心律失常诊疗思维.ppt
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参见附件(137kb)。
心律失常诊疗思维
徐州医学院附院 陈清枝
一、床边诊断：
* 临床上只要充分利用与发挥听诊的作用，参照体检、ECG、，对绝大多数的心律失常能够作出初步诊断。
(一)整齐的心律：
* 心率正常者：绝大多数为窦性心律，少数为Ⅰ0AVB或房速伴2：1传导阻滞，房扑4：1传导，交界处心律
* 心率过速者：以窦速最常见，其次是异位性心动过速，最少见的是房扑2：1传导
* 心率过缓者：窦缓Ⅱ0AVB或Ⅲ0AVB；2：1窦房阻滞，连接处心律
(二)不整齐的心律：
* 心率正常者：主要是过早搏动，窦不齐，慢速型房颤，AVB文氏型
* 心率过速者：房颤多见，窦速伴早搏，房速、房扑有不规则传导
* 心率过缓者：窦缓并窦不齐Ⅱ0AVB不规则传导
二、心律失常监测的意义：
* 频率比=(迷走N/交感N)×S
60-10次/min
* 当心肌缺血时，使心肌静止电位下降，如果继续下降至-60mv时，所有快通道均关闭，当心率慢到一定程度回出现室性快速型心律失常
* 如果心率快时，会出现分层传导，易折返
* 颈交感N链占优势时易发生室性快速型心律失常 Ruken`s试验公式：应激→交感N↑ →内源性儿茶酚胺↑→CAMP/CGMP比值↑→慢性通道开放→折返
* 故心率应控制在60-100次/min为宜
* 心律性质：
* 危重病人不存在生理性早搏，但有良性和恶性早搏区分。是否有血流动力学障碍来判断
* SVI=SV/BSA 如果下降>30%为不良征象
* Han`s提出：易损指数：易室颤=前周期*QT/偶联间期
良性<1.1 恶性>1.1 1.2～1.4室颤易导 >1.4 室颤
* 室早分级：Lown`s>Ⅲ级
* R on T，r on p：快心率时R on T不易室颤、室速 如果慢心率时R on T易室、室颤
* 如果低K，Q-T延长QTc=QT/√R-R≥0.42 易室颤、室速
* 缓慢性心律失常：窦缓→窦房阻滞 45～60次/min为高频性窦缓
* <45次/min为低频性窦缓：经常合并窦房阻滞、窦缓→慢通道开放易诱发快速型心律失常，易折返，停搏3秒以上应安装起搏器
* 恒速型室速 120～160次/min 75%转为室颤，加速型室速 100%转为室颤
* 预激合并快速房颤
* Ⅱ0～Ⅲ0AVB电生理不稳定
* AMI 心肌层有碎裂电现象，局部呈室颤，而外膜仍为梗塞图形
* 病窦，三束支传导阻滞
* 预后指数：
PI=PWP×PEP/LVEF值越高预后越差。正常值≤3
三、心律失常诊断技术进展：
* 心电图应用技术：
( 时间容量扩大：存储式心电图电脑记录回放，Holter ECG可达72小时全信息记录
( 窨空间容量的扩大：体表电位图，心表电位图、心内膜电位图-用36～200个电极，心室晚电位图提示折返激动
( 精确度提高：希氏束电图、高频宽带心电图，正交心电图、遥测心电图
* 运动负荷心电图：运动后早搏增多，提示病理性冠心病易诱发复杂性心律失常
* 食道心电图：心房起搏，诱发和终止心动过速，观察房室关系
* 临床电生理检查：插入多极导管，频率其搏程序刺激，心内膜标测对复杂心律失常的定性、定位和治疗取得重大进展
四、病理性室性早搏的识别和治疗
* 病理性早搏是取决于基础心脏病的状况 ......
心律失常诊疗思维
徐州医学院附院 陈清枝
一、床边诊断：
* 临床上只要充分利用与发挥听诊的作用，参照体检、ECG、，对绝大多数的心律失常能够作出初步诊断。
(一)整齐的心律：
* 心率正常者：绝大多数为窦性心律，少数为Ⅰ0AVB或房速伴2：1传导阻滞，房扑4：1传导，交界处心律
* 心率过速者：以窦速最常见，其次是异位性心动过速，最少见的是房扑2：1传导
* 心率过缓者：窦缓Ⅱ0AVB或Ⅲ0AVB；2：1窦房阻滞，连接处心律
(二)不整齐的心律：
* 心率正常者：主要是过早搏动，窦不齐，慢速型房颤，AVB文氏型
* 心率过速者：房颤多见，窦速伴早搏，房速、房扑有不规则传导
* 心率过缓者：窦缓并窦不齐Ⅱ0AVB不规则传导
二、心律失常监测的意义：
* 频率比=(迷走N/交感N)×S
60-10次/min
* 当心肌缺血时，使心肌静止电位下降，如果继续下降至-60mv时，所有快通道均关闭，当心率慢到一定程度回出现室性快速型心律失常
* 如果心率快时，会出现分层传导，易折返
* 颈交感N链占优势时易发生室性快速型心律失常 Ruken`s试验公式：应激→交感N↑ →内源性儿茶酚胺↑→CAMP/CGMP比值↑→慢性通道开放→折返
* 故心率应控制在60-100次/min为宜
* 心律性质：
* 危重病人不存在生理性早搏，但有良性和恶性早搏区分。是否有血流动力学障碍来判断
* SVI=SV/BSA 如果下降>30%为不良征象
* Han`s提出：易损指数：易室颤=前周期*QT/偶联间期
良性<1.1 恶性>1.1 1.2～1.4室颤易导 >1.4 室颤
* 室早分级：Lown`s>Ⅲ级
* R on T，r on p：快心率时R on T不易室颤、室速 如果慢心率时R on T易室、室颤
* 如果低K，Q-T延长QTc=QT/√R-R≥0.42 易室颤、室速
* 缓慢性心律失常：窦缓→窦房阻滞 45～60次/min为高频性窦缓
* <45次/min为低频性窦缓：经常合并窦房阻滞、窦缓→慢通道开放易诱发快速型心律失常，易折返，停搏3秒以上应安装起搏器
* 恒速型室速 120～160次/min 75%转为室颤，加速型室速 100%转为室颤
* 预激合并快速房颤
* Ⅱ0～Ⅲ0AVB电生理不稳定
* AMI 心肌层有碎裂电现象，局部呈室颤，而外膜仍为梗塞图形
* 病窦，三束支传导阻滞
* 预后指数：
PI=PWP×PEP/LVEF值越高预后越差。正常值≤3
三、心律失常诊断技术进展：
* 心电图应用技术：
( 时间容量扩大：存储式心电图电脑记录回放，Holter ECG可达72小时全信息记录
( 窨空间容量的扩大：体表电位图，心表电位图、心内膜电位图-用36～200个电极，心室晚电位图提示折返激动
( 精确度提高：希氏束电图、高频宽带心电图，正交心电图、遥测心电图
* 运动负荷心电图：运动后早搏增多，提示病理性冠心病易诱发复杂性心律失常
* 食道心电图：心房起搏，诱发和终止心动过速，观察房室关系
* 临床电生理检查：插入多极导管，频率其搏程序刺激，心内膜标测对复杂心律失常的定性、定位和治疗取得重大进展
四、病理性室性早搏的识别和治疗
* 病理性早搏是取决于基础心脏病的状况 ......
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