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编号:11614675
反复性流产诊疗进展.ppt
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    参见附件(158kb)。

    反复性流产诊疗进展

    张建平

    中山大学第二附属医院妇产科

    一、流行病学

    (一)概念

    自然流产

    习惯性流产

    反复性流产 RSA

    * 原发性RSA

    * 继发性RSA

    (二)发病率

    * 自然流产率 15%

    * 2次自然流产率 2.3%

    * 3次自然流产率 0.34%

    * 隐性流产:30-40%

    总的自然流产率为50-60%

    (三)复发率

    随着流产次数的增加而上升

    影响复发的因素:

    * 孕妇年龄>35岁

    * 流产的胚胎核型正常,无大体畸形的复发率较核型异常或有畸形者高。

    * 有活产史者,<30%

    * 流产发生晚

    * 月经稀发者

    * 紧张型夫妇

    (四)病因学

    1、解剖因素: 占12%-15%

    * 子宫畸形:纵隔子宫、单角子宫、鞍状子宫、双角子宫

    * 子宫动脉阻抗增高

    * 宫腔粘连

    * 子宫肌瘤、子宫腺肌病

    * 宫颈机能不全

    2、内分泌因素:占10%-20%

    * 黄体功能不全

    * 多囊卵巢综合征

    * 高泌乳素血症

    * 甲状腺疾病

    * 糖尿病

    3、遗传因素:占3%-8%

    * 夫妇染色体异常

    * 胚胎染色体畸变

    * 基因异常

    4、感染因素 :占50%。

    5、免疫因素:过去认为不明原因RSA者60%以上为免疫因素所致。

    (五)预后

    1、染色体异常者,目前尚无有效的治疗方法。孕早期绒毛或羊水染色体检查,进行选择性人工流产,故预后最差,再次妊娠成功率的概率为20%。

    2、内分泌因素异常者,能通过有效的治疗方法,成功妊娠的概率达90%以上,因而预后最佳。

    3、其他因素的RSA预后介于上两者之间

    二、正常妊娠母胎耐受机制

    按逻辑推论,母体的免疫系统应对胚胎排斥,但是普遍上并不发生这种现象,说明母体免疫系统对胚胎存在耐受的作用,1953年Billingham和Medawar提出了4种理论解释这种耐受作用,即:

    1、胚胎免疫原性的缺乏

    2、妊娠期免疫反应下降 已被否定

    3、子宫为免疫豁免部位

    4、胎盘的免疫屏障作用:现在认为胎盘的屏障作用是主动的 ,即胚胎半同种移植物对母体免疫系统的耐受是一种主动的机制 。

    下面的理论对这种现象进行部分的解释:

    学说:

    胚胎半同种移植物的一半基因来自父亲,胎儿合成的抗原被母体免疫系统当作外来的。但绝大多数胚胎仍可耐受,直至妊娠足月。

    考虑存在二方面的调节系统:

    第一,发生于整个母体免疫系统的变化。

    第二,发生于局部水平的变化(母体和胎儿细胞在胎盘部位直接接触的过程中所发生的变化 )。

    不同机制的协同作用 :

    (一)滋养细胞的独特MHC

    表达 I类MHC、 HLA-G

    胎盘合体细胞层 不表达 HLA-A、HLA-B

    弱表达 HLA-C

    最近发现HLA-G与KIR(杀伤细胞抑制受体)有关 ▼阻断了杀伤细胞的细胞毒性

    ▼降低NK细胞活性 发挥胚胎耐受作用

    (二)白血病抑制因子/白血病抑制因子受体(LIF/LIF-R)

    LIF(母体内膜)+ LIF-R(胚泡表面)

    有利于滋养细胞的生长和分化

    (与其他与母胎耐受有关的机制有密切联系,如TH-1/TH-2平衡,和黄体酮调节)

    (三)隐蔽滋养细胞抗原

    合体滋养细胞所表达的抗原经过伪装避免了母体免疫系统的攻击 。

    几种可能的伪装机制:

    胎儿抗原特异性封闭抗体

    胎儿抗原覆盖纤维物质或唾液粘蛋白

    (四)补体活性降低

    被识别 (+)

    合体细胞表面的父亲抗原 补体反应 滋养细胞

    死亡

    (-)

    衰变加速因子可提高补体破坏率 (-)

    膜补体蛋白可阻断补体与抗体的结合位点

    (五)吲哚胺2,3-脱氧化酶 IDO

    IDO是一种酶蛋白,分解色胺酸(TRP)在胎盘局部分解,减弱或抑制胎盘部位某些免疫反应。

    (六)TH-1/TH-2平衡

    IL-12、IFN-γ Th1(主要产生炎症反应

    Tho 与流产有关)

    IL-4 Th2 (主要产生非炎症反应

    与胚胎存活相一致)

    合体滋养细胞和细胞滋养细胞主要是通过作用于Th1/Th2的平衡,在妊娠过程中,着床部位周围的子宫内膜普遍倾向于Th2。

    (七)抑制性巨噬细胞

    "选择性"激活 抗炎症作用

    胎盘巨噬细胞

    非选择性激活 前炎症趋势

    (八)激素

    1、黄体酮

    ▼促进内膜产生LIF

    ▼促使Th1/Th2平衡倾向于Th2

    2、生长激素

    人体胎盘合成生长激素-胎盘生长激素(HPGH)在妊娠后半期母体血中HPGH替代垂体生长激素(HGH-N),促进母胎免疫耐受 。提示HGHN 和HPGH 对细胞因子的增殖和产生的作用相同 。

    (九)CD95/CD95-L

    表达 CD95-L的凋亡效应器细胞(滋养细胞)

    诱发凋亡

    表达CD95的凋亡靶细胞(T细胞)

    限制滋养细胞过度增殖

    ▓由一种膜性金属蛋白酶介导的细胞表面CD95-L的保护性溶解作用 ......

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