小儿液体疗法(1).ppt
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参见附件(1014kb)。
易 感 因 素
> 消化系统特点：①消化系统发育不良，胃酸和消化酶分泌较少，消化酶的活性较低，对食物的耐受力差，不能适应食物质和量的较大变化；②因生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担较重，经常处于紧张状态，因此易于发生消化功能紊乱
> 机体防御功能较差：①胃内酸度低(乳汁特别是牛乳可以中和胃酸)而且婴儿胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力减弱；②血液中免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；③正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染
易感因素
> 人工喂养
> 母乳中含有大量体液因子如SIgA、乳铁蛋白等、及巨噬细胞和粒细胞等，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有上述某些成份，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易污染，故人工喂养儿肠道感染的发生率明显高于母乳喂养儿
感染因素
感染因素
非感染因素：
> 饮食因素：喂养不当可引起腹泻，多为人工喂养儿，因小儿消化系统发育不良，消化酶活力较低，越年龄幼小者其胃蛋白酶活力尚可，而唾液淀粉酶、胰淀粉酶及胰脂肪酶的活力很低如喂养之食物成份不适宜(如过早喂养大量淀粉或脂肪类食物，突然改变食物品种或断奶)或由于喂养不定时、量过多或少均可引起腹泻。个别婴儿对牛奶或某些食物成份过敏或不耐受(如乳糖酶缺乏)，喂养后可发生腹泻。
> 气候因素：气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加，天气过热使消化液分泌减少，而由于口渴又吃奶过多，增加消化道负担，均易诱发腹泻。
腹泻的发病机制
> 近年来对小儿腹泻发病机理的研究，大致有以下几种方式：
> 一、感染性腹泻
> 1、病毒性肠炎的发生机理：已知轮状病毒能直接侵入小肠壁细胞，使肠壁细胞破坏，微绒毛肿胀缩短，肠壁吸收水和电解质的功能障碍；病毒抑制双糖酶的活力，食入的碳水化合物不能被分解吸收，在肠腔内形成高渗物质，反从肠壁吸出水分形成水稀便。因此，病毒性肠炎主要是吸收功能障碍。过去认为口服补液不能成功，近年来发现病毒性肠炎的病变呈斑点状，病灶之间仍有正常粘膜，肠粘膜吸收面积很大，实践证明口服补液仍然可以取得成功。
> 2、细菌性肠炎的发生机理
> (1)肠毒素性肠炎：各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，
> 如产毒型大肠杆菌及霍乱弧菌等，并不直接侵袭破坏肠粘膜，仅在肠腔内繁殖，但能分泌肠毒素，不耐热肠毒素(LT)与小肠细胞膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶使三磷酸腺苷(ATP)转变为环磷酸腺苷(CAMP)，CAMP增多后即抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NA+Cl-和水，并促进肠腺分泌Cl-，耐热肠毒素(ST)通过激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷(GTP)转变为环磷酸鸟苷(CGMP)。CGMP增多后，也与CAMP作用相同，二者均使小肠液增多，超过结肠的吸收限制而发生腹泻。肠毒素对肠壁吸收功能并不影响，因此口服液容易收效。
> (2)侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻，典型的侵袭性细菌有痢疾杆菌和侵袭性大肠杆菌。这类细菌直接侵袭小肠或/和结肠壁细菌，使肠粘膜发生充血，水肿，炎症渗出，甚至发生溃疡，临床上出现粘液脓血便。结肠由于炎症病变而不能充分吸收来自小肠的液体，某些致病菌还会产生 肠毒素，故也可发生水样腹泻。
腹泻的临床表现
> 轻型腹泻：多为饮食因素或肠道外感染所致，或由于肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起
> 重型腹泻：多由肠道内感染所致，急性起病，也可由轻型腹泻逐渐加重转变而来
轻型腹泻
> 主要是胃肠道病状、食欲不振、偶有溢乳或呕吐
> 大便次数增多、每日可达10余次、每次大便量不多，稀薄或带水呈黄色或黄绿色，有酸味、常见黄色或黄白色奶瓣和泡沫可混有少量粘液
> 大便镜检可见大量脂肪球
> 没有明显的全身症状，精神尚好，体温大多正常，偶有低热，无脱水症状，多恢复较快
重型腹泻
> 胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体。腹泻频繁，每日10至数十次，大便呈黄绿色，黄色或微黄色，每次量多，呈蛋花汤样或水样，可有少量粘液，大便镜检可见脂肪球及少量白细胞。
> 除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状，一般状态较差、烦燥不安、精神萎糜、意识朦胧、甚至昏迷
重型腹泻
> 脱水：由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量特别是细胞外液量减少，导致不同程度的脱水，另外由于腹泻时水和电解质两者丢失的比例不同从而引起体液渗透压的变化，从而造成等渗、低渗或高渗三种不同性质的脱水，它们分别呈现不同的临床表现，(在液体疗法章节中叙述)
> 代谢性酸中毒:
其一、由于腹泻丢失大量碱性物质，其二、由于进食少和肠吸收不良、摄入热量不足，体 内脂肪的氧化增加，酮体生成增多(酮血症)
其三、由于脱水时血容量减少、血液浓缩，血流速度缓慢，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积(乳酸血症)；
其四、由于脱水时肾血流量不足，肾功能减低(排酸，保钠功能低下)、尿量减少，酸性代谢产物潴留，绝大多数患儿都有不同程度的酸中毒。脱水越重，酸中毒也越严重
重型腹泻
> 低钾血症：①由于胃肠道分泌液中含钾较多，呕吐和腹泻可大量失钾；②进食少钾的入量不足；③肾脏保钾的功能比保钠差，在缺钾时仍有一定量的钾继续排出，腹泻患儿都有不同程度的缺钾，尤其是久泻和营养不良的患儿。但在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而使钾排出量减少等原因，钾总量虽然减少，但血钾多数正常。在治疗脱水时如输入不含钾的溶液时，随着脱水的纠正，血钾被稀释；酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原，使钾由细胞外向细胞内转移，利尿后钾排出增加以及从大便继续失钾等，血钾迅速降低，一般当血清钾低于3.5mmol/L时，即出现不同程度的缺钾症状
重型腹泻
> 低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便中丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少。这里特别提出要注意的是一些小婴儿，特别是有活动性佝偻病和营养不良患儿更见多。但在脱水和酸中毒时，由于血液浓缩，离子钙增多等原因，可不出现低钙的症状。但在脱水、酸中毒纠正后则出现低钙症状(手足抽搐和惊厥)故此时应注意钙剂的补充。如补钙后仍有抽搐或震颤症状，应考虑有低镁血症的可能。
轮状病毒肠炎的临床特点
> 发病季节，最多见于秋，冬季节发病，是此期婴幼儿腹泻的最常见病因
> 发病年龄：6-24个月的婴儿
> 潜 伏 期：1-3天，起病急，常伴发热及上呼吸道感染症状(如：咳嗽、流涕)
> 病初有呕吐，常先于腹泻，大便次数增多，每日10余次或达数十次
轮状病毒肠炎的临床特点
> 大便性质为黄色、淡黄色、水样或蛋花汤样，无腥臭味，大便镜检偶有少量白细胞 ......
易 感 因 素
> 消化系统特点：①消化系统发育不良，胃酸和消化酶分泌较少，消化酶的活性较低，对食物的耐受力差，不能适应食物质和量的较大变化；②因生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担较重，经常处于紧张状态，因此易于发生消化功能紊乱
> 机体防御功能较差：①胃内酸度低(乳汁特别是牛乳可以中和胃酸)而且婴儿胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力减弱；②血液中免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；③正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染
易感因素
> 人工喂养
> 母乳中含有大量体液因子如SIgA、乳铁蛋白等、及巨噬细胞和粒细胞等，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有上述某些成份，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易污染，故人工喂养儿肠道感染的发生率明显高于母乳喂养儿
感染因素
感染因素
非感染因素：
> 饮食因素：喂养不当可引起腹泻，多为人工喂养儿，因小儿消化系统发育不良，消化酶活力较低，越年龄幼小者其胃蛋白酶活力尚可，而唾液淀粉酶、胰淀粉酶及胰脂肪酶的活力很低如喂养之食物成份不适宜(如过早喂养大量淀粉或脂肪类食物，突然改变食物品种或断奶)或由于喂养不定时、量过多或少均可引起腹泻。个别婴儿对牛奶或某些食物成份过敏或不耐受(如乳糖酶缺乏)，喂养后可发生腹泻。
> 气候因素：气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加，天气过热使消化液分泌减少，而由于口渴又吃奶过多，增加消化道负担，均易诱发腹泻。
腹泻的发病机制
> 近年来对小儿腹泻发病机理的研究，大致有以下几种方式：
> 一、感染性腹泻
> 1、病毒性肠炎的发生机理：已知轮状病毒能直接侵入小肠壁细胞，使肠壁细胞破坏，微绒毛肿胀缩短，肠壁吸收水和电解质的功能障碍；病毒抑制双糖酶的活力，食入的碳水化合物不能被分解吸收，在肠腔内形成高渗物质，反从肠壁吸出水分形成水稀便。因此，病毒性肠炎主要是吸收功能障碍。过去认为口服补液不能成功，近年来发现病毒性肠炎的病变呈斑点状，病灶之间仍有正常粘膜，肠粘膜吸收面积很大，实践证明口服补液仍然可以取得成功。
> 2、细菌性肠炎的发生机理
> (1)肠毒素性肠炎：各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，
> 如产毒型大肠杆菌及霍乱弧菌等，并不直接侵袭破坏肠粘膜，仅在肠腔内繁殖，但能分泌肠毒素，不耐热肠毒素(LT)与小肠细胞膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶使三磷酸腺苷(ATP)转变为环磷酸腺苷(CAMP)，CAMP增多后即抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NA+Cl-和水，并促进肠腺分泌Cl-，耐热肠毒素(ST)通过激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷(GTP)转变为环磷酸鸟苷(CGMP)。CGMP增多后，也与CAMP作用相同，二者均使小肠液增多，超过结肠的吸收限制而发生腹泻。肠毒素对肠壁吸收功能并不影响，因此口服液容易收效。
> (2)侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻，典型的侵袭性细菌有痢疾杆菌和侵袭性大肠杆菌。这类细菌直接侵袭小肠或/和结肠壁细菌，使肠粘膜发生充血，水肿，炎症渗出，甚至发生溃疡，临床上出现粘液脓血便。结肠由于炎症病变而不能充分吸收来自小肠的液体，某些致病菌还会产生 肠毒素，故也可发生水样腹泻。
腹泻的临床表现
> 轻型腹泻：多为饮食因素或肠道外感染所致，或由于肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起
> 重型腹泻：多由肠道内感染所致，急性起病，也可由轻型腹泻逐渐加重转变而来
轻型腹泻
> 主要是胃肠道病状、食欲不振、偶有溢乳或呕吐
> 大便次数增多、每日可达10余次、每次大便量不多，稀薄或带水呈黄色或黄绿色，有酸味、常见黄色或黄白色奶瓣和泡沫可混有少量粘液
> 大便镜检可见大量脂肪球
> 没有明显的全身症状，精神尚好，体温大多正常，偶有低热，无脱水症状，多恢复较快
重型腹泻
> 胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体。腹泻频繁，每日10至数十次，大便呈黄绿色，黄色或微黄色，每次量多，呈蛋花汤样或水样，可有少量粘液，大便镜检可见脂肪球及少量白细胞。
> 除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状，一般状态较差、烦燥不安、精神萎糜、意识朦胧、甚至昏迷
重型腹泻
> 脱水：由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量特别是细胞外液量减少，导致不同程度的脱水，另外由于腹泻时水和电解质两者丢失的比例不同从而引起体液渗透压的变化，从而造成等渗、低渗或高渗三种不同性质的脱水，它们分别呈现不同的临床表现，(在液体疗法章节中叙述)
> 代谢性酸中毒:
其一、由于腹泻丢失大量碱性物质，其二、由于进食少和肠吸收不良、摄入热量不足，体 内脂肪的氧化增加，酮体生成增多(酮血症)
其三、由于脱水时血容量减少、血液浓缩，血流速度缓慢，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积(乳酸血症)；
其四、由于脱水时肾血流量不足，肾功能减低(排酸，保钠功能低下)、尿量减少，酸性代谢产物潴留，绝大多数患儿都有不同程度的酸中毒。脱水越重，酸中毒也越严重
重型腹泻
> 低钾血症：①由于胃肠道分泌液中含钾较多，呕吐和腹泻可大量失钾；②进食少钾的入量不足；③肾脏保钾的功能比保钠差，在缺钾时仍有一定量的钾继续排出，腹泻患儿都有不同程度的缺钾，尤其是久泻和营养不良的患儿。但在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而使钾排出量减少等原因，钾总量虽然减少，但血钾多数正常。在治疗脱水时如输入不含钾的溶液时，随着脱水的纠正，血钾被稀释；酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原，使钾由细胞外向细胞内转移，利尿后钾排出增加以及从大便继续失钾等，血钾迅速降低，一般当血清钾低于3.5mmol/L时，即出现不同程度的缺钾症状
重型腹泻
> 低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便中丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少。这里特别提出要注意的是一些小婴儿，特别是有活动性佝偻病和营养不良患儿更见多。但在脱水和酸中毒时，由于血液浓缩，离子钙增多等原因，可不出现低钙的症状。但在脱水、酸中毒纠正后则出现低钙症状(手足抽搐和惊厥)故此时应注意钙剂的补充。如补钙后仍有抽搐或震颤症状，应考虑有低镁血症的可能。
轮状病毒肠炎的临床特点
> 发病季节，最多见于秋，冬季节发病，是此期婴幼儿腹泻的最常见病因
> 发病年龄：6-24个月的婴儿
> 潜 伏 期：1-3天，起病急，常伴发热及上呼吸道感染症状(如：咳嗽、流涕)
> 病初有呕吐，常先于腹泻，大便次数增多，每日10余次或达数十次
轮状病毒肠炎的临床特点
> 大便性质为黄色、淡黄色、水样或蛋花汤样，无腥臭味，大便镜检偶有少量白细胞 ......
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