创伤性颅脑损伤诊治.ppt
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参见附件(346kb)。
* 据统计，我国城市中伤死病例，60%为颅脑损伤。据创伤性昏迷资料库的研究表明，重型颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一种"加强处理方案"。院前"创伤性高级生命支持系统"，医院中的"重型颅脑损伤的处理指南"，以及"欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南"，都是创伤系统的典型代表。
* 近年来,由于多种先进监护仪的问世和监护技术的发展,在TBI病人的颅内压(ICP)和脑灌注压(CPP)、脑血流(CBF)、脑组织氧分压(PbtO2)和脑温(BT)、脑组织微透析技术(mcrodialysis)监测方面都有很大发展。而且,在TBF-ICU中应用血气电解质联机分析和床边支气管镜肺泡灌洗(BAL),以及术中的CT 、MR监测性扫描技术应用,对指导临床治疗提供了很多有益的帮助。
二、现代颅脑创伤特征:
(二)、死亡率、致残率高 Torner等报道，轻度脑外伤的死亡率约为1%，中度18%，重度48%。最新报道表明，重度颅脑外伤死亡率在19%-46%之间。在颅脑损伤致残中,相当一部分病人的生活自理能力差,需家人照顾。表现在以下方面： ①处在朋友和社会帮助明显减少的高危中； ② 缺乏建立新的社会接触和朋友的机会； ③交际活动能力下降； ④焦虑和抑郁。目前，脑外伤已成为世界公众性卫生问题。
* (三)、伤情复杂 低血压和低氧血症是颅脑损伤患者的主要危险； 重型颅脑损伤常兼有严重的胸、腹内脏伤,大的骨折者占10%- 20%,常并发低血压与休克,加重脑的损害。Chesnt等报道,严重TBI后出现低血压(收缩压﹤90mmHg ) 提示患者预后不佳。入院时患者没有低血压和低氧血症者死亡率为30%,有低血压者为60%,同时有低血压和低氧血症者死亡率为75%。为了降低患者的死亡率和发生率,围手术期进行积极有效地预防和治疗低血压,这也是新近的研究和其他众多指南中的共识。
(四)、耗资巨大：
有关创伤的治疗,美国每年所需总的费用在750-1000亿美元。我国连续三年每年车祸死亡人数10万以上,相当于一年消失一个小城镇;一月被吃掉一个近万人的军团;一年经济损失33亿多元,可养活100万个下岗职工,可使200万个贫困地区失学儿童重返校园。
* (五)、酒精和脑外伤；
* 在3/4的脑外伤病例中,醉酒是一个复合致病因素。至少有25%的病人在受伤同时有醉酒。据Rimel等研究,43%的轻度脑外伤病人﹙ GCS评分13-15分﹚血液中酒精测试阳性,其中35%血中酒精浓度在100mg%以上。中度脑外伤﹙ GCS评分9-12分﹚,73%血中酒精浓度达可测试水平,53%的病人血中酒精浓度100mg以上。36%的重度脑外伤病人血中酒精浓度100mg以上。
* 附：轻度颅脑损伤：
* 轻度颅脑损伤的数量远远多于中，重型。在到达医院的颅脑损伤患者中80%为轻度颅脑损伤，这并没有包括大量未到医院就医的轻微头颅外伤者。
* 1993年Stein和Ross首次提出，将轻度颅脑损伤进一步分为轻微型和轻型:(1)轻微型病人：没有意识丧失或健忘，GCS为15分，机敏反应和记忆力正常，没有局灶性神经系统功能障碍，且没有可触摸到的凹陷性骨折。 (2)轻型病人：具备下述一个以上特点：小于5分钟短暂意识丧失；对出事情况有健忘；GCS为14分；机敏反应和记忆力受损；可触摸到的凹陷性骨折。
* 依据轻度颅脑损伤患者危险程度的不同制订下述方案：1.低危险程度组：轻微的原发症状如头痛，头晕或头皮裂伤不需要进行头颅X线检查。2.中危险程度组：原发症状为呕吐，酒精和药物中毒，伤后记忆丧失或颅底骨折，凹陷性开放性骨折，需要严密的观察，头颅拍片及CT扫描，必要时组织会诊讨论病情。3.高危险程度组：最严重的症状表现为开放性颅脑损伤，意识障碍加重，局灶性神经症状体征，穿透伤，需要神经外科及时诊断和/或急诊CT扫描。
* 特别要提出的是：住院时GCS在13分的病人,都应按中型颅脑损伤处理收住院,因为这些病人中,有40﹪CT扫描可见颅内异常;约10﹪需外科手术。FDA的研究显示,7035例患者中大约有75﹪的归低危险程度组,23﹪归为中危险程度组,2﹪归为高危险程度组。
* 颅骨骨折的发生率：急诊就诊﹙没有入院治疗﹚的轻型颅脑损伤颅骨骨折的发生率为3﹪,而重型颅脑损伤为65﹪。颅盖骨折是颅底骨折的3倍。
四、颅脑损伤患者CT评价
* 1、轻型颅脑损伤患者CT评价： Hayde等对轻型颅脑损伤患者进行了研究,制定了轻型颅脑损伤患者CT扫描的临床标准: (1)短期记忆丧失; (2)药物及乙醇中毒; (3)锁骨以上有明显受伤体征; (4)年龄﹤60岁; (5)抽搐发作; (6)头痛; (7)呕吐。
2、重型颅脑损伤的CT评价：
* 对于急性者必须早诊断、早治疗，对GCS评分低，颅内压持续升高，CT提示有较大颅内血肿，中线移位明显，脑室压闭，环池封闭者，须紧急行开颅手术清除血肿，充分减压。术后加强神经外科重症监护和综合治疗，结合动态CT扫描，严密观察病情演变，防止并发症出现，一旦CT复查提示颅内病情恶化，应立即再次行手术治疗。
* 3、颅内血肿的CT评价：CT形态学从两个方面显示病变：(1)根据血肿密度的直接征象；(2)根据脑室、脑池、脑沟受压变形的间接征象。血肿密度按其含血量的不同可表现为高密度、低密度、等密度和混杂密度。对于脑内血肿，急性期90%以上均可在CT平扫时显示为高密度团块影，周围可伴有低密度的水肿带，但2~4周时血肿为等密度改变，容易漏诊，4周以上时又变为低密度影像，因而及时复查CT显得尤为重要。
* 部分脑干损伤患者CT不能准确显示,因为: (1)脑干位于岩骨、后床突、斜坡等骨性结构附近,一些局部假象或伪影容易引起误诊,有时斜坡后出现的低密度影和岩骨边缘的高密度影经常被误诊为梗塞或出血。
* (2)由于呼吸障碍以及头部活动影响了扫描的清晰度。
* (3)尸体解剖和实验观察到,脑干损伤后的出血并非向脑干的侧方延伸,而是沿神经通路延伸。CT扫描平面必需与脑干轴向垂直才能发现病变。
4、脑室，脑池出血的CT评价：
* 对于外伤性脑室内出血(TIVH)而言，CT扫描可见脑室内有高密度影，出血多的可形成脑室铸型，3~4天后密度减低，2周左右可完全消失，一般在CT片上可看到原发出血灶。颅脑损伤患者CT扫描脑干形态及其周围池的变化特别是中脑周围池的变化直接反映了颅脑损伤情况的轻重。由于这是形态变化与物质代谢改变的有机结合，因而在病情判断 、治疗决策和预后评估中具有特殊而重要的价值。
* 5、迟发性外伤性颅内血肿CT评价：现认为,伤后72小时是DTICH形成的高峰﹙72.4﹪-93.1﹪﹚,复查CT或动态CT的指征是: (1)意识障碍无明显好转甚至逐渐加重; (2)血肿清除术后一度好转后又逐渐加重;(3)颅内压监护提示颅内压持续增高者；(4)神经系统出现新的阳性体征特别是一侧瞳孔散大时 ......
* 据统计，我国城市中伤死病例，60%为颅脑损伤。据创伤性昏迷资料库的研究表明，重型颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一种"加强处理方案"。院前"创伤性高级生命支持系统"，医院中的"重型颅脑损伤的处理指南"，以及"欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南"，都是创伤系统的典型代表。
* 近年来,由于多种先进监护仪的问世和监护技术的发展,在TBI病人的颅内压(ICP)和脑灌注压(CPP)、脑血流(CBF)、脑组织氧分压(PbtO2)和脑温(BT)、脑组织微透析技术(mcrodialysis)监测方面都有很大发展。而且,在TBF-ICU中应用血气电解质联机分析和床边支气管镜肺泡灌洗(BAL),以及术中的CT 、MR监测性扫描技术应用,对指导临床治疗提供了很多有益的帮助。
二、现代颅脑创伤特征:
(二)、死亡率、致残率高 Torner等报道，轻度脑外伤的死亡率约为1%，中度18%，重度48%。最新报道表明，重度颅脑外伤死亡率在19%-46%之间。在颅脑损伤致残中,相当一部分病人的生活自理能力差,需家人照顾。表现在以下方面： ①处在朋友和社会帮助明显减少的高危中； ② 缺乏建立新的社会接触和朋友的机会； ③交际活动能力下降； ④焦虑和抑郁。目前，脑外伤已成为世界公众性卫生问题。
* (三)、伤情复杂 低血压和低氧血症是颅脑损伤患者的主要危险； 重型颅脑损伤常兼有严重的胸、腹内脏伤,大的骨折者占10%- 20%,常并发低血压与休克,加重脑的损害。Chesnt等报道,严重TBI后出现低血压(收缩压﹤90mmHg ) 提示患者预后不佳。入院时患者没有低血压和低氧血症者死亡率为30%,有低血压者为60%,同时有低血压和低氧血症者死亡率为75%。为了降低患者的死亡率和发生率,围手术期进行积极有效地预防和治疗低血压,这也是新近的研究和其他众多指南中的共识。
(四)、耗资巨大：
有关创伤的治疗,美国每年所需总的费用在750-1000亿美元。我国连续三年每年车祸死亡人数10万以上,相当于一年消失一个小城镇;一月被吃掉一个近万人的军团;一年经济损失33亿多元,可养活100万个下岗职工,可使200万个贫困地区失学儿童重返校园。
* (五)、酒精和脑外伤；
* 在3/4的脑外伤病例中,醉酒是一个复合致病因素。至少有25%的病人在受伤同时有醉酒。据Rimel等研究,43%的轻度脑外伤病人﹙ GCS评分13-15分﹚血液中酒精测试阳性,其中35%血中酒精浓度在100mg%以上。中度脑外伤﹙ GCS评分9-12分﹚,73%血中酒精浓度达可测试水平,53%的病人血中酒精浓度100mg以上。36%的重度脑外伤病人血中酒精浓度100mg以上。
* 附：轻度颅脑损伤：
* 轻度颅脑损伤的数量远远多于中，重型。在到达医院的颅脑损伤患者中80%为轻度颅脑损伤，这并没有包括大量未到医院就医的轻微头颅外伤者。
* 1993年Stein和Ross首次提出，将轻度颅脑损伤进一步分为轻微型和轻型:(1)轻微型病人：没有意识丧失或健忘，GCS为15分，机敏反应和记忆力正常，没有局灶性神经系统功能障碍，且没有可触摸到的凹陷性骨折。 (2)轻型病人：具备下述一个以上特点：小于5分钟短暂意识丧失；对出事情况有健忘；GCS为14分；机敏反应和记忆力受损；可触摸到的凹陷性骨折。
* 依据轻度颅脑损伤患者危险程度的不同制订下述方案：1.低危险程度组：轻微的原发症状如头痛，头晕或头皮裂伤不需要进行头颅X线检查。2.中危险程度组：原发症状为呕吐，酒精和药物中毒，伤后记忆丧失或颅底骨折，凹陷性开放性骨折，需要严密的观察，头颅拍片及CT扫描，必要时组织会诊讨论病情。3.高危险程度组：最严重的症状表现为开放性颅脑损伤，意识障碍加重，局灶性神经症状体征，穿透伤，需要神经外科及时诊断和/或急诊CT扫描。
* 特别要提出的是：住院时GCS在13分的病人,都应按中型颅脑损伤处理收住院,因为这些病人中,有40﹪CT扫描可见颅内异常;约10﹪需外科手术。FDA的研究显示,7035例患者中大约有75﹪的归低危险程度组,23﹪归为中危险程度组,2﹪归为高危险程度组。
* 颅骨骨折的发生率：急诊就诊﹙没有入院治疗﹚的轻型颅脑损伤颅骨骨折的发生率为3﹪,而重型颅脑损伤为65﹪。颅盖骨折是颅底骨折的3倍。
四、颅脑损伤患者CT评价
* 1、轻型颅脑损伤患者CT评价： Hayde等对轻型颅脑损伤患者进行了研究,制定了轻型颅脑损伤患者CT扫描的临床标准: (1)短期记忆丧失; (2)药物及乙醇中毒; (3)锁骨以上有明显受伤体征; (4)年龄﹤60岁; (5)抽搐发作; (6)头痛; (7)呕吐。
2、重型颅脑损伤的CT评价：
* 对于急性者必须早诊断、早治疗，对GCS评分低，颅内压持续升高，CT提示有较大颅内血肿，中线移位明显，脑室压闭，环池封闭者，须紧急行开颅手术清除血肿，充分减压。术后加强神经外科重症监护和综合治疗，结合动态CT扫描，严密观察病情演变，防止并发症出现，一旦CT复查提示颅内病情恶化，应立即再次行手术治疗。
* 3、颅内血肿的CT评价：CT形态学从两个方面显示病变：(1)根据血肿密度的直接征象；(2)根据脑室、脑池、脑沟受压变形的间接征象。血肿密度按其含血量的不同可表现为高密度、低密度、等密度和混杂密度。对于脑内血肿，急性期90%以上均可在CT平扫时显示为高密度团块影，周围可伴有低密度的水肿带，但2~4周时血肿为等密度改变，容易漏诊，4周以上时又变为低密度影像，因而及时复查CT显得尤为重要。
* 部分脑干损伤患者CT不能准确显示,因为: (1)脑干位于岩骨、后床突、斜坡等骨性结构附近,一些局部假象或伪影容易引起误诊,有时斜坡后出现的低密度影和岩骨边缘的高密度影经常被误诊为梗塞或出血。
* (2)由于呼吸障碍以及头部活动影响了扫描的清晰度。
* (3)尸体解剖和实验观察到,脑干损伤后的出血并非向脑干的侧方延伸,而是沿神经通路延伸。CT扫描平面必需与脑干轴向垂直才能发现病变。
4、脑室，脑池出血的CT评价：
* 对于外伤性脑室内出血(TIVH)而言，CT扫描可见脑室内有高密度影，出血多的可形成脑室铸型，3~4天后密度减低，2周左右可完全消失，一般在CT片上可看到原发出血灶。颅脑损伤患者CT扫描脑干形态及其周围池的变化特别是中脑周围池的变化直接反映了颅脑损伤情况的轻重。由于这是形态变化与物质代谢改变的有机结合，因而在病情判断 、治疗决策和预后评估中具有特殊而重要的价值。
* 5、迟发性外伤性颅内血肿CT评价：现认为,伤后72小时是DTICH形成的高峰﹙72.4﹪-93.1﹪﹚,复查CT或动态CT的指征是: (1)意识障碍无明显好转甚至逐渐加重; (2)血肿清除术后一度好转后又逐渐加重;(3)颅内压监护提示颅内压持续增高者；(4)神经系统出现新的阳性体征特别是一侧瞳孔散大时 ......
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