腹膜透析充分性新观点和腹膜功能保护--1.ppt
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参见附件(147KB)。
腹膜透析充分性的指标探讨及腹膜功能的维护
辽宁省人民医院肾内科杨广珍
一、透析充分性的概念：
? 理想化概念：透析充分意味着该患者的生活质量和预期寿命能够恢复到未患肾脏病的水平。这在实践中很难达到。
? 一般认为：一定透析量和方法使患者达到一种稳态，在这种稳态下患者可以长期存活，并维持生活质量。
腹透中透析充分性的认识过程 (1)
? 1980s-2000s，KT/V是评价腹透充分性的主要指标
- 1980s，由于"KT/V 低"，腹透被认为是不及血透的二流治疗方式
- 1990s，致力于提高KT/V，达到透析充分性
? 导致一些营养状况良好的(大V)腹透病人"由于无法达到目标"被认为治疗不合格
? 同时发现，2年生存率腹透比血透高
? 2000s
- KT / V 不再是唯一的评价腹透充分性的指标
- 其他评价指标
? 液体清除(>1500ml 每天)
? 营养评估
腹透中透析充分性的认识过程 (2)
透析充分性的新定义：
需要综合考虑下列因素
? 溶质清除(中小分子的清除)
? 减少心血管并发症风险
? 合并症控制
? 体液容量控制
? 炎症和营养(MIA)
? 贫血的治疗
? 血管钙化和钙磷控制
已发表的有关PD透析充分性的、随访>2年的三个最大的前瞻性研究
* CANUSA 1996:680 pts
* ADEMEX 2002: 965 pts
* HK study 2003:320 pts
CANUSA研究的主要结论
* 较高的生存率与：
- 总的溶质清除率(kt/Vurea或CrCl)较
高有关，事实上是由于RRF较高而不是
腹膜清除率
- 较好的营养状态(Alb,SGA)有关
* 较差的生存率与
- 高腹膜转运有关
ADEMEX 研究的主要结论
* 增加溶质的清除率 (CrCl)并未证明能改善：
- 患者生存率
- 技术存活率
- 住院
- 生活质量
HK 研究的主要结论
* 在患者短期生存率上总 Kt/V 1.7或以上无明显差别
* Kt/V 1.7-2.0与 >2.0在长期结果上无显著差异
* Kt/V <1.7临床问题多，贫血更多,结果和>1.7有明显差异
三大研究的结论
* CANUSA研究提供的信息是：RRF在预示生存率上最重要
* ADEMEX及HK研究未能证明-增加溶质清除率会导致生存率的改善
* HK研究提示Kt/V<1.7已有证据透析是不充分的，这个水平在大多数ADEMEX患者已达到
腹透充分性: 对患者生存有多重要?
? 这曾经是主要的担忧，直到
? ADEMEX 研究以及来自亚洲的研究显示高的小分子溶质清除率并不象以前认为的那样重要
? 相反的, 已发现其他因素如液体平衡是影响患者生存的关键
透析充分性包括以下含义：
? 1、透析剂量足够或透析效果满意。
? 2、一定透析量对患者的病死率不会升高，如低于此透析量则死亡率增高。
? 3、透析后身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失、尿毒症毒素清除充分。
? 目前透析不充分正成为腹膜透析患者退出治疗的一个主要原因。特别是两到三年后患者的残余肾功能丧失殆尽时。
二、腹膜透析充分性评估的传统临床指标：
? (一)、临床症状和体征：
? 1、自我感觉良好，食欲增加，? 2、血压和体重控制良好，无明显水肿，? 3、无尿毒症临床症状(失眠、恶心、呕吐、无力、厌食等)，? 4、营养好或只有轻、中度营养不良。
透析充分的指标
自我感觉良好，无恶心、呕吐、 失眠、不安腿等症状
无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱
血压正常
容量控制和液体平衡
营养状况良好
钙磷平衡
溶质清除率(Kt/V，Ccr)
(二)、实验室检查：
? 1、红细胞压积(HCT)>0.25(未用EPO时)，? 2、神经传导速度正常 ，? 3、血电解质正常：血清白蛋白>30g/L，? 4、血肌酐：高大肥胖者<1.700umol/L,?一般体格者<1.300umol/L,? 5、KT/V(周)>1.7,? 6、Ccr>50L/周期1.73M2。
三、溶质清除率：
? 1990年Keshaviah等提出KT/V判断腹膜透析效能，由于Ccr计算过程与尿素KT/V类似，故近年来许多文献将尿素KT/V和Ccr作为判断透析充分性的指标，两者均能客观地评价透析充分性。
1997年NKF-DOQI推荐的
腹透溶质清除靶目标
修改后的2000年NKF-K/DOQI
推荐的腹透溶质清除靶目标
NKF-K/DOQI腹膜透析充分性的剂量
* 指南15：CAPD的每周剂量
总Kt/Vurea ?2.0
总Ccr ? 60L/W/1.73m2 (H,HA)
Ccr ? 50L/W/1.73m2(L,LA)(evidence)
* 指南16：NIPD总Kt/Vurea ?2.2，总Ccr ? 66L/W/1.73m2(opinion)
- CCPD患者总Kt/Vurea ?2.1
- 每周的总Ccr ? 63L/W/1.73m2
1、尿素清除指数(KT/V)
? K：溶质清除率(尿液和腹透液中尿素清除量)
? T：治疗时间(每周透析天数)
? V：溶质分布容积(尿素分布容积)
? 计算方法：每周KT/V=7*(KrT/V urea+KPT/V urea)
? KrT/V urea：为残肾尿素清除指数
? KPT/V urea:为腹膜尿素清除指数
? V urea:为尿素的分布容积(男=kg*0.6，女=kg*0.55)
2、肌酐清除率(Ccr)
? 计算：每周Ccr=每周总肌酐清除率*1.73/实际体表面积
? 透析充分时KT/V和Ccr的临床标准：
?充分临界 不充分
? 尿素KT/V(周)>2.0 1.7-2.0 <1.7
? CCR(L/周期1。73M2)>60(高转运者)
? >50(低转运者)50-60<50
?腹透充分性不能单纯由KT/V和Ccr来评估，因腹腔清除和肾脏清除并不是等同的：低转运，低平均转运患者大部分丧失了残余肾功能时，Ccr达不到60，但有较高存活率先。高转运，高平均转运，即使丧失了残余肾功能，Ccr也能大于60，但往往临床表现不理想，存活率先不高。
? 充分透析时的每周KT/V，可能不是一个固定值，它取决于患者的蛋白摄入和蛋白质分解代谢率。目前我国国情下，腹透患者蛋白的摄入在0.8-1.0g/kg/日比较合理，在这种前提下，我国腹膜透析患者每天透析剂量为6-8/L即可达到充分透析。
四、腹膜透析充分性与水平衡紊乱：
? 水平衡紊乱可能是影响腹膜透析成功与否的关键。
? 高转运患者，虽然对溶质清除率高，但临床愈后差。低转运患者，虽然对溶质清除率低，但临床愈后好，关键在于对水的清除有差别。腹膜透析患者腹膜通透性增高，可产生血容量增多，血压增高表现，提示愈后差，也是与水平衡紊乱有关。
腹透患者水平衡紊乱的原因：
? 1、过分强调患者相对自由饮水，甚至有学者建议腹透患者保持一种体液轻度超负荷状态。
? 2、腹透年限的延长；残肾功能下降(多数三年左右丧失殆尽)。
? 3、腹透年限的延长：腹膜功能下降，通透性增加，致使超滤下降，腹腔液体重吸收增加，进一步导致腹腔内水、毒素清除率能力下降。
? 4、患者的水、盐摄入不减少，必然造成体内血容量随残余肾功能的下降而逐渐增加。
? 患者残肾功能下降，血肌酐升高，但往往长期存活，说明了患者可以耐受一定高浓度代谢产物(高浓度水平下的稳态)如血肌酐达到1.700umol/L以下均能很好生活。对慢性水负荷过多机体会产生一定代偿，但持续水负荷过多最终导致机体各种重要器官的改变，如心脏肥大、心衰、脑血管意外。
水平衡
有效的体液容量控制是ESRD病人治疗的第一要素
? 死亡率超过心血管疾病
? 体液超负荷以及高血压是常见症状
? 体液超负荷可导致：高血压、左室肥大、心衰、缺血性心脏病、MIA综合症
? 血透病人出现血液动力学不稳定
改善腹透病人体液平衡的12条策略
? 尽早开始腹透
? 保护RRF
? 使用高剂量袢利尿剂维持尿量
? 教育病人控制水盐摄入,及时发现水肿, 体重增加等症状
? 适当使用高渗透析液
? 定期检测PET
? 对于H和HA转运功能的病人,建议使用APD治疗
? 如果夜间有负超现象, 建议使用夜间交换机器,增加夜间交换次数
? APD加白天短程留腹
? Icodextrin长程留腹
? 定期评估病人的目标体重
? 当液体清除无法达到降压作用时，考虑使用降压药物
? 尽管腹透患者的血流动力学较血透患者稳定，但多数腹透患者血容量高于血透患者，目前长期腹透患者的心血管发病率先、死亡率仍与血透相似。
五、透析充分性与哪些因素有关？
? 1、体表面积：体表面积越小(矮而瘦)愈易达到，体表面积大于2M2者，常规透析难以达到充分。
? 2、腹膜转运特性：高转运者容易达到充分透析，低转运者应延长交换时间或增加透析剂量。
? 3、残存肾功能：残存肾功能者(即尿量较多者)易达到充分透析，完全无尿者，难以达到充分透析。
? 4、透析方式：标准量的CAPD(6-8升/24小时)适用于大多数患者。小剂量CAPD(<6升/24小时)适用于残余肾功能好者，大剂量CAPD(>8升/24小时)适用于低转运及低于平均转运者。只在白天或夜间透析的方式适用于腹膜功能高转运特性的患者。
六、透析不充分时有哪些表现？
? 1、自己感觉不舒服：厌食、味觉异常、失眠和疲劳，? 2、实验室检查：红细胞压积下降，血清肌酐水平升高，? 3、增加透析液量可以改变上述症状与体征。
七、怎样做到充分透析？
? 1、根据腹膜平衡试验(PET)决定透析方案
? 开始腹膜透析后，医生即为您测定腹膜功能，根据所属类型制定合适的透析处方。
? 高转运型：适合短时透析(NIPD或DAPD)
? 高平均转运型：CAPD
? 低平均转运型：CAPD
? 低转运型：大剂量CAPD
? 2、根据残存肾功能变化调整透析方案：
? 3、定期监测PET、KT/V、Ccr、ALB等各项指标，如不充分应及时调整治疗方案。避免超滤过度，减慢残存肾功能下降速度。遵守操作规范，减少腹膜炎发生，避免腹膜硬化。
八、腹膜透析时腹膜功能下降的原因：
? 1、腹膜炎：可使纤维化蛋白沉积致腹膜粘连，? 2、高糖透析液：可使腹膜间皮细胞丧失、腹膜纤维化、硬化。
? 3、非生理性透析液的应用：如PH太低，腹膜间皮细胞损伤，? 4、导管刺激、药物刺激：腹膜间皮细胞损伤，? 5、长期高血糖，可造成腹膜功能性、器质性改变。
九、如何维护腹膜功能：
? 1、如属Ⅰ型，可暂停腹透，让腹膜"休息"数日或数周后，可减少其通透性。
? 2、减少透析时间：可缩短每次停留时间，增加透析次数，夜间空腹或夜间透析，白天空腹。
? 3、尽量用低糖浓度的腹透液，保护腹膜。
? 4、积极防治MIA。
? 5、使用醋酸透析液者可改用乳酸盐透析液。
? 6、充分控制血糖，可预防高血糖对腹膜不良影响。
? 7、可用钙离子拮抗剂，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。
? 8、可在透析中加入磷脂酰胆碱。
? 9、川芎嗪和应用，具有保护腹膜间皮细胞，抗炎、抗凝、抗纤维化作用可增加超滤，提高腹膜效能。
改善腹透患者MIA的腹透液
减少钙负荷
? 生理性低钙
纠正容量过多并可避免肥胖
? 使用Icodextrin 以加强超滤
预防和治疗营养不良
? 氨基酸以纠正营养不良
生物相容性腹透液
? 低糖, 低 GDP, 低乳酸盐, 等渗的
? 生理性pH值
谢 谢......（后略) ......
腹膜透析充分性的指标探讨及腹膜功能的维护
辽宁省人民医院肾内科杨广珍
一、透析充分性的概念：
? 理想化概念：透析充分意味着该患者的生活质量和预期寿命能够恢复到未患肾脏病的水平。这在实践中很难达到。
? 一般认为：一定透析量和方法使患者达到一种稳态，在这种稳态下患者可以长期存活，并维持生活质量。
腹透中透析充分性的认识过程 (1)
? 1980s-2000s，KT/V是评价腹透充分性的主要指标
- 1980s，由于"KT/V 低"，腹透被认为是不及血透的二流治疗方式
- 1990s，致力于提高KT/V，达到透析充分性
? 导致一些营养状况良好的(大V)腹透病人"由于无法达到目标"被认为治疗不合格
? 同时发现，2年生存率腹透比血透高
? 2000s
- KT / V 不再是唯一的评价腹透充分性的指标
- 其他评价指标
? 液体清除(>1500ml 每天)
? 营养评估
腹透中透析充分性的认识过程 (2)
透析充分性的新定义：
需要综合考虑下列因素
? 溶质清除(中小分子的清除)
? 减少心血管并发症风险
? 合并症控制
? 体液容量控制
? 炎症和营养(MIA)
? 贫血的治疗
? 血管钙化和钙磷控制
已发表的有关PD透析充分性的、随访>2年的三个最大的前瞻性研究
* CANUSA 1996:680 pts
* ADEMEX 2002: 965 pts
* HK study 2003:320 pts
CANUSA研究的主要结论
* 较高的生存率与：
- 总的溶质清除率(kt/Vurea或CrCl)较
高有关，事实上是由于RRF较高而不是
腹膜清除率
- 较好的营养状态(Alb,SGA)有关
* 较差的生存率与
- 高腹膜转运有关
ADEMEX 研究的主要结论
* 增加溶质的清除率 (CrCl)并未证明能改善：
- 患者生存率
- 技术存活率
- 住院
- 生活质量
HK 研究的主要结论
* 在患者短期生存率上总 Kt/V 1.7或以上无明显差别
* Kt/V 1.7-2.0与 >2.0在长期结果上无显著差异
* Kt/V <1.7临床问题多，贫血更多,结果和>1.7有明显差异
三大研究的结论
* CANUSA研究提供的信息是：RRF在预示生存率上最重要
* ADEMEX及HK研究未能证明-增加溶质清除率会导致生存率的改善
* HK研究提示Kt/V<1.7已有证据透析是不充分的，这个水平在大多数ADEMEX患者已达到
腹透充分性: 对患者生存有多重要?
? 这曾经是主要的担忧，直到
? ADEMEX 研究以及来自亚洲的研究显示高的小分子溶质清除率并不象以前认为的那样重要
? 相反的, 已发现其他因素如液体平衡是影响患者生存的关键
透析充分性包括以下含义：
? 1、透析剂量足够或透析效果满意。
? 2、一定透析量对患者的病死率不会升高，如低于此透析量则死亡率增高。
? 3、透析后身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失、尿毒症毒素清除充分。
? 目前透析不充分正成为腹膜透析患者退出治疗的一个主要原因。特别是两到三年后患者的残余肾功能丧失殆尽时。
二、腹膜透析充分性评估的传统临床指标：
? (一)、临床症状和体征：
? 1、自我感觉良好，食欲增加，? 2、血压和体重控制良好，无明显水肿，? 3、无尿毒症临床症状(失眠、恶心、呕吐、无力、厌食等)，? 4、营养好或只有轻、中度营养不良。
透析充分的指标
自我感觉良好，无恶心、呕吐、 失眠、不安腿等症状
无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱
血压正常
容量控制和液体平衡
营养状况良好
钙磷平衡
溶质清除率(Kt/V，Ccr)
(二)、实验室检查：
? 1、红细胞压积(HCT)>0.25(未用EPO时)，? 2、神经传导速度正常 ，? 3、血电解质正常：血清白蛋白>30g/L，? 4、血肌酐：高大肥胖者<1.700umol/L,?一般体格者<1.300umol/L,? 5、KT/V(周)>1.7,? 6、Ccr>50L/周期1.73M2。
三、溶质清除率：
? 1990年Keshaviah等提出KT/V判断腹膜透析效能，由于Ccr计算过程与尿素KT/V类似，故近年来许多文献将尿素KT/V和Ccr作为判断透析充分性的指标，两者均能客观地评价透析充分性。
1997年NKF-DOQI推荐的
腹透溶质清除靶目标
修改后的2000年NKF-K/DOQI
推荐的腹透溶质清除靶目标
NKF-K/DOQI腹膜透析充分性的剂量
* 指南15：CAPD的每周剂量
总Kt/Vurea ?2.0
总Ccr ? 60L/W/1.73m2 (H,HA)
Ccr ? 50L/W/1.73m2(L,LA)(evidence)
* 指南16：NIPD总Kt/Vurea ?2.2，总Ccr ? 66L/W/1.73m2(opinion)
- CCPD患者总Kt/Vurea ?2.1
- 每周的总Ccr ? 63L/W/1.73m2
1、尿素清除指数(KT/V)
? K：溶质清除率(尿液和腹透液中尿素清除量)
? T：治疗时间(每周透析天数)
? V：溶质分布容积(尿素分布容积)
? 计算方法：每周KT/V=7*(KrT/V urea+KPT/V urea)
? KrT/V urea：为残肾尿素清除指数
? KPT/V urea:为腹膜尿素清除指数
? V urea:为尿素的分布容积(男=kg*0.6，女=kg*0.55)
2、肌酐清除率(Ccr)
? 计算：每周Ccr=每周总肌酐清除率*1.73/实际体表面积
? 透析充分时KT/V和Ccr的临床标准：
?充分临界 不充分
? 尿素KT/V(周)>2.0 1.7-2.0 <1.7
? CCR(L/周期1。73M2)>60(高转运者)
? >50(低转运者)50-60<50
?腹透充分性不能单纯由KT/V和Ccr来评估，因腹腔清除和肾脏清除并不是等同的：低转运，低平均转运患者大部分丧失了残余肾功能时，Ccr达不到60，但有较高存活率先。高转运，高平均转运，即使丧失了残余肾功能，Ccr也能大于60，但往往临床表现不理想，存活率先不高。
? 充分透析时的每周KT/V，可能不是一个固定值，它取决于患者的蛋白摄入和蛋白质分解代谢率。目前我国国情下，腹透患者蛋白的摄入在0.8-1.0g/kg/日比较合理，在这种前提下，我国腹膜透析患者每天透析剂量为6-8/L即可达到充分透析。
四、腹膜透析充分性与水平衡紊乱：
? 水平衡紊乱可能是影响腹膜透析成功与否的关键。
? 高转运患者，虽然对溶质清除率高，但临床愈后差。低转运患者，虽然对溶质清除率低，但临床愈后好，关键在于对水的清除有差别。腹膜透析患者腹膜通透性增高，可产生血容量增多，血压增高表现，提示愈后差，也是与水平衡紊乱有关。
腹透患者水平衡紊乱的原因：
? 1、过分强调患者相对自由饮水，甚至有学者建议腹透患者保持一种体液轻度超负荷状态。
? 2、腹透年限的延长；残肾功能下降(多数三年左右丧失殆尽)。
? 3、腹透年限的延长：腹膜功能下降，通透性增加，致使超滤下降，腹腔液体重吸收增加，进一步导致腹腔内水、毒素清除率能力下降。
? 4、患者的水、盐摄入不减少，必然造成体内血容量随残余肾功能的下降而逐渐增加。
? 患者残肾功能下降，血肌酐升高，但往往长期存活，说明了患者可以耐受一定高浓度代谢产物(高浓度水平下的稳态)如血肌酐达到1.700umol/L以下均能很好生活。对慢性水负荷过多机体会产生一定代偿，但持续水负荷过多最终导致机体各种重要器官的改变，如心脏肥大、心衰、脑血管意外。
水平衡
有效的体液容量控制是ESRD病人治疗的第一要素
? 死亡率超过心血管疾病
? 体液超负荷以及高血压是常见症状
? 体液超负荷可导致：高血压、左室肥大、心衰、缺血性心脏病、MIA综合症
? 血透病人出现血液动力学不稳定
改善腹透病人体液平衡的12条策略
? 尽早开始腹透
? 保护RRF
? 使用高剂量袢利尿剂维持尿量
? 教育病人控制水盐摄入,及时发现水肿, 体重增加等症状
? 适当使用高渗透析液
? 定期检测PET
? 对于H和HA转运功能的病人,建议使用APD治疗
? 如果夜间有负超现象, 建议使用夜间交换机器,增加夜间交换次数
? APD加白天短程留腹
? Icodextrin长程留腹
? 定期评估病人的目标体重
? 当液体清除无法达到降压作用时，考虑使用降压药物
? 尽管腹透患者的血流动力学较血透患者稳定，但多数腹透患者血容量高于血透患者，目前长期腹透患者的心血管发病率先、死亡率仍与血透相似。
五、透析充分性与哪些因素有关？
? 1、体表面积：体表面积越小(矮而瘦)愈易达到，体表面积大于2M2者，常规透析难以达到充分。
? 2、腹膜转运特性：高转运者容易达到充分透析，低转运者应延长交换时间或增加透析剂量。
? 3、残存肾功能：残存肾功能者(即尿量较多者)易达到充分透析，完全无尿者，难以达到充分透析。
? 4、透析方式：标准量的CAPD(6-8升/24小时)适用于大多数患者。小剂量CAPD(<6升/24小时)适用于残余肾功能好者，大剂量CAPD(>8升/24小时)适用于低转运及低于平均转运者。只在白天或夜间透析的方式适用于腹膜功能高转运特性的患者。
六、透析不充分时有哪些表现？
? 1、自己感觉不舒服：厌食、味觉异常、失眠和疲劳，? 2、实验室检查：红细胞压积下降，血清肌酐水平升高，? 3、增加透析液量可以改变上述症状与体征。
七、怎样做到充分透析？
? 1、根据腹膜平衡试验(PET)决定透析方案
? 开始腹膜透析后，医生即为您测定腹膜功能，根据所属类型制定合适的透析处方。
? 高转运型：适合短时透析(NIPD或DAPD)
? 高平均转运型：CAPD
? 低平均转运型：CAPD
? 低转运型：大剂量CAPD
? 2、根据残存肾功能变化调整透析方案：
? 3、定期监测PET、KT/V、Ccr、ALB等各项指标，如不充分应及时调整治疗方案。避免超滤过度，减慢残存肾功能下降速度。遵守操作规范，减少腹膜炎发生，避免腹膜硬化。
八、腹膜透析时腹膜功能下降的原因：
? 1、腹膜炎：可使纤维化蛋白沉积致腹膜粘连，? 2、高糖透析液：可使腹膜间皮细胞丧失、腹膜纤维化、硬化。
? 3、非生理性透析液的应用：如PH太低，腹膜间皮细胞损伤，? 4、导管刺激、药物刺激：腹膜间皮细胞损伤，? 5、长期高血糖，可造成腹膜功能性、器质性改变。
九、如何维护腹膜功能：
? 1、如属Ⅰ型，可暂停腹透，让腹膜"休息"数日或数周后，可减少其通透性。
? 2、减少透析时间：可缩短每次停留时间，增加透析次数，夜间空腹或夜间透析，白天空腹。
? 3、尽量用低糖浓度的腹透液，保护腹膜。
? 4、积极防治MIA。
? 5、使用醋酸透析液者可改用乳酸盐透析液。
? 6、充分控制血糖，可预防高血糖对腹膜不良影响。
? 7、可用钙离子拮抗剂，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。
? 8、可在透析中加入磷脂酰胆碱。
? 9、川芎嗪和应用，具有保护腹膜间皮细胞，抗炎、抗凝、抗纤维化作用可增加超滤，提高腹膜效能。
改善腹透患者MIA的腹透液
减少钙负荷
? 生理性低钙
纠正容量过多并可避免肥胖
? 使用Icodextrin 以加强超滤
预防和治疗营养不良
? 氨基酸以纠正营养不良
生物相容性腹透液
? 低糖, 低 GDP, 低乳酸盐, 等渗的
? 生理性pH值
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