆韧带，后为静脉韧带，分别划清左叶与方叶和左叶与尾状叶的界限。
* 肝脏的分叶、分段
* 1954年法国的Couinand根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。
* 后经Bismuth修正得到认可，既符合外科解剖实际，并被手术切除所证实。
* 二、肝脏生理
* 血运丰富，每分钟内肝动脉和门静脉供血约1.5L ......
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