肝硬化腹水的治疗指南.ppt
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肝硬化腹水的治疗指南
Guidelines on the management of ascites in cirrhosis
Gut 2006;55;1-12
* 1.简介
* 2.分类
* 3.形成机制
* 4.诊断
* 5.治疗
* 6.预后
* 7.自发性细菌性腹膜炎(SBP)
简介
* 腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年大约有50%的肝硬化患者发生腹水。腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦出现腹水，2年内的死亡率为50%，需要考虑肝移植。
* 75%腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤(10%)、心功能不全(3%)、结核(2%)、胰腺炎(1%)等。
分类
国际腹水协会(International ascites club)
* 无并发症的腹水(uncomplicated ascites)
* 难治性腹水(refractory ascites)
分类
* 无并发症的腹水
腹水没有感染，不伴肝肾综合征。
* 1级(轻度)。只在超声检查时发现腹水。
* 2级(中度)。腹水引起中度腹部对称性膨隆。
* 3级(重度)。腹水引起明显的腹部膨隆。
分类
* 难治性腹水
腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后容易复发，内科治疗不能满意控制。
* 利尿剂耐药型腹水：对饮食限钠和强化利尿治疗(饮食钠限制在90mmol/d(相当于5.2g盐)以下，安体舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周)无效。
* 利尿剂难治型腹水：由于利尿剂导致的并发症限制了利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制。
利尿剂导致的并发症
* 肝性脑病：排除其他诱发因素
* 肾功能损害：Scr上升大于1倍或Scr>2mg/dL
* 低钠血症：血钠下降>10mmol/L，至<125mmol/L
* 低钾或高钾血症：血钾<3mmol/L或>6mmol/L
形成机制
* 腹水形成的机制有两个关键因素
> 门脉高压
> 水钠潴留
白蛋白×
门脉高压
* 门脉高压对腹水的形成至关重要。
* 肝静脉压力梯度(HVPG)<12mmHg很少发生腹水，而门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水缓解。
水钠潴留的病理生理
白蛋白
* 窦内皮细胞形成多孔内皮，对几乎所有大分子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几乎是0。
* 内脏毛细血管孔是肝窦的1/50-1/100。微血管跨壁压为0.8-0.9(最大值的80-90%)。
* 胶体渗透压梯度的存在减弱了血浆蛋白含量对跨微血管液体交换的影响。
* 渗透压的降低引起腹水。×
* 血浆白蛋白浓度对腹水形成速率的影响不大。
诊断
初始的评估
诊断性腹腔穿刺和腹水检查
初始的评估
* 病史和体格检查
* 血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血功能。
* 腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结。
腹腔穿刺
* 穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处，避免损伤肿大的肝脏或脾脏。
* 并发症：主要是腹部血肿，发生率1%，但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见(<1/1000)。
* 凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小板减少。严重的血小板减少(<40000)可输单采血小板以减少出血风险。
腹穿步骤
* 腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠管阻塞。
* 通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏。
* 腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周围缝合(最好荷包缝线)。
腹水检查
* 中性粒细胞计数 SBP
* 培养
* 蛋白 SA-AG
* 淀粉酶
* 细胞学
腹水细胞计数
* 自发性细菌性腹膜炎(SBP)在住院肝硬化腹水中约占15%，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
* 腹水中性粒细胞计数>250/mm3(0.25×109/L)，排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。
* 肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2%的肝硬化腹水有血性腹水(>50,000/mm3)，其中30%患肝细胞癌，50%无明确病因。
腹水培养
* 革兰染色没有用处。
* 抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50%。
* 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为72-90%，而普通消毒容器培养阳性率仅为40%。
腹水蛋白
* 渗出液和漏出液 (>25g/l和<25g/l )
> 通常认为心衰引起的腹水是漏出液而事实上却很少是这样。
> 腹水蛋白>25g/l患者高达30%患肝硬化。
> 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
腹水渗出液和漏出液的鉴别
腹水蛋白
* 血浆腹水白蛋白梯度(SA-AG)分类准确性达97%。
SA-AG＝血浆白蛋白浓度-腹水白蛋白浓度
腹水淀粉酶
* 腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水。
* 怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶。
腹水细胞学检查
* 7%的腹水细胞学检查阳性。
* 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90%。
* 并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。
治疗
* 卧床休息
* 限钠
* 限水
* 利尿剂的使用
利尿治疗中低钠血症的处理
* 治疗性腹穿
* 经颈静脉肝内门体分流(TIPS)
卧床休息
* 在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。
* 但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。
* 通常并不推荐用于无并发症的腹水。
限钠
* 限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d(5.2g盐)。
* 一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的抗生素通常每克含2.1-3.6mmol钠，环丙沙星每200ml(400mg)含30mmol钠。
* 原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体 ......
肝硬化腹水的治疗指南
Guidelines on the management of ascites in cirrhosis
Gut 2006;55;1-12
* 1.简介
* 2.分类
* 3.形成机制
* 4.诊断
* 5.治疗
* 6.预后
* 7.自发性细菌性腹膜炎(SBP)
简介
* 腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年大约有50%的肝硬化患者发生腹水。腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦出现腹水，2年内的死亡率为50%，需要考虑肝移植。
* 75%腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤(10%)、心功能不全(3%)、结核(2%)、胰腺炎(1%)等。
分类
国际腹水协会(International ascites club)
* 无并发症的腹水(uncomplicated ascites)
* 难治性腹水(refractory ascites)
分类
* 无并发症的腹水
腹水没有感染，不伴肝肾综合征。
* 1级(轻度)。只在超声检查时发现腹水。
* 2级(中度)。腹水引起中度腹部对称性膨隆。
* 3级(重度)。腹水引起明显的腹部膨隆。
分类
* 难治性腹水
腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后容易复发，内科治疗不能满意控制。
* 利尿剂耐药型腹水：对饮食限钠和强化利尿治疗(饮食钠限制在90mmol/d(相当于5.2g盐)以下，安体舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周)无效。
* 利尿剂难治型腹水：由于利尿剂导致的并发症限制了利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制。
利尿剂导致的并发症
* 肝性脑病：排除其他诱发因素
* 肾功能损害：Scr上升大于1倍或Scr>2mg/dL
* 低钠血症：血钠下降>10mmol/L，至<125mmol/L
* 低钾或高钾血症：血钾<3mmol/L或>6mmol/L
形成机制
* 腹水形成的机制有两个关键因素
> 门脉高压
> 水钠潴留
白蛋白×
门脉高压
* 门脉高压对腹水的形成至关重要。
* 肝静脉压力梯度(HVPG)<12mmHg很少发生腹水，而门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水缓解。
水钠潴留的病理生理
白蛋白
* 窦内皮细胞形成多孔内皮，对几乎所有大分子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几乎是0。
* 内脏毛细血管孔是肝窦的1/50-1/100。微血管跨壁压为0.8-0.9(最大值的80-90%)。
* 胶体渗透压梯度的存在减弱了血浆蛋白含量对跨微血管液体交换的影响。
* 渗透压的降低引起腹水。×
* 血浆白蛋白浓度对腹水形成速率的影响不大。
诊断
初始的评估
诊断性腹腔穿刺和腹水检查
初始的评估
* 病史和体格检查
* 血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血功能。
* 腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结。
腹腔穿刺
* 穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处，避免损伤肿大的肝脏或脾脏。
* 并发症：主要是腹部血肿，发生率1%，但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见(<1/1000)。
* 凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小板减少。严重的血小板减少(<40000)可输单采血小板以减少出血风险。
腹穿步骤
* 腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠管阻塞。
* 通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏。
* 腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周围缝合(最好荷包缝线)。
腹水检查
* 中性粒细胞计数 SBP
* 培养
* 蛋白 SA-AG
* 淀粉酶
* 细胞学
腹水细胞计数
* 自发性细菌性腹膜炎(SBP)在住院肝硬化腹水中约占15%，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
* 腹水中性粒细胞计数>250/mm3(0.25×109/L)，排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。
* 肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2%的肝硬化腹水有血性腹水(>50,000/mm3)，其中30%患肝细胞癌，50%无明确病因。
腹水培养
* 革兰染色没有用处。
* 抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50%。
* 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为72-90%，而普通消毒容器培养阳性率仅为40%。
腹水蛋白
* 渗出液和漏出液 (>25g/l和<25g/l )
> 通常认为心衰引起的腹水是漏出液而事实上却很少是这样。
> 腹水蛋白>25g/l患者高达30%患肝硬化。
> 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
腹水渗出液和漏出液的鉴别
腹水蛋白
* 血浆腹水白蛋白梯度(SA-AG)分类准确性达97%。
SA-AG＝血浆白蛋白浓度-腹水白蛋白浓度
腹水淀粉酶
* 腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水。
* 怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶。
腹水细胞学检查
* 7%的腹水细胞学检查阳性。
* 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90%。
* 并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。
治疗
* 卧床休息
* 限钠
* 限水
* 利尿剂的使用
利尿治疗中低钠血症的处理
* 治疗性腹穿
* 经颈静脉肝内门体分流(TIPS)
卧床休息
* 在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。
* 但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。
* 通常并不推荐用于无并发症的腹水。
限钠
* 限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d(5.2g盐)。
* 一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的抗生素通常每克含2.1-3.6mmol钠，环丙沙星每200ml(400mg)含30mmol钠。
* 原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体 ......
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