眩晕诊治流程.ppt
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眩晕(vertigo)
一、眩晕的定义及解剖基础
1、眩晕的定义
* 眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误，病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。
*
* 头晕 常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。常见而重要的有：
* 1、眼性头晕， 2、深感觉性头晕，* 3、小脑性头晕， 4、耳石性头晕。
头昏 常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经症或慢性躯体性疾病等所致。
2、眩晕的解剖基础-平衡三联
* 维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称"平衡三联"：
1)视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。
2)深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。
3)前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。
* 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。
二、前庭性眩晕的分类
1、周围性眩晕：前庭感受器至前庭神经颅外段(未出内听道)病变引起。
2、中枢性眩晕：前庭神经颅内段(出内听道)、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起。
四、眩晕的病因诊断
1、脑血管性眩晕
1)椎基动脉供血不足(vertebrobasilar insufficiency)： 眩晕最常见的病因，这是因为椎动脉在解剖上有三个重要的特点：(1 )正常人大约2/3 两侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如。(2 )两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，50 岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲。(3 )椎动脉极易发生动脉硬化。临床特点为50 岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍，一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并颈椎病，TCD 可查见椎动脉痉挛。
2)延髓背外侧综合征(Wallenberg Syndrome)：病因多为椎动脉或小脑后下动脉血栓形成。临床主要表现为：(1)急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球震颤。(2)病变同侧Ⅸ、Ⅹ对颅神经损害：声音嘶哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射消失；病变侧Horner征。(3)交叉性感觉障碍，病变侧共济失调。
3)迷路卒中(labyrinthine apoplexy)：又称内听动脉血栓形成，也可由内听动脉痉孪、栓塞或出血所致。急性发作的眩晕，伴有剧烈的恶心、呕吐、面白，可伴有耳鸣及听力障碍。
4)颈性眩晕(cervical vertigo)：也称椎动脉压迫综合征。病因可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血，如颈椎病、颈部肿瘤及畸形等。真正颈性眩晕较少见。临床上以反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍；发作与头部突然转动有关，症状持续时间短暂。
2、内耳性眩晕
1)内耳眩晕病(Meniere病)：眩晕最常见的病因之一，原因未明。典型的症状是：(1)反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍。(2)听神经损害：耳鸣、耳聋，耳聋随发作次数增加而加重，至完全性耳聋发作停止 。
2)内耳眩晕综合征(Meniere's Syndrome)
(1)良性位置性眩晕：又称内耳耳石症，发病年龄30-60岁，以老年人最常见。内耳耳石由于头部改变重力作用而移位，刺激前庭神经末梢引起眩晕和眼震。当处于某种头位时，突然出现眩晕，历时短暂，数秒至数十秒。眼震呈旋转性或水平性，持续10-20秒，无听力障碍，重复变换头位可诱发。头位或体位试验阳性可能是唯一的体征。本病是一种自限性疾病，预后良好，大多数患者几天或数月后渐愈，一般6-8周缓解。诊断此病需慎重，注意与眩晕常见原因相鉴别。
(2)前庭神经元炎：病因尚不清楚，可能为病毒感染或自体免疫性疾病；病变部位在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经。本病多发生于30-50岁，病前有病毒感染史，突然眩晕，数小时到数天达高峰，多无耳鸣、耳聋，也有作者报告30%有耳蜗症状，严重者伴有恶心、呕吐。查体可见有明显的自发眼震，多为水平性或旋转性。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。病情数天到6周，逐渐恢复，少数病人可复发。
(3)内耳药物中毒：某些药物可引起第8对颅神经中毒性损害，多使耳蜗和前庭神经同时受累。这类药物有链霉素、苯妥英钠、水杨酸制剂、卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁等。药物中毒引起的眩晕多为渐进性和持续性，一般不剧烈，常伴有耳鸣和听力障碍。发生中毒的主要因素是个体的易感性，也与剂量及用药时间长短有关。急性中毒常在用药后数日或当日出现眩晕、恶心、呕吐和平衡障碍，停药后症状缓解。慢性中毒多在用药后2-4周出现眩晕，并在一段时间内逐渐加重。
(4)迷路炎：起病较急，多为急、慢性中耳炎的并发症，或由腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。表现为：A、发热、B、发作性眩晕、恶心、呕吐。C、进行性耳聋、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。其明显的感染症状可与内耳眩晕病(Meniere病)相鉴别。
3、后颅窝疾病：
* 后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之一，这些疾病包括桥脑小脑角综合征(肿瘤、蛛网膜炎)、小脑病变、脑干病变、Brun征。
4、其他少见原因：
* 偏头痛性眩晕、癫痫性眩晕。
5、功能性眩晕：
* 植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见，常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。临床主要表现感觉眩晕，可伴有恶心、呕吐。多呈发作性，可持续数小时到数天。常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无神经系统器质性体征。
五、门诊如何诊断眩晕患者
* 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏、头晕。
* 眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中枢性还是周围性。
* 若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因：血管性或后颅窝病变。
* 若周围性眩晕进一步确定周围性病因：内耳眩晕病或内耳眩晕征。
* 排除器质性原因，考虑功能性眩晕。
六、眩晕的治疗
(一)发作期的一般治疗
1.注意防止摔倒、跌伤；
2.安静休息，择最适体位，避声光刺激；
3.低盐低脂饮食；
4.可低流量吸氧；
5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿；
(二)发作期的对症治疗
1.抗眩晕：可选服西比灵5-10mg、1次/日，敏使朗 6mg、眩晕停25-50mg、3次/日，也可安定(10 mg)或非那根(25～50 mg)、鲁米那(0.1g)im。
2. 止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物1～2次，需要时可选用吗丁啉 10mg 3次/日、胃复安10mg肌注或口服。
3.其他：合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗； ......
眩晕(vertigo)
一、眩晕的定义及解剖基础
1、眩晕的定义
* 眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误，病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。
*
* 头晕 常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。常见而重要的有：
* 1、眼性头晕， 2、深感觉性头晕，* 3、小脑性头晕， 4、耳石性头晕。
头昏 常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经症或慢性躯体性疾病等所致。
2、眩晕的解剖基础-平衡三联
* 维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称"平衡三联"：
1)视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。
2)深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。
3)前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。
* 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。
二、前庭性眩晕的分类
1、周围性眩晕：前庭感受器至前庭神经颅外段(未出内听道)病变引起。
2、中枢性眩晕：前庭神经颅内段(出内听道)、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起。
四、眩晕的病因诊断
1、脑血管性眩晕
1)椎基动脉供血不足(vertebrobasilar insufficiency)： 眩晕最常见的病因，这是因为椎动脉在解剖上有三个重要的特点：(1 )正常人大约2/3 两侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如。(2 )两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，50 岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲。(3 )椎动脉极易发生动脉硬化。临床特点为50 岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍，一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并颈椎病，TCD 可查见椎动脉痉挛。
2)延髓背外侧综合征(Wallenberg Syndrome)：病因多为椎动脉或小脑后下动脉血栓形成。临床主要表现为：(1)急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球震颤。(2)病变同侧Ⅸ、Ⅹ对颅神经损害：声音嘶哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射消失；病变侧Horner征。(3)交叉性感觉障碍，病变侧共济失调。
3)迷路卒中(labyrinthine apoplexy)：又称内听动脉血栓形成，也可由内听动脉痉孪、栓塞或出血所致。急性发作的眩晕，伴有剧烈的恶心、呕吐、面白，可伴有耳鸣及听力障碍。
4)颈性眩晕(cervical vertigo)：也称椎动脉压迫综合征。病因可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血，如颈椎病、颈部肿瘤及畸形等。真正颈性眩晕较少见。临床上以反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍；发作与头部突然转动有关，症状持续时间短暂。
2、内耳性眩晕
1)内耳眩晕病(Meniere病)：眩晕最常见的病因之一，原因未明。典型的症状是：(1)反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍。(2)听神经损害：耳鸣、耳聋，耳聋随发作次数增加而加重，至完全性耳聋发作停止 。
2)内耳眩晕综合征(Meniere's Syndrome)
(1)良性位置性眩晕：又称内耳耳石症，发病年龄30-60岁，以老年人最常见。内耳耳石由于头部改变重力作用而移位，刺激前庭神经末梢引起眩晕和眼震。当处于某种头位时，突然出现眩晕，历时短暂，数秒至数十秒。眼震呈旋转性或水平性，持续10-20秒，无听力障碍，重复变换头位可诱发。头位或体位试验阳性可能是唯一的体征。本病是一种自限性疾病，预后良好，大多数患者几天或数月后渐愈，一般6-8周缓解。诊断此病需慎重，注意与眩晕常见原因相鉴别。
(2)前庭神经元炎：病因尚不清楚，可能为病毒感染或自体免疫性疾病；病变部位在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经。本病多发生于30-50岁，病前有病毒感染史，突然眩晕，数小时到数天达高峰，多无耳鸣、耳聋，也有作者报告30%有耳蜗症状，严重者伴有恶心、呕吐。查体可见有明显的自发眼震，多为水平性或旋转性。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。病情数天到6周，逐渐恢复，少数病人可复发。
(3)内耳药物中毒：某些药物可引起第8对颅神经中毒性损害，多使耳蜗和前庭神经同时受累。这类药物有链霉素、苯妥英钠、水杨酸制剂、卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁等。药物中毒引起的眩晕多为渐进性和持续性，一般不剧烈，常伴有耳鸣和听力障碍。发生中毒的主要因素是个体的易感性，也与剂量及用药时间长短有关。急性中毒常在用药后数日或当日出现眩晕、恶心、呕吐和平衡障碍，停药后症状缓解。慢性中毒多在用药后2-4周出现眩晕，并在一段时间内逐渐加重。
(4)迷路炎：起病较急，多为急、慢性中耳炎的并发症，或由腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。表现为：A、发热、B、发作性眩晕、恶心、呕吐。C、进行性耳聋、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。其明显的感染症状可与内耳眩晕病(Meniere病)相鉴别。
3、后颅窝疾病：
* 后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之一，这些疾病包括桥脑小脑角综合征(肿瘤、蛛网膜炎)、小脑病变、脑干病变、Brun征。
4、其他少见原因：
* 偏头痛性眩晕、癫痫性眩晕。
5、功能性眩晕：
* 植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见，常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。临床主要表现感觉眩晕，可伴有恶心、呕吐。多呈发作性，可持续数小时到数天。常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无神经系统器质性体征。
五、门诊如何诊断眩晕患者
* 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏、头晕。
* 眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中枢性还是周围性。
* 若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因：血管性或后颅窝病变。
* 若周围性眩晕进一步确定周围性病因：内耳眩晕病或内耳眩晕征。
* 排除器质性原因，考虑功能性眩晕。
六、眩晕的治疗
(一)发作期的一般治疗
1.注意防止摔倒、跌伤；
2.安静休息，择最适体位，避声光刺激；
3.低盐低脂饮食；
4.可低流量吸氧；
5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿；
(二)发作期的对症治疗
1.抗眩晕：可选服西比灵5-10mg、1次/日，敏使朗 6mg、眩晕停25-50mg、3次/日，也可安定(10 mg)或非那根(25～50 mg)、鲁米那(0.1g)im。
2. 止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物1～2次，需要时可选用吗丁啉 10mg 3次/日、胃复安10mg肌注或口服。
3.其他：合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗； ......
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