高血压脑出血的治疗提要.ppt
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高血压脑出血微创治疗提要
广东省一七七医院神经外科
李志超 李明耀 罗狄鑫
? 第一部分 全程治疗原则
? 一、必须坚持三条治疗原则
? ㈠ 处理血肿时，应注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低，大起大落。
? ㈡ 控制和降低血压应缓和适度，让血压平稳过度，忌大起大落，影响脑血流灌注。
? ㈢ 努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血球过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据24小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。
? 二、高血压脑出血三大致死因素和十大并发症。
? ㈠ 三大致死因素
? 颅内继续出血或再出血；急性脑水肿或脑肿胀；感染(肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，颅内及伤口感染，深静脉插管感染)。
? 提示：治疗上应始终针对这三大环节，进行对症治疗。
? ㈡ 十大并发症
? 中枢性高热；癫痫大发作；肺炎；胃肠道出血；水电平衡紊乱；泌尿系感染；急性肾功能衰竭；脑梗塞；急性心衰，肺水肿；枕部、骶尾部褥疮。
? 提示：应严密观察病情变化，及时进行检查处理。
? 三、严格无菌原则
? 第二部分 分期处理要点
? 一、入院术前处理
? 1.检查：细问病史。查体，抽血查肝功、肾功、生化、血常规、出凝血时间，血糖，头颅CT。
? 2.治疗：静注二种以上止血药，保持呼吸道通畅。凡无手术指征或暂不手术者，应用止血剂之后，酌情应用脱水药。
? 3.术前准备，剃头，穿刺点准确定位(CT片或CT下定位)，苯巴比妥钠针0.1 术前半小时肌注(含昏迷患者)，普鲁卡因皮试，青霉素钠皮试，插导尿管， 保持患者相对安静，必要时安定针10mg静推，或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注(5分钟内注完)，调控血压，不宜太高。
? 二、手术时期选择
? 1.凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超过10毫升，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手术。
? 2.已发生小脑幕切迹疝的患者，立即手术。
? 3.双侧瞳孔散大，深昏迷超过1小时者，慎用手术，超过3-6小时，原则上不考虑手术。
? 4.幕上血肿小于30毫升，幕下血肿小于10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病6小时后手术为宜。
? 5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位，发病后20-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。
? 三、颅内血肿清除方法
? 1.准确定位
? 2.选择好穿刺靶点，球形血肿，靶点在血肿中心；长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；脑内血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻，可先穿刺侧脑室作外引流，再同时穿刺小脑血肿。
? 3.冲洗液
? ⑴有出血倾向者，常规选用生理盐水250ml+地塞米松10mg等混合液冲洗；对深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水，否则宜引起严重的不良反应和诱发癫痫。
? ⑵无出血倾向者，常温下生理盐水250ml+地塞米松10mg+肝素半支，或单用生理盐水+地塞米松。
? 4.液化剂
? ⑴无出血倾向者，尿激酶2-4万单位+透明质酸酶1-2支+肝素半支或1支。
? ⑵有出血倾向，尿激酶2-4万单位+透明质酸酶1支。
? ⑶脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次2万单位为宜。
? 5.穿刺抽吸血肿
? 穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过15-20毫升，使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余陈旧性血液尽量清除出来，让颅内压缓慢下降，不致于形成负压，引起颅内积气，还能防止脑组织在颅内大幅度的移位，加重脑损害。
? 6.注入血块液化剂
? 将所需的液化剂混合成3-4毫升液体，常规从粉碎针用力推注，使液化剂分布到血肿实体内各部位，加快血块液化降解过程，但因注入后有部分液化剂流失， 也可考虑从侧管注入(方法是将装有液化剂的注射器紧接到侧管上，要注意先拧松帽盖，推注少量液化剂，排空侧管内残存的气体和液体，再拧紧帽盖，将剩余液化剂注入，然后再加注1.8ml生理盐水，这样才能将存留在侧管内液化剂全部进入到血肿腔内，因此举无液化剂流失，而增强液化效果)。 以上二种方法均可酌情使用。
? 7.闭管与开放引流
? 液化剂注入后，原则上应闭管(严重颅内压增高的危重患者也可以不闭管)四小时后，再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流，再分析原因，对症急救处理。
? 8.冲洗、液化周期
? 穿刺、抽吸血肿，生理盐水等量交换冲洗血肿→注入液化剂→闭管 4 小时后→开放引流1-2小时。下一步进入第二治疗周期的治疗，先抽吸血肿，再冲洗清理血肿→注入液化剂→又闭管4小时......一般第一个24小时内运用上述方法作4个治疗周期处理，第二个24小时，酌情用3-4个治疗周期，这样将血肿力争在三天内基本清除，3-5天内酌情拔针，原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿时，忌暴力抽吸， 抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内(即注射器抽空范围严格控制在 1毫升内)。
? 9.拔针
? (1)下列二种情况，不要轻易决定拔针：
? 情况一.微创术后24小时，血肿清除不很理想，经CT复查，发现穿刺针虽在血肿腔内，但偏一侧或在血肿边缘处，先可采用调整穿刺针侧孔方向，让侧孔对准血肿主体方向，同时加大血块液化剂浓度和清除次数，大多可达治疗目的。凡经此处理仍不能解决问题，再考虑以此穿刺针为参照物，加打一微创针，加速血肿的清除。
? 情况二.血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿，在血肿清除过程中，引流出脑脊液，这应是一件好事，因为可达到有效的缓解颅内压，值得注意的是：一要防脑脊液短时流失过多、过快，出现低颅压，颅内积气，使病情加重；二要注意在开放引流过程中，保持引流管通畅，(其方法是：左手紧紧压闭引流管近头侧25公分处，右手不断挤压头侧端引流管)并将引流管抬高5-15公分，维持颅内压稳定；三是对加用脱水剂的患者，酌情减量；四是原则上不再冲洗，因常可出现冲洗液冲得进去，抽不出来，不好控制颅内压，宜注入尿激酶2万单位(只能用此一种)，闭管2-3小时，再开放引流。
? (2)下列八种情况，应综合分析，衡量利弊决定拔针：
? A.血肿基本清除干净。
? B.颅内压基本正常 ......
高血压脑出血微创治疗提要
广东省一七七医院神经外科
李志超 李明耀 罗狄鑫
? 第一部分 全程治疗原则
? 一、必须坚持三条治疗原则
? ㈠ 处理血肿时，应注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低，大起大落。
? ㈡ 控制和降低血压应缓和适度，让血压平稳过度，忌大起大落，影响脑血流灌注。
? ㈢ 努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血球过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据24小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。
? 二、高血压脑出血三大致死因素和十大并发症。
? ㈠ 三大致死因素
? 颅内继续出血或再出血；急性脑水肿或脑肿胀；感染(肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，颅内及伤口感染，深静脉插管感染)。
? 提示：治疗上应始终针对这三大环节，进行对症治疗。
? ㈡ 十大并发症
? 中枢性高热；癫痫大发作；肺炎；胃肠道出血；水电平衡紊乱；泌尿系感染；急性肾功能衰竭；脑梗塞；急性心衰，肺水肿；枕部、骶尾部褥疮。
? 提示：应严密观察病情变化，及时进行检查处理。
? 三、严格无菌原则
? 第二部分 分期处理要点
? 一、入院术前处理
? 1.检查：细问病史。查体，抽血查肝功、肾功、生化、血常规、出凝血时间，血糖，头颅CT。
? 2.治疗：静注二种以上止血药，保持呼吸道通畅。凡无手术指征或暂不手术者，应用止血剂之后，酌情应用脱水药。
? 3.术前准备，剃头，穿刺点准确定位(CT片或CT下定位)，苯巴比妥钠针0.1 术前半小时肌注(含昏迷患者)，普鲁卡因皮试，青霉素钠皮试，插导尿管， 保持患者相对安静，必要时安定针10mg静推，或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注(5分钟内注完)，调控血压，不宜太高。
? 二、手术时期选择
? 1.凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超过10毫升，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手术。
? 2.已发生小脑幕切迹疝的患者，立即手术。
? 3.双侧瞳孔散大，深昏迷超过1小时者，慎用手术，超过3-6小时，原则上不考虑手术。
? 4.幕上血肿小于30毫升，幕下血肿小于10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病6小时后手术为宜。
? 5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位，发病后20-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。
? 三、颅内血肿清除方法
? 1.准确定位
? 2.选择好穿刺靶点，球形血肿，靶点在血肿中心；长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；脑内血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻，可先穿刺侧脑室作外引流，再同时穿刺小脑血肿。
? 3.冲洗液
? ⑴有出血倾向者，常规选用生理盐水250ml+地塞米松10mg等混合液冲洗；对深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水，否则宜引起严重的不良反应和诱发癫痫。
? ⑵无出血倾向者，常温下生理盐水250ml+地塞米松10mg+肝素半支，或单用生理盐水+地塞米松。
? 4.液化剂
? ⑴无出血倾向者，尿激酶2-4万单位+透明质酸酶1-2支+肝素半支或1支。
? ⑵有出血倾向，尿激酶2-4万单位+透明质酸酶1支。
? ⑶脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次2万单位为宜。
? 5.穿刺抽吸血肿
? 穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过15-20毫升，使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余陈旧性血液尽量清除出来，让颅内压缓慢下降，不致于形成负压，引起颅内积气，还能防止脑组织在颅内大幅度的移位，加重脑损害。
? 6.注入血块液化剂
? 将所需的液化剂混合成3-4毫升液体，常规从粉碎针用力推注，使液化剂分布到血肿实体内各部位，加快血块液化降解过程，但因注入后有部分液化剂流失， 也可考虑从侧管注入(方法是将装有液化剂的注射器紧接到侧管上，要注意先拧松帽盖，推注少量液化剂，排空侧管内残存的气体和液体，再拧紧帽盖，将剩余液化剂注入，然后再加注1.8ml生理盐水，这样才能将存留在侧管内液化剂全部进入到血肿腔内，因此举无液化剂流失，而增强液化效果)。 以上二种方法均可酌情使用。
? 7.闭管与开放引流
? 液化剂注入后，原则上应闭管(严重颅内压增高的危重患者也可以不闭管)四小时后，再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流，再分析原因，对症急救处理。
? 8.冲洗、液化周期
? 穿刺、抽吸血肿，生理盐水等量交换冲洗血肿→注入液化剂→闭管 4 小时后→开放引流1-2小时。下一步进入第二治疗周期的治疗，先抽吸血肿，再冲洗清理血肿→注入液化剂→又闭管4小时......一般第一个24小时内运用上述方法作4个治疗周期处理，第二个24小时，酌情用3-4个治疗周期，这样将血肿力争在三天内基本清除，3-5天内酌情拔针，原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿时，忌暴力抽吸， 抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内(即注射器抽空范围严格控制在 1毫升内)。
? 9.拔针
? (1)下列二种情况，不要轻易决定拔针：
? 情况一.微创术后24小时，血肿清除不很理想，经CT复查，发现穿刺针虽在血肿腔内，但偏一侧或在血肿边缘处，先可采用调整穿刺针侧孔方向，让侧孔对准血肿主体方向，同时加大血块液化剂浓度和清除次数，大多可达治疗目的。凡经此处理仍不能解决问题，再考虑以此穿刺针为参照物，加打一微创针，加速血肿的清除。
? 情况二.血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿，在血肿清除过程中，引流出脑脊液，这应是一件好事，因为可达到有效的缓解颅内压，值得注意的是：一要防脑脊液短时流失过多、过快，出现低颅压，颅内积气，使病情加重；二要注意在开放引流过程中，保持引流管通畅，(其方法是：左手紧紧压闭引流管近头侧25公分处，右手不断挤压头侧端引流管)并将引流管抬高5-15公分，维持颅内压稳定；三是对加用脱水剂的患者，酌情减量；四是原则上不再冲洗，因常可出现冲洗液冲得进去，抽不出来，不好控制颅内压，宜注入尿激酶2万单位(只能用此一种)，闭管2-3小时，再开放引流。
? (2)下列八种情况，应综合分析，衡量利弊决定拔针：
? A.血肿基本清除干净。
? B.颅内压基本正常 ......
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